病例一: 女 不到七十歲,見涼就咳,腹脹,吃
理中丸后腹脹消失,咳依舊.去醫(yī)院打吊水馬上就不咳,見涼復(fù)犯,腰不痛.左肋痛,后背痛.
病例二:女:52歲,今年陰歷二月時(shí)家中翻蓋房子,可能是操勞左胳膊舉起困難.只能抬至胳膊肘的高度.再高就感覺筋痛.150左右,85斤.著涼生氣就腹脹.用按摩方法5分鐘左右舒肝,便感覺胳膊清爽一些,第二天早上起來依舊.按摩半個(gè)月左右未能產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性變化.
有咳喘的病根,只冬天時(shí)候嚴(yán)重幾天,過了冬天就會(huì)好.
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大青龍湯的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)
關(guān)鍵詞：
大青龍湯，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)
提要：結(jié)合驗(yàn)案以說明從體質(zhì)著眼，大青龍湯適用于形體壯實(shí)，肌肉堅(jiān)緊的重體力勞動(dòng)者，發(fā)病前有明確的受寒或觸濕病史，患者有汗出不暢的痛苦。服藥后以汗出通透為原則，不可太過或不及。本文還對
麻黃與
石膏配伍應(yīng)用的藥證進(jìn)行了發(fā)揮。
大青龍湯歷來被視為峻汗之劑，臨證時(shí)諸醫(yī)畏其有“大汗
亡陽”之弊而多有顧忌，致其騰龍作雨之能難有用武之地，筆者因其既可發(fā)越郁陽、散寒解表于外，又具發(fā)越水氣，因勢利導(dǎo)，逐水濕之邪于無形，故臨證喜用之，每有桴鼓之效。試將臨床用方的驗(yàn)案和經(jīng)驗(yàn)所得歸納如下，以就正以同道。
一、大青龍湯證驗(yàn)案一：
賴某，女，33歲。2004年5月21日就診。在上班時(shí)覺一陣發(fā)冷后始出現(xiàn)
頭痛，渾身不適，人覺欲寐，后伏在桌子上睡了一會(huì)兒，因覺冷而醒，隨即渾身酸痛，怕冷逐漸加重，到了當(dāng)日晚上惡寒明顯加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在電話中向筆者就診，電話中問知患者口不干不苦，咽部在吞咽時(shí)覺痛，大便正常，無
咳嗽無
發(fā)熱，當(dāng)時(shí)辨為太陽病
傷寒的
麻黃湯證，處方：
麻黃15克，
桂枝10克，
杏仁10克（杵)，
炙
甘草6克，二劑。
囑其每隔2至4小時(shí)熱服一次，如見有汗出或口干或咽痛，減少服藥次數(shù)或延長服藥間隔時(shí)間。
第二天電話得知患者昨天晚上5時(shí)、9時(shí)、11時(shí)和第二天早上8時(shí)分別各服了一次藥，末見明顯汗出，但渾身疼痛和惡寒已解，咽痛已除。面診時(shí)患者訴肩背部酸、重明顯，頭部時(shí)痛，人覺疲勞懶動(dòng)，自覺有口臭，大便正常，無明顯口干口苦，無心煩，夜寐可，小便不黃，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弱而沉。望診見患者精神尚可，兩目有神，肌肉結(jié)實(shí)。腹診：腹有力。投以大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，生石膏20克，生
姜三大片，
紅棗10克，一劑，患者當(dāng)日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天諸癥全解。又過了五天，患者訴前額部頭痛，尤以中午和天氣熱時(shí)頭痛更甚，呈抽痛，有時(shí)痛得難以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黃，納食可，夜寐可，舌質(zhì)較淡苔薄白，脈緩。筆者認(rèn)為是溢飲之病，仍投以上方，即大青龍湯一劑，服后患者訴前額和背部汗出較多，頭痛和背部的酸痛全部緩解，當(dāng)夜得以安眠，無
心悸、
失眠、煩燥等癥。
注：麻黃湯和大青龍湯是發(fā)汗峻劑，這一點(diǎn)勿庸置疑，但為什么該患者服用麻黃湯和大青龍湯后末見明顯汗出呢？事后筆者也是滿腹疑慮，于是就親自到藥房，發(fā)現(xiàn)如今的麻黃放置時(shí)間長且不說，且莖小根細(xì)，根根帶節(jié)，再檢索《傷寒論》中仲景所用之麻黃無不例外均注明要去節(jié)。去節(jié)不去節(jié)對發(fā)汗作用是有一定影響，這就提醒醫(yī)者對自已所用藥物要有個(gè)全面的了解。還有麻黃是否新鮮也是重要因素，此點(diǎn)在《百年中醫(yī)李翰卿》一書有專節(jié)論及。
二診時(shí)投以大青龍湯似乎有些費(fèi)解。在《傷寒論》中論及大青龍湯證的是38和39條兩條條文，這兩條條文闡述了兩種不同的病情。38條是說明在外有寒邪束表內(nèi)有郁熱情況下的大青龍湯證，其方證的著眼點(diǎn)在于“寒、痛、煩”。而對39條的理解，需結(jié)合《金匱要略》中治療溢飲的條文，即“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”、“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，
小青龍湯亦主之”。二者可以尋找到的共同點(diǎn)是均有身體的“重”這一癥狀，其發(fā)生的原因，用仲景原話的解釋是“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”。再觀大青龍湯的藥物組成，有麻黃，有石膏，有炙甘草 ，還用
生姜和紅棗，而這些即是越婢湯全部藥物組成。既然越婢湯可以發(fā)越水氣，含用越婢湯全部藥物組成的大青龍湯又有何不可呢？這從３９條條文中仲景用“大青龍湯發(fā)之”的“發(fā)之”這兩個(gè)字眼也可窺測其治在發(fā)越水氣之用途。所以此處的石膏并不是用于除煩清熱，而在于和麻黃配伍以發(fā)越水氣�！督饏T要略》中關(guān)于越婢湯的條文是“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)
自汗出，無大熱者，越婢湯主之”。該湯證與大青龍湯證的區(qū)別在于桂枝和杏仁這二味藥的有無。大青龍湯證有桂枝，所以有惡寒或身痛證，有杏仁，所以有或咳或喘證。而這兩方的石膏之用并不在于必見有或汗出或煩渴等證，而在于見有“一身悉腫”或“身重（身體疼重)”的水濕之邪留滯。談到這里，就涉及到一個(gè)問題，即藥物的配伍不同，其藥證也不同。就石膏這味藥而言，其藥證，黃煌歸納為“身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大” 1（《張仲景五十味藥證》)。我的體會(huì)是黃煌所歸納的石膏藥證，是指白虎類方及其他不與麻黃配伍的方劑而言，當(dāng)然也適用單味大劑量石膏的應(yīng)用。至于石膏與麻黃配伍，情況就不同，試觀仲景所有麻黃與石膏配伍的方證條文中，有煩燥證，有汗出證，唯獨(dú)無一處有言及“渴”證，甚則在越婢湯證中還特地說明“不渴”，對于惜字如金的經(jīng)典條文，這其間絕對寓有深意。我的理解是，麻黃與石膏配伍在于發(fā)越水氣，而水氣為患，流動(dòng)而不居，較之他邪更是變化莫測，既可上逆而為咳喘（
厚樸麻黃湯、
麻杏石甘湯、越婢加
半夏湯)，內(nèi)停而為
水腫、多痰（越婢湯、越婢加術(shù)湯、
小青龍加石膏湯)，下流而為小便不利（越婢加術(shù)湯)，還可外溢而為身體的疼重（大青龍湯)。證見“身體疼重”較之“一身悉腫”不僅是病位的不同，還有水氣之邪輕重之別，所以大青龍湯與越婢湯石膏的用量也有量之多少的不同。日本的漢方家對麻杏石甘湯的認(rèn)識(shí)也可佐證上述觀點(diǎn)，錄之以備參考：“漢方醫(yī)學(xué)則認(rèn)為此（指麻杏石甘湯)為熱與水濕相結(jié)，郁于胸中而成，故目標(biāo)中除有熱郁肺之喘而汗出，發(fā)熱，口渴外，尚有水濕內(nèi)停之浮腫，小便不利等證�！�2國內(nèi)醫(yī)家對此也持贊同觀點(diǎn)，如成都中醫(yī)學(xué)院方劑教研室陳潮祖教授認(rèn)為麻杏石甘湯證系飲熱迫肺之理由有二：“其一，證之臨床，每多舌苔黃膩或津液飽滿。其二，本方與越婢湯的組成結(jié)構(gòu)大致相同，越婢湯為治水腫之方已成定論，本方結(jié)構(gòu)既與相同，何以所治恰與相反？實(shí)違常理”。
二、大青龍湯證驗(yàn)案二：
羅某，男，35歲。2004年6月9日，以“頭暈沉、背部酸痛不適、鼻梁疼痛四天”為主訴就診。患者緣于四天前在野外工作時(shí)受涼淋雨后始出現(xiàn)上癥，到赤腳醫(yī)生處肌注抗菌素二針后鼻梁部的疼痛稍有緩解。辰下癥見：頭暈而沉，人覺疲倦欲睡，昨日從晚上八時(shí)昏睡至今早十時(shí)，但人仍覺得沒有精神，肩背部酸重，吃飯時(shí)頭身稍有汗出后人覺舒暢，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又現(xiàn)。稍有惡風(fēng)，時(shí)有鼻塞打噴嚏。無明顯惡寒，無明顯頭身腰背部疼痛，無明顯口干口苦，無明顯煩燥愛發(fā)火，也無明顯四肢酸重疼痛的癥狀。鼻梁兩側(cè)仍有明顯疼痛，鼻中冒熱氣，納食可，大便正常，小便稍見黃，平時(shí)不易汗出。舌質(zhì)淡苔黃膩，脈緩而濡。外觀所見：形體消瘦，肌肉堅(jiān)緊，膚色暗黑，臉形狹長，呈倒梯形，眼裂較小。初診時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)投以
藿香正氣湯，一劑。服后復(fù)診時(shí)患者訴無明顯療效，也無汗出，癥狀同前。筆者細(xì)加診察，察舌見患者舌象雖黃膩但不干而濕潤，咽部也無明顯紅腫，發(fā)病以來末有明顯較為暢快的汗出，患者又有汗出舒暢的陳述，病前受涼淋雨的誘因�；颊呒∪鈭�(jiān)緊，脈腹皆有力。判為此病當(dāng)為溢飲，選用大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
紅棗12克，一劑。
并囑患者溫服后避風(fēng)覆被，如見汗出，任其自流，不可脫衣揭被，如汗出人覺舒暢，癥狀明顯緩解，不必續(xù)服。如末見明顯汗出，隔二小時(shí)后服第二煎，總以汗出為目的。
第二天患者復(fù)診時(shí)訴，昨晚7時(shí)服第一煎藥后二小時(shí)始見有胸背部津津汗出，持續(xù)了三個(gè)小時(shí)左右，汗出后人立馬覺得精神和舒暢了許多，也不會(huì)覺得愛睡覺了，昨晚上網(wǎng)至下半夜3時(shí)入睡，今早七時(shí)起床，人仍然覺得很精神。初診時(shí)的癥狀全部緩解，辰下癥見；口苦明顯，咽干，大便二日末排，小便黃，咽堵痰多胸悶，不易咯出，晨起刷牙欲嘔。舌稍見紅，舌苔黃膩稍干，脈緩。改以
半夏厚樸湯加味：
制半夏25克，厚樸10克，
茯苓15克，
蘇梗10克，生甘草6克，
桔梗12克，
柴胡15克，
黃芩20克，
連翹30克，
生姜三大片。二劑。
服后諸癥全解。
注：該患者如從體質(zhì)辨證當(dāng)是柴胡體質(zhì)，但外感病的辨證當(dāng)從癥狀著眼進(jìn)行方證的辨別，不必拘泥于體質(zhì)類型，但體質(zhì)的不同有助于判定疾病的發(fā)展方向。
三、大青龍湯證驗(yàn)案三：
范某，男，46歲。2004年6月8日就診。以“惡寒不解五天”為主訴。發(fā)病前有淋雨受寒史，辰下癥見：惡寒渾身緊縮感，頭重且痛，就診那天氣溫為30度左右，但患者穿著兩件的上衣和褲子，頭背被人敲打后覺得較舒暢，無明顯汗出，自服草藥后可見汗出，汗出后人覺舒暢，但過了一會(huì)兒汗止后上癥又作，無明顯口干口苦，無咽痛無咳嗽，大便正常，小便黃，胸悶煩燥，胸口覺熱，舌質(zhì)淡紅苔薄膩，脈浮。該患者形體中等，肌肉堅(jiān)緊，為體力勞動(dòng)者。病之初起為太陽病的麻黃湯證，因誤治失治致表寒不解，郁熱內(nèi)增，而轉(zhuǎn)為大青龍湯證。當(dāng)此之時(shí)，以汗出為首務(wù)。投以大青龍湯：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片，
紅棗12克，一劑。服藥方法同前案。
第二日復(fù)診時(shí)患者訴服藥后二小時(shí)始見汗出，汗出不多，今日已無明顯惡寒，但怕見風(fēng)，仍要著夾衣。頭身重及緊縮感稍有緩解，胸部仍感悶熱和煩燥，舌脈同前，繼以原方一劑。
第三日復(fù)診，患者訴上方服后即去睡覺，一覺醒來渾身上下包括頭臉部、手心、腳心都濕漉漉的，辰下癥見：咽部覺得“肥肥的”，愛咯痰，胸仍悶，煩燥感減輕，口鼻有呼熱氣，無明顯口干，雖無惡寒怕風(fēng)，但衣著仍比常人為多，且自已不覺熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈緩。投以大青龍湯加半夏，但對方中的藥物劑量進(jìn)行調(diào)整：
生麻黃10克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，生石膏50克，制半夏15克，
生姜三大片，紅棗12克，一劑。
第四日四診：患者訴服藥后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明顯減輕，心中煩燥也退，大便正常，小便黃，納食可，無明顯口干和口苦，但訴雙膝關(guān)節(jié)以下部位覺得酸、重、怕冷，爬樓梯和走路費(fèi)勁，愛睡，白天也要入睡五個(gè)小時(shí)以上，睡起人仍覺得疲倦，還是愛睡覺。上身已不覺得冷，也不甚怕風(fēng)，仍著長衫長褲。舌質(zhì)紅舌苔薄膩，脈轉(zhuǎn)浮緊。問診得知患者昨天下午有用溫水洗腳。飲邪見退但末盡，當(dāng)續(xù)前法，予大青龍湯，調(diào)整劑量：
生麻黃15克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，生石膏15克，生姜三大片，
紅棗12克，一劑�；颊咔笥那�，僅相隔一個(gè)小時(shí)就將兩次藥液全部服下，服下渾身汗出后上癥全解。
在間隔一個(gè)月后，該患者又以相同的主訴來就診，仍投以大青龍湯，患者服后頭枕竹片枕頭，上身穿著白色的T恤睡覺，一覺醒來，如前次一樣渾身上下都已濕漉漉的，且竹片枕頭和白色的T恤都被汗液染成了黃土色，患者也覺得大惑不解，并特地將枕頭和已換下的衣服拿來給我看。
該患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病癥多次就診，筆者根據(jù)癥狀大多是選用大青龍湯進(jìn)行治療，劑量或是中劑或是大劑，一般都是二劑之內(nèi)解決問題。
注：該患者初診時(shí)的癥狀是表現(xiàn)為《傷寒論》38條的方證，但隨著病情的進(jìn)展，至四診時(shí)則表現(xiàn)為溢飲證。所以《傷寒論》中38條和39條這兩條文既有區(qū)別，又有明顯的聯(lián)系。既可以在不同病人的身上出現(xiàn)，也可發(fā)生在同一個(gè)病人病程的不同階段。
四、大青龍湯加
附子驗(yàn)案：
劉某，女，60歲。以“渾身酸痛三天”為主訴于2004年10月15日就診，患者訴三天前不慎受涼后始出現(xiàn)惡寒和渾身身酸痛，患者自行服用
感冒藥后，惡寒之癥已除，但仍然感到渾身酸痛，且重，抬舉無力，無汗，小便量少且頻，口干且不欲飲水，大便日一行，味不臭，成形，舌質(zhì)淡胖且嫩，苔濕潤薄白，脈在中部，緩。望診所見患者形體肥胖，肌肉松軟，頭大臉闊，臉有虛浮貌，腳步滯重。辨為溢飲，但患者為陰寒體質(zhì)，選用大青龍湯小劑加附子。處方：
生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克（杵)，
炙甘草3克，生石膏10克，紅棗6克，
生姜三大片，炮附子15克，一劑。并囑患者先服一煎，是否服用第二煎與筆者聯(lián)系后再?zèng)Q定。（是否可以用麻黃附子
細(xì)辛湯或桂枝去
芍藥加
麻黃附子細(xì)辛湯呢？此患者有小便不利和口干之癥，當(dāng)有水飲之邪。無心下部的癥狀，所以沒有考慮用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。無發(fā)熱和但欲寐之癥，所以沒有用)患者服用第一煎后三個(gè)小時(shí)與筆者聯(lián)系訴服藥無明顯汗出，筆者囑其服用第二煎后去睡覺。第二天上復(fù)訴時(shí)患者訴服藥后無明顯汗出，但小便次數(shù)增多且順暢，渾身酸痛已去十之三四。處方：
生麻黃13克，桂枝5克，杏仁7克（杵)，
炙甘草4克，生石膏15克，紅棗10克，炮附子15克，一劑。囑其服后無明顯汗出可隔三個(gè)小明服第二煎。下午患者復(fù)診時(shí)訴服藥后有汗出之意但無明顯汗出，小便仍是次多量多且順暢，但訴服藥后心悸明顯，中午無明顯睡意。舌象同前，脈緩。處方同二診方炮附子減為10克，一劑，囑其根據(jù)服藥后渾身酸痛的情況自行調(diào)整服藥的次數(shù)。愈。
注：該患者為內(nèi)寒重的陰寒體質(zhì)類型，因是家庭主婦，長期下水操勞家務(wù)，寒濕之邪入侵致溢飲，如是選用大青龍湯則有亡陽多汗之慮，但患者初診的當(dāng)下之癥又非大青龍湯不能為功，所以為慎重起見，筆者首診時(shí)選用大青龍湯之小劑，取其開郁解表以暢膀胱之腑，復(fù)其氣化之能，并加用附子固其少陰之陽，防因大青龍湯的騰龍作雨之用而有拔腎根之弊。服藥后無明顯汗出，但小便順暢也是太陽之腑氣化功能恢復(fù)的征兆，由于患者之體尚能承受大青龍湯小劑，所以二診時(shí)筆者改用大青龍湯中劑。從患者服藥后出現(xiàn)心悸的癥狀也可知初診時(shí)用大青龍湯小劑的正確性。
五、大青龍湯證驗(yàn)案：
杜某，男，17歲。因上體育課汗出多且天氣較涼，末及時(shí)更衣致渾身酸痛，發(fā)熱十二小時(shí)，體溫為38度。四肢覺重，但無明顯渾身酸痛，無心煩胸悶，也無咽痛及咳喘之疾，口淡不干不苦不嘔，舌質(zhì)淡嫩濕潤苔薄白，脈浮。投以大青龍湯原方：
生麻黃18克，桂枝6克，杏仁10克（杵)，
炙甘草6克，紅棗12克，生姜三片，
生石膏20克，一劑。患者于晚上晚飯后七時(shí)左右服藥并溫覆，過了半個(gè)小時(shí)開始出汗，前后持續(xù)了三個(gè)小時(shí)，汗出部位遍及全身，患者共換了三件內(nèi)衣，至晚上九時(shí)體溫降至37．4度，渾身酸痛緩解30%，患者覺得腹中饑，囑其吃面線湯，多放生姜，趁熱吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有續(xù)繼汗出的趨勢，所以筆者囑其不必再吃藥。第二天早上，患者體溫恢復(fù)正常，渾身酸痛基本緩解，僅是覺得痰多胸悶時(shí)痛，投以單味桔梗50克，患者服后吐出大量痰涎，
腹瀉一次，便中夾有痰涎泡沫而愈。
注：該患者平素身體健康，因上體育課后汗出末及時(shí)更衣致寒濕之邪入侵而現(xiàn)溢飲之證，此案與四案患者本為多水多濕之體受寒后現(xiàn)溢飲之證同，但由于體質(zhì)上的差異，在服藥后的反應(yīng)方面也有區(qū)別，其因在于“服后之現(xiàn)象等于方藥加病證之和，非方藥可得而獨(dú)專也”.
六、大青龍湯加附子湯證驗(yàn)案：
葉某，女，9歲。昨日跳繩出汗過多，又被惡狗驚嚇，加之夜寐時(shí)剔被后著涼致今早訴上腹部疼痛，無
嘔吐和腹瀉之癥，于2004年11月4日就診，就診時(shí)見患者面色不華，神情淡漠，少言寡語，精神不振，與其他同齡人受寒后的精神狀態(tài)明顯不同。經(jīng)體檢排除了闌尾炎和膽道疾病，舌質(zhì)淡而乏紅，舌體不硬，苔薄白，脈浮弱。投以
苓桂術(shù)甘湯：
肉桂5克，炒
白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草6克，一劑，末服藥前患者排了一次便，質(zhì)較溏。服藥后患者的上腹部疼痛緩解，但至下午始出現(xiàn)發(fā)熱，至晚上八時(shí)左右再次就診時(shí)患者的體溫已升至37。8度，辰下癥見：渾身酸重而不痛，尤以四肢為明顯，
嗜睡，口稍苦，口干喜飲，但飲水不多，聲音嘶啞，無咽痛和咳嗽，惡風(fēng)，無明顯汗出，患者訴如有汗出人會(huì)覺舒服，舌質(zhì)淡嫩乏紅苔薄，脈寸關(guān)部浮緊尺部沉弱無力。據(jù)其父親介紹，其女在三歲時(shí)曾持續(xù)發(fā)熱二十天末退，后到一西醫(yī)綜合性醫(yī)院用了抗生素配合物理降溫后體溫才恢復(fù)正常。自此后體質(zhì)差了許多。辨為溢飲，太陽與少陰合病，投以大青龍湯加附子：
生麻黃9克，桂枝3克，杏仁5克，
炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片，
紅棗10克，炮附子10克，一劑。筆者囑患者回家后先吃點(diǎn)熱稀粥以助發(fā)汗之源，飯后半小時(shí)服中藥，然后覆被臥床休息，能睡則睡，不能睡也要臥于床上，以利汗出，并注意避風(fēng)。至于第二煎中藥是否服則視汗出情況和癥狀的改善而定。患者依筆者的建議行事，但吃完熱稀粥后服中藥，中藥連飯全部吐出，筆者囑其急煎第二次再服下，過了二個(gè)小時(shí)其父打來電話說患者全身微有汗出，體溫降至37。1度，患者覺得渾身酸重明顯緩解，人也精神了許多，但目前已無汗意，筆者囑其將藥煎第三次，服一半后去睡覺。第二天復(fù)診時(shí)，患者的體溫已恢復(fù)正常，諸癥全解，轉(zhuǎn)以
桂枝加附子湯劑進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。
注：《傷寒論》第五十條條文是：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也”。對照于該案例的患者，二診時(shí)尺中沉弱且無力，結(jié)合既往病史和望診所得必是陽虛之體，但在當(dāng)下又有明顯的大青龍湯證，非大青龍湯不能為功，所以在原方中加用附子，既可護(hù)少陰之真陽，又可防大青龍湯峻汗傷陽之慮，兩全可得其美。這與仲景所列大青龍湯證的禁忌“若微弱者，汗出惡見者，不可服之”所不矛盾，因仲景所言有“汗出”一癥，已不具備大青龍湯證，所以不可用。
從臨床上觀察，大青龍湯證的特點(diǎn)和運(yùn)用技巧可概括如下幾點(diǎn)：
⑴多見于體質(zhì)較壯實(shí)、肌肉較堅(jiān)緊的年青人身上，一般為體力勞動(dòng)者，形體可胖可瘦，脈腹皆用力，才經(jīng)得起大青龍湯的峻汗之劑。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黃或
當(dāng)歸體質(zhì)類型，但
黃芪體質(zhì)、桂枝體質(zhì)要慎用。
⑵有明確的受寒或受濕的病史，發(fā)病以后治不得法遷延數(shù)日甚則經(jīng)年，或是該汗末用汗法，或是汗出而不透等，平時(shí)汗出難易與否不定。病人的自我痛苦感覺明顯，有汗出后人覺舒暢的經(jīng)歷，或總感到汗郁體內(nèi)不得出。所以在考慮應(yīng)用大青龍湯前和已用大青龍湯后對患者汗出的情況要詳加細(xì)問，包括是否已用過汗法、汗出的誘因、范圍、持續(xù)時(shí)間、汗出前后自我感覺的變化和癥狀的緩解程度等等，以判定是否要用或續(xù)用青龍汗法，還是轉(zhuǎn)用他法。大青龍湯證的應(yīng)用如做到藥與證相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病變或疼痛的部位最先出現(xiàn)，有疼痛或覺重的部位最后出現(xiàn)，汗出的標(biāo)準(zhǔn)以出汗通透、上到頭面，下至雙足，旁及四肢手心腳心，連綿不斷、汗出似有似無為最佳，藥必須溫服，服藥后當(dāng)避風(fēng)覆被，汗出的時(shí)間一般都要在服藥后3小時(shí)以后開始出現(xiàn)，少有服一煎即汗出而愈者，筆者一般要求患者服藥后三小時(shí)與筆者電話聯(lián)系，有的患者會(huì)訴說渾身發(fā)熱發(fā)燙、汗要出不出的感覺，筆者一般囑其飲熱開水，以促其汗出。并根據(jù)汗出與否及程度而決定是否繼續(xù)服藥和何時(shí)服藥。
⑶大青龍湯為峻汗之劑，所以仲師反復(fù)告誡：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉 ，此為逆也�！边@是強(qiáng)調(diào)辨證和辨體的準(zhǔn)確，否則服用此方易變?yōu)槟孀C。即使是藥有對證，仲師仍不忘叮囑：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服�！泵魇玖撕钩龅臉�(biāo)準(zhǔn)在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的補(bǔ)救之法。其因在于擔(dān)心過服，則會(huì)出現(xiàn)“汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩燥，不得眠也�！币话阏f來，使用大青龍湯從體質(zhì)入手，符合第一點(diǎn)中筆者所強(qiáng)調(diào)的體質(zhì)特點(diǎn)，不會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的變證或逆證，但如是黃芪體質(zhì)或桂枝體質(zhì)則另當(dāng)別論了。體質(zhì)雖壯實(shí)，但方證辨證有誤，或方證辨別無誤，但患者為肌肉松軟，形體虛胖的體質(zhì)類型，過用青龍汗法（包括藥量過大或服藥間隔時(shí)間過短等)，患者有失眠、多夢、煩燥、大汗、心悸的副作用。所以筆者在使用大青龍湯時(shí)還是十分慎重，首初在確定應(yīng)用大青龍湯前，詳加辨體質(zhì)和認(rèn)證，方證確定后，先開一劑，向患者或其家屬交待清楚煎藥服藥方法、可能出現(xiàn)的藥效反應(yīng)、采取的應(yīng)對措施、筆者的聯(lián)系電話等等，以防萬一。隨著應(yīng)用麻黃類方，特別是大青龍湯經(jīng)驗(yàn)的累積，我還發(fā)現(xiàn)臨證時(shí)有一些患者體質(zhì)壯實(shí)，肌肉堅(jiān)緊，常人服用常量的大青龍湯一煎劑后就見明顯汗出，而這類患者同樣服用一煎劑的大青龍湯僅是身上微有汗意，待到服用二或三煎劑后才有比較明顯的汗出。
⑷服用大青龍湯如是以無汗表現(xiàn)突出的患者服后以汗出通透為見效的指征，如是以小便不利為主訴服后可以不出現(xiàn)汗癥，而是表現(xiàn)為小便通利。
⑸筆者在剛開始使用麻黃類方時(shí)，從體質(zhì)辨證著眼，認(rèn)定或是形體消瘦，或是肌肉松軟，或是平時(shí)易汗多汗的黃芪體質(zhì)、
人參體質(zhì)、參芪體質(zhì)、白術(shù)體質(zhì)或
地黃體質(zhì)等體質(zhì)類型患者要絕對禁用麻黃類方。但是經(jīng)過臨床的驗(yàn)證和體會(huì)后，我又有了新的認(rèn)識(shí)。這類體質(zhì)類型的患者在外感病、急性病時(shí)，要以具體的癥狀作為辨證的依據(jù)，體質(zhì)識(shí)別僅作為參考，只要患者當(dāng)下的癥狀符合麻黃類方某一方證的指征，就可以使用麻黃類方。體質(zhì)因素不影響麻黃類方的選擇，但體質(zhì)因素是醫(yī)者在決定麻黃類方中某些藥的藥量、服藥的間隔時(shí)間的參考指征之一。如黃芪體質(zhì)肉軟腠疏，肌表衰弱，如出現(xiàn)麻黃類方證，根據(jù)其肌表衰弱的程度，而選用常量的二分之一或三分之一，在見有汗出的情況下延長服藥的間隔時(shí)間，以觀察病情是否得到全部或部分緩解，以決定第二次的服藥量和時(shí)間。
基于以上體質(zhì)的不同，病情的不同，大青龍湯我在臨床上使用有大中小劑之分。大中小劑大青龍湯中各味藥物的劑量如下：
生麻黃 桂枝 杏仁 炙甘草 石膏 生姜 紅棗
大劑（克)： 27 9 15 9 30 五大片 20
中劑（克)： 18 6 10 6 20 三大片 12
小劑（克)： 9 3 5 3 10 三片 8
⑹大青龍湯與麻黃湯容易混淆，但細(xì)加研究仲景對二方證的界定，可以清楚地發(fā)現(xiàn)二者的區(qū)別在于，大青龍湯證以“重”為主，麻黃湯證以“痛”為主。大青龍湯證與麻黃附子細(xì)辛湯證也有難分仲伯之時(shí)，此時(shí)當(dāng)以“但欲寐”和“脈反沉”二證作用區(qū)別的重點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)：
1黃煌．張仲景五十味藥證．人民衛(wèi)生出版社，1998：139
2郭子光主編．日本漢方醫(yī)學(xué)精華．四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989：142
3郭子光主編．日本漢方醫(yī)學(xué)精華．四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989：142
4曹穎甫．經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄．福建科學(xué)技術(shù)出版社，2004：46
大青龍湯證與麻黃湯證的比較：
麻黃湯證：太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，
腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。此中的頭痛、發(fā)熱、身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)、無汗和喘被稱為麻黃湯八證。而以喘為證眼。
太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。
陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
大青龍湯證：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。（此條方證的發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出四證與麻黃湯證同，區(qū)別在于煩燥一癥。麻黃主以喘，大青龍湯證主以煩燥。麻黃湯與大青龍湯的區(qū)別應(yīng)用有時(shí)不得拘泥于病前感受的邪是寒或是寒濕，但以當(dāng)下就診時(shí)的癥狀為主，即可。在不好定奪選用何方時(shí)，重點(diǎn)從病人的以痛為主，還是以重為主作用區(qū)別應(yīng)用的關(guān)鍵之一。)
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（此方證中的身不疼但重應(yīng)與少陰病的真武湯證的四肢沉重疼痛證相區(qū)別。還應(yīng)與附子湯證的手足寒，身體痛和骨節(jié)痛相區(qū)別。)少陰病的四肢沉重疼痛是無乍有輕時(shí)的特點(diǎn)的。結(jié)合金匱中關(guān)于溢飲的條文可知，其重既可見于四肢，又可見于全身，重則還有腫的癥狀。無少陰病證一詞是否可以認(rèn)為大青龍湯證也適用于少陰病，只不過要據(jù)證加用附子類方罷了。
桂枝湯有向少陰病轉(zhuǎn)化過渡的路線圖，麻黃湯也會(huì)，
小青龍湯也有，大青龍湯也是有的。即大青龍湯證——桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯證（其藥物組成是麻黃、桂枝、炙甘草、生姜、紅棗、附子、細(xì)辛)——真武湯證。
飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體腫重謂之溢飲。（最后一部分為本人的學(xué)習(xí)筆記，僅作參考！)
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一、咳喘(
慢性支氣管炎)
劉渡舟醫(yī)案：柴某某，男，53歲，1994年12月3日就診�；伎却嗄�，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，迭用中西藥治療而效果不顯。就診時(shí)，患者
氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則D吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦．寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯，
麻黃9克，桂枝10克，
干姜9克，
五味子9克，細(xì)車6克，半夏14克
白芍9克 甘草10克。
服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金廈》桂苓五味甘草湯加杏、夏、姜正邪并顧之法治療而愈。
(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：18—19)
按語：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺，肺失宣降所致。與小青龍湯證機(jī)相符，服本方則使寒邪飲去，肺氣通暢而咳喘自平。
二、
百日咳 陳玉銘醫(yī)案：林某某，女，7歲。劇烈陣咳，數(shù)十聲連續(xù)不絕，咳至面色青紫，腰背彎曲，涕淚俱下，須吐出粘痰方告平息。過一二小時(shí)，咳聲復(fù)起，如此反復(fù)發(fā)作，一晝夜二三十次，綿延月余，累服地霉素等無效。臉有浮腫，食欲不振，嚴(yán)重時(shí)咳嗽則吐，舌
白喉干，脈緊而滑。因擬小青龍揚(yáng)與之：
麻黃1．5克，桂枝3．4克 細(xì)辛1．5克 半夏3克 五味子2克，
百部3克。
守方不變，共服7劑痊愈
按語，痰飲內(nèi)停之喘咳，其辨證眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮腫，舌白脈緊而滑等，故與小青龍湯溫化之，投之神效。
三、肺脹(
肺炎)
熊曼琪醫(yī)案：張某某，女，26歲，1986年9月22日診�；颊甙颂烨敖加螝w來，當(dāng)晚即發(fā)熱、頭痛，服
感冒靈后癥減。次日發(fā)熱38．5℃，伴咳嗽、氣促、頭痛，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。血常規(guī)；白細(xì)胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透現(xiàn)有下肺炎。肌注青、
鏈霉素，口服
四環(huán)素等藥一周末效。來診時(shí)發(fā)熱38．8℃，頭痛，神疲乏力，咳嗽轉(zhuǎn)頻，氣促、胸部憋悶，脹痛，痰多質(zhì)稀，舌談、苔心微黃，脈浮滑略數(shù)。予小青龍加石膏湯：
炙麻黃、甘草、干姜、桂枝備6克，細(xì)辛5克，石膏(打碎先煎半小時(shí))45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍藥各12克，苡仁15克。
服一劑，熱減，咳喘皆減，胸部仍覺悶病，連服三劑，熱退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，續(xù)進(jìn)3劑，諸證若失，唯納食欠佳。胸透雙肺野清，有下肺炎病灶影完全消散；白細(xì)胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陳夏六君丸調(diào)理善后，病去人安。
(新中醫(yī)l 989；(4＞：
按語：本案感受外邪，胸悶咳喘，痰多質(zhì)稀，脈浮滑數(shù)內(nèi)飲，兼有郁熱，故用小青龍加石膏法取效。
四、
胸痹(冠心病)
劉景棋醫(yī)案：馬某某，男，59歲，1979年5月18日初診。胸憋氣短，微咳，心前區(qū)經(jīng)常疼痛，背部發(fā)涼疼痛巳四年。發(fā)作時(shí)，出汗，口渴，服硝酸
甘油片后始能緩解，電圖檢查為心肌勞損。舌紅苔薄白，左脈沉弦，右沉。印象：胸痹。辨證：飲犯胸鷹，胸陽被遏。治則：解表散寒，溫化痰飲*處方：
麻黃9克，桂枝9克 白芍9克，甘草9克，干姜9克，細(xì)辛9克，
半夏9克，五味子9克，一劑。
服藥后稍有煩躁，兩小時(shí)后緩解，心前區(qū)疼痛亦隨之消失。年后復(fù)查末加重。 *
(《經(jīng)方驗(yàn)犯987；18)
按語：寒飲相搏，阻于胸府，胸陽痹阻，而病胸痹。用小青龍湯溫化寒飲，治本之措也。據(jù)報(bào)道，冠心病患者表現(xiàn)有痰飲證候者，本方有較好療效。
五、
懸飲(
胸膜炎、胸腔積泊)
熊曼琪醫(yī)案：陳某某，女，59歲，美國華僑，1986年9月l 7日診�？却刀喾磸�(fù)發(fā)作四月余，伴
胸痛一周，入院前曾在美國多方求治數(shù)家醫(yī)院，用多種抗菌素及止咳藥無效，咳嗽漸甚，痰多質(zhì)稀，近一周伴石側(cè)胸脅疼痛，咳嗽氣促，病情加重，故專程從美國回相國治療。診時(shí)神疲乏力，咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，臥則氣短，右胸脅疼痛，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)左側(cè)亦有引痛，口渴喜熱飲，舌談偏暗、苔白略滑，脈細(xì)滑。體溫37．1。一37．5℃，脈搏：96—100次／分，呼吸：22次／分，血壓：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩診過清音，左下肺呈濁音；右側(cè)語額強(qiáng)，左側(cè)語顫減弱，雙肺呼吸音減弱，以左側(cè)為甚；有下56聞及濕性哆音。痰培養(yǎng)：肺炎雙球菌；白細(xì)胞11，400／立方毫米沖性77％，淋巴22％。
胸透及x光片示：雙肺紋理增粗，左胸膜增厚粘連，左肋膈角變鈍，見有移動(dòng)性液體，左膈活動(dòng)受限，右肋膈角稍鈍，密度增高，左上肺陳舊性
肺結(jié)核。
中醫(yī)診為懸飲。屆飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣不利。治懸飲，常用十棗場類方。患者病久體虛，恐不堪峻逐，故擬溫肺化飲，給予小青龍湯加減：
炙麻黃、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，細(xì)辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、
桃仁、云茯苓、
絲瓜絡(luò)各15克煎服，每日1劑。
服藥3劑，咳嗽、胸痛等癥明顯減輕，咯痰少，可平臥。以此方加減進(jìn)服20余劑，呼吸平順，臥起行走自如，咳嗽、胸痛等癥均愈，出院時(shí)查各生理常數(shù)均正常。為鞏固療效，帶本方數(shù)劑，加用理中丸以調(diào)理善后。
(新中醫(yī)19893＜4)：18)
按語：懸飲之證，多用
十棗湯收功。然本案患者病久不愈，正氣不支，攻之必不堪任，因證屬寒飲內(nèi)停，故徑用小青龍湯溫肺化飲，競收全功。
六、汗出
張育清醫(yī)案：吳某某，女，49歲，1986年9月18日初診。患者自汗已三年，不分冬夏，稍動(dòng)則汗出浸衣，甚以為苦，醫(yī)作表衛(wèi)不固，迭進(jìn)益氣固表藥，乏效。診得患者汗出清冷，背部常有惡寒感，頭暈，乏力，口中和，胃納一般，二便自調(diào)，舌苔薄白滑，脈沉弦。證屬飲邪阻肺，治節(jié)失職，汗孔
開合失司。治擬溫肺化飲，小青龍湯加
味：
麻黃、細(xì)辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，
茜草5克，麻
黃根、法半夏各10克。
服2劑，汗出減少。再進(jìn)2劑，自汗止。續(xù)服
玉屏風(fēng)散，以善其后。
按語：自汗以衛(wèi)陽不因者多，然本案久服益氣固表之劑乏效，因究肺主皮毛，汗出不時(shí)，乃廢理開閱不利之故。今肺有飲邪內(nèi)阻，治節(jié)失職，不主宣發(fā)，致汗孔開合失常。予小青龍瀝溫肺化飲，以絕病本，加
麻黃根一味，不僅收斂止汗治標(biāo)，而且與麻黃相配，一開一圃，以助廢理開因復(fù)常。辨治得當(dāng)，頑疾盡拔。
七、嘔吐(幽門不全性梗阻)
王新昌醫(yī)案：趙某某，男，48歲，1985年9月4日初診。半年來經(jīng)常在飯后2—3小時(shí)發(fā)生嘔吐，吐物為涎沫夾雜食物殘?jiān)�，遇寒加重，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴院腹悶脹，吸氣納呆，消瘦乏力，頭暈心悸。舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈沉細(xì)。鋇餐透視：胃蠕動(dòng)增強(qiáng)．幽門鋇劑通過緩慢。西醫(yī)診為幽門不全性梗阻。病機(jī)為寒犯胃腑，水飲內(nèi)結(jié)，宜溫
陽化飲：
桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黃6克，細(xì)辛3克，半夏15克，
五味子9克，
枳殼12克，厚樸12克。兩煎臺(tái)和約250毫升，一日分3—4次空腹服之。
3劑后嘔吐基本消失，惟腹脹明顯，上方加炒萊服子30克仁6克，連服6劑，諸癥盡愈。半年后隨訪，未再發(fā)作。
(河南中醫(yī)1987；(5)：45)
按語：本案嘔吐雖無表證，但卻遇寒加重，伴院悶納果，苔白膩，脈沉細(xì)，本寒飲伏聚于胃皖之證，放每受外寒引動(dòng)而發(fā)，以小育龍湯溫化內(nèi)伏之寒飲，則嘔吐得止。
九、
遺尿 黃道富醫(yī)案：龔某，男，66歲，1991年4月26日初診。素有慢性氣管炎及習(xí)慣性
便秘史。3個(gè)月前有口鼻氣臭，頭目昏眩，心下痞滿不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次數(shù)增多，夜間遺尿，有時(shí)達(dá)3—4次，經(jīng)多處治療無效。近日又因外感風(fēng)寒，咳嗽加重，不能乎臥，遺尿一夜達(dá)8次，形體消瘦，面色毗白，喘息氣急，唇口發(fā)紺，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脈浮弦。證屬外感風(fēng)寒，寒飲犯肺。洽宜解表蠲飲，擬小青龍湯。處方：
麻黃、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，細(xì)辛、五味子、
干姜各3克，水煎分2次熱服。
3劑后，身微汗出，咳喘大減，夜間遺尿減至3次。原方連進(jìn)7劑，諸癥皆消。續(xù)服腎氣九月余善后，隨訪年余未復(fù)發(fā)。
(新中醫(yī)19935(9)，46)
按語：素有寒飲內(nèi)盛，復(fù)加風(fēng)寒外引，外寒內(nèi)飲，郁遏于肺，肺失宣肅，不能通調(diào)水道，令膀胱開合失司，而致遺尿。用小育龍湯溫肺以固腎，化飲以制水，為下病上治之法也。
十、痛痹(
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)
朱瑩醫(yī)案：王某，男，31歲。患肢體關(guān)節(jié)疼痛2年余，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)中西藥治療，效不明顯，時(shí)輕時(shí)重，于1990年6月12日來我院就診。經(jīng)詳細(xì)檢查：診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。”癥見雙手腕、手第一指關(guān)節(jié)、右腳歷骨處腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，遇冷水后加重，二便調(diào)，舌淡紅，苔白潤，脈弦細(xì)。此乃痛痹之頑證，著力溫通除濕，以小青龍湯化裁：
麻黃6克，生姜15克，赤白芍各15克，細(xì)辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，
羌活12克，
獨(dú)活12克，附子12克(先煎)，
木瓜15克，
木防己10克，炙甘草12克，6劑，1日l劑。
服藥后，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，繼服16劑，病愈，以后末再復(fù)發(fā)。
(
甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)U92；＜3)，36—37)
按語：本案為寒氣勝之痛痹，從其舌脈之象，又知有飲邪內(nèi)停，寒飲搏擊，侵于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)痛痹。用小青龍湯在于溫寒化飲，寒去飲化則經(jīng)脈自通。當(dāng)然．本方雖溫散有余，但祛風(fēng)通經(jīng)不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以彌小青龍之不足也，終令病愈�？梢�，小青龍非只月于寒飲咳喘之疾，經(jīng)過辨證加減，其用廣泛。
八、
泄瀉 張育清醫(yī)案：李某某，男，50歲，1985年3月6日初診。自訴昨晚起腹瀉，至今晨已七次，瀉物如水下注，無臭穢，腹中雷鳴，臍中隱痛，微惡風(fēng)，頭暈，泛惡，小便量少、色清，舌苔薄白，脈弦細(xì)。肺與大腸相表里，此屆
風(fēng)寒犯肺，致大腸傳導(dǎo)失司之證。治擬溫肺散寒，以復(fù)大腸傳導(dǎo)之職，小育龍主之。處方：
麻黃、干姜、五昧子各7克，桂枝、法半夏各10克，白芍12克，
細(xì)辛、甘草各5克，1劑。
藥后，激汗出，風(fēng)寒去，瀉止而愈。
(新中醫(yī)1987；(U)：46)
按語：本案辨證從肺與大腸相表里考慮。風(fēng)寒閉肺，肺氣不宣，則下走大腸，使其傳導(dǎo)失職；且肺失宣降，不能通調(diào)水道，水液不走膀胱而偏滲于大腸，故見大便下注如水。治以小青龍湯溫肺散寒，待風(fēng)寒去，肺治節(jié)有權(quán)，大腸傳導(dǎo)復(fù)職，則泄瀉自止。此下病上取之例也。
十一、
閉經(jīng) 羅國良醫(yī)案：戴某，女，30歲．1975年10月20日診。病惡寒發(fā)熱無汗，臥床2日。詢病史一年來常吐痰涎，咳引胸痛，且閉經(jīng)—．年。病者前額肌膚灼熱而軀體覆以棉被，脈緊而滑。余以為當(dāng)務(wù)之急，乃解表散寒，溫肺化飲為大法，投以小青龍湯；
麻黃、桂枝、半夏、干姜、白芍、五味子各10克，細(xì)辛4．5克，甘草5克。1劑。
次日到病人家中，迎見病掃在廳堂打掃，與臥床就診時(shí)判若兩人。其述服藥后汗出熱遲喘平，思食，服稀粥已兩次。當(dāng)晚并見月經(jīng)來潮，經(jīng)量中等。
(新中醫(yī)1987年；(1z＞；17)
按語；本案閉經(jīng)，以其病史及脈證，乃痰飲為思也。迫其病初，必有感寒，寒濕不化，聚而成痰成飲，阻塞沖任，使胞絡(luò)閉阻而月事不行。《金廈要略》云：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為經(jīng)水?dāng)嘟^�！薄秼D科大全》亦有“痰涎壅滯而經(jīng)不行”者。小青龍湯發(fā)汗解表，溫化寒飲，辛開通閉，故在飲去表解之時(shí)，一穩(wěn)閉經(jīng)，亦隨之而愈。
[補(bǔ)述]
劉渡舟教授指出，臨床運(yùn)用本方要抓住幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑�！�
(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)稀；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。
(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時(shí)，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲��；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。
(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。
以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。
－－－<<經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄>>中 ,曹老已經(jīng)說過,麻黃在沒有表證的時(shí)候,決無發(fā)汗的作用.無需顧慮亡陽的問題.
