網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學(xué) > 正文:MUS(3)——表現(xiàn)為胃腸道癥狀的MUS
    

中西匯通:MUS(3)——表現(xiàn)為胃腸道癥狀的MUS



  表現(xiàn)為胃腸道癥狀的MUS

作者:徐三榮


  來自診療室的報(bào)告
  病例1
  患者女,43歲,因反復(fù)反酸噯氣5年就診。多次胃鏡檢查均提示“反流性食管炎,慢性淺表性胃炎”,應(yīng)用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物治療后,癥狀僅能短期緩解。
  追問病史發(fā)現(xiàn)患者睡眠欠佳,表現(xiàn)為入睡困難,常感乏力、頭昏,無體痛;颊咦杂X無明顯精神因素,后經(jīng)其丈夫提醒,回憶起5年前如廁時(shí)天花板上突然掉下一條蛇,此后便出現(xiàn)前述癥狀。
  診斷為功能性消化不良(FD);焦慮、抑郁障礙。予氟哌噻噸美利曲辛片、馬來酸曲美布汀和PPI治療1周后,患者癥狀明顯緩解。
  病例2
  患者女,58歲,因反復(fù)便秘10余年就診;颊呙4~5天排便1次,糞便成形、但較細(xì),排便費(fèi)力,有排便不盡感,近來體重明顯減輕。曾多次行腸鏡和胃鏡、腫瘤標(biāo)志物和血生化等檢查均正常。按“便秘”治療癥狀未見緩解。
  來我院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)其睡眠較淺,易醒多夢(mèng),常感乏力,輕度活動(dòng)后即感頭昏、腰酸等,并訴內(nèi)心煩躁;颊20年前夫妻離異后獨(dú)力撫養(yǎng)兩個(gè)孩子。
  診斷為盆底肌紊亂綜合征;焦慮、抑郁障礙。予帕羅西汀、馬來酸曲美布汀、益生菌制劑等治療1個(gè)月后,患者癥狀明顯緩解,4個(gè)月后癥狀完全緩解,體重增加3 kg。
  這4例患者病史的共同特點(diǎn)為,病程長(zhǎng)(3~10年),癥狀反復(fù)存在;經(jīng)反復(fù)多種檢查未見明顯異常,或雖有異常,但不能滿意解釋患者癥狀;根據(jù)臨床醫(yī)師的診斷所進(jìn)行的治療大多療效不佳;患者均有不同程度的心理障礙,據(jù)此進(jìn)行的治療均取得較好療效。
  病例3
  患者男,46歲,因反復(fù)腹脹3年就診。多次胃鏡檢查提示為 “慢性胃炎”,曾行CT、磁共振成像(MRI)、血液腫瘤標(biāo)志物及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)-CT檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常。以“慢性胃炎”治療收效甚微。
  追問病史發(fā)現(xiàn)患者排便次數(shù)增加,每天2~3次,糞便成形或糊狀,量不多,并有頻繁肛門排氣,伴睡眠欠佳,入睡困難及早醒,時(shí)感疲乏;颊呦得衿罄习澹ぷ鲏毫^大。
  診斷為腸易激綜合征(IBS);焦慮、抑郁障礙。予艾司西酞普蘭、馬來酸曲美布汀、益生菌制劑治療半月后,患者癥狀好轉(zhuǎn),1個(gè)月后癥狀明顯緩解。
  病例4
  患者女,41歲,因右上腹反復(fù)隱痛8年就診。多次胃鏡檢查均提示“慢性胃炎”,B超和腹部CT提示“膽囊炎、膽結(jié)石”。按上述疾患接受中西醫(yī)治療后,癥狀仍遷延不愈。2年前行膽囊切除術(shù),但術(shù)后6個(gè)月前述癥狀即復(fù)發(fā)。來我院就診時(shí),患者情緒激動(dòng),急于傾訴。
  仔細(xì)詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者還伴有反復(fù)噯氣、腹脹、排便次數(shù)增加和糊狀便史;睡眠不佳,多夢(mèng)易醒,醒后不易再入睡,常感乏力,擔(dān)心自己患癌等。
  診斷為功能性胃腸道疾病(FGID);焦慮、抑郁障礙。予文拉法辛緩釋膠囊、馬來酸曲美布汀等治療后癥狀逐步緩解,3個(gè)月后癥狀基本消失。
  消化疾病領(lǐng)域內(nèi)的MUS及可能機(jī)制
  消化系統(tǒng)的MUS常與心理障礙密切相關(guān)
  消化系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀(MUS)常與FGID有關(guān),而FGID常與心理障礙密切相關(guān)。心理壓力可通過各種軀體不適表現(xiàn)出來,這些僅有明顯的心理障礙、但無疾病客觀存在依據(jù)的現(xiàn)象被稱為心理疾病的軀體化表現(xiàn)(psychosomatization);較嚴(yán)重的軀體化障礙并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),就是所謂軀體形式障礙。
  在綜合性醫(yī)院,與MUS相伴的最常見的心理障礙是焦慮和抑郁,而焦慮和抑郁常共存于同一例患者身上,稱為共病現(xiàn)象。
  焦慮障礙的其中一種表現(xiàn)為疑病癥。疑病及軀體化反應(yīng)在MUS的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。疑病反應(yīng)的通常次序?yàn)椋碳ば允录橛熊|體癥狀的焦慮或抑郁→有病觀念。在有病觀念產(chǎn)生后,部分患者因環(huán)境變好或有效治療可完全好轉(zhuǎn);部分患者會(huì)形成疑病癥,加重焦慮等心理障礙,繼之加重軀體癥狀及選擇性感知覺改變,最終使軀體化癥狀更為明顯,形成惡性循環(huán)。
  心理應(yīng)激經(jīng)CNS對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響
  近年對(duì)心理疾病軀體化表現(xiàn)的機(jī)制已有不少研究,并形成了神經(jīng)胃腸病學(xué)這一新學(xué)科。無法找到器質(zhì)性病變或生化異常的功能性胃腸道疾病很可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)有關(guān)。
  早在1897年,美國(guó)學(xué)者就在激怒對(duì)胃腸道影響的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了大腦與胃腸功能的聯(lián)系,首次揭示了情緒應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)影響的重要性。一項(xiàng)對(duì)結(jié)腸瘺患者的長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者情緒激動(dòng)或心情愉快時(shí),結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng);當(dāng)患者情緒低落時(shí),結(jié)腸運(yùn)動(dòng)明顯受到抑制。筆者進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果也提示,接受應(yīng)激刺激后的大鼠,胃排空速度減慢,胃納減少,體重減輕。
  上述研究均提示,心理應(yīng)激通過CNS可對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響,胃腸動(dòng)力紊亂可使患者產(chǎn)生各種消化系統(tǒng)癥狀。
  綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)MUS認(rèn)識(shí)不足
  MUS在消化、心血管、泌尿和神經(jīng)等系統(tǒng)均存在。就消化系統(tǒng)而言,相當(dāng)部分的MUS與心理障礙有關(guān),因此,將MUS納入生物心理社會(huì)性疾。╞iopsychosocial disorder)范疇對(duì)其診治大有裨益。
  有資料提示,50%的FGID患者伴有心理障礙,而胃癌消化性潰瘍患者伴心理障礙的比例分別約為35%和25%(健康對(duì)照者約為15%)。但綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)明顯不足。
  對(duì)一組(27例)以軀體化癥狀就診患者首診接受治療情況的分析顯示,接診醫(yī)師給予對(duì)癥治療者為21例(77.8%),給予抗抑郁藥物治療者3例(11.1%),轉(zhuǎn)診者2例(7.4%),給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物者1例(3.3%)。另有報(bào)告顯示,在被診斷為功能性疾病后,僅4%的患者被建議到精神心理科醫(yī)師處進(jìn)一步診治,2%的患者被給予抗抑郁藥物治療,而41%的患者未得到任何進(jìn)一步治療。
  哈爾茨(Hartz)等研究發(fā)現(xiàn),52%的MUS患者認(rèn)為接診醫(yī)師非常關(guān)心其癥狀,但僅8%的患者認(rèn)為醫(yī)師盡力了;高達(dá)49%的MUS患者認(rèn)為醫(yī)師根本不關(guān)心這些無法解釋的癥狀;僅4%的醫(yī)師對(duì)自己在治療MUS患者時(shí)的表現(xiàn)感到滿意。
  治療MUS應(yīng)“因果”兼顧
  鑒于MUS常與心理障礙性疾病有關(guān)。因此,無論是MUS患者,還是接診醫(yī)師,如發(fā)現(xiàn)患者有癥狀,但經(jīng)反復(fù)、多種檢查均無明顯結(jié)果,或雖有結(jié)果但不能解釋患者的癥狀,或根據(jù)結(jié)果治療療效欠佳、患者癥狀反復(fù)遷延時(shí),均應(yīng)考慮到患者伴有心理障礙性疾病的可能。
  在MUS中,心理障礙性疾病是 “因”,消化道癥狀是“果”,因此,治療時(shí)要兼顧兩類疾病。針對(duì)MUS患者常見的焦慮、抑郁,應(yīng)給予包括非藥物和藥物的對(duì)因治療。非藥物方法主要是認(rèn)知行為療法,藥物治療目前較多采用的是5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)。同時(shí),應(yīng)針對(duì)患者不同的消化系統(tǒng)癥狀給予對(duì)癥治療。
  心理障礙性疾病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程,因此患者對(duì)治療的依從性也非常重要。耐心細(xì)致的解釋工作有助于促進(jìn)患者對(duì)疾病的理解和依從性,最終方可能獲得良好的療效。
  最后,筆者想用一則新聞作為此篇文章的結(jié)尾。近日《揚(yáng)子晚報(bào)》的一則消息稱,某市級(jí)機(jī)關(guān)辦公室主任許某墜樓自殺身亡,許在遺書中自述“本人患有糜爛性胃炎、胃潰瘍,后伴有胃腸植物神經(jīng)功能紊亂,人經(jīng)常無力,身體長(zhǎng)年很難受,我不想成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),對(duì)父母的養(yǎng)育之恩,來世再報(bào)答”。
  從這場(chǎng)悲劇中,我們看到了功能性胃腸道疾病的影子。如果對(duì)功能性胃腸道疾病不能加以正確診治,功能性疾病一樣可置人于死地。

-------------------
波拉克斯專用沙發(fā),軟綿綿的大沙發(fā)

-------------------
在MUS中,心理障礙性疾病是 “因”,消化道癥狀是“果”.,我的體會(huì)是互為因果。
上一世紀(jì)就有研究表明,腦和消化道之間的相互關(guān)系,是通過腦腸共有的一種肽來完成的。這種肽叫腦腸肽,而且是一種非常原始的肽。人類的進(jìn)化主要分為兩大系統(tǒng),一個(gè)是以腦為中心組織的神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)化,一個(gè)是圍繞消化道不斷功能細(xì)分的消化道的進(jìn)化。任何其他包括體格外形組織結(jié)構(gòu)等的進(jìn)化都是這兩個(gè)進(jìn)化的要求和結(jié)果,其最終目的就是為了人類能夠更好地生存和發(fā)展。不僅是胃腸型MUS,其他類型的MUS皆可認(rèn)為是人類這兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)化過程中逐漸互適不斷發(fā)展導(dǎo)致的不適和暫時(shí)性功能紊亂外在的體現(xiàn),MUS最大的特點(diǎn),是沒有任何當(dāng)前來講可以診斷為某種疾病或間接明了地說器質(zhì)性病變的依據(jù)。比如人類初期對(duì)于食物的保證與渴望是生存的首要條件,如果以尋找新食物為目的的遷徙最終的期望落空了,怎么辦?在忍饑挨餓初期尚未導(dǎo)致器質(zhì)性病變時(shí),人的擔(dān)心焦慮等情志性表現(xiàn)就是MUS,包括機(jī)體外在的一些癥狀。接下來要做的就是神經(jīng)系統(tǒng)得到進(jìn)化的機(jī)會(huì),就是尋找可替代食物以及必須的可能得到此類食物的工具和方法。接下來就是消化系統(tǒng)得到進(jìn)化的機(jī)會(huì),就是原有的系統(tǒng)能夠適應(yīng)新的食物,包括食物的營(yíng)養(yǎng)可替代以及可能存在的副作用,甚至致命風(fēng)險(xiǎn)。這兩個(gè)進(jìn)化系統(tǒng)相互漸進(jìn),不斷互適,在較短時(shí)期內(nèi)經(jīng)常表現(xiàn)出不同步性,在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)則表現(xiàn)出基本的一致性。比如現(xiàn)代人腦和胃的關(guān)系,就是人認(rèn)識(shí)和在教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)中得知人的食物結(jié)構(gòu)需要在堿性的腸道環(huán)境中中設(shè)置出一個(gè)酸性空間才能適應(yīng)更好的暫時(shí)儲(chǔ)存和部分消化食物水飲,如果不是為了更好地生存和發(fā)展,人類不可能進(jìn)化出一個(gè)胃來。胃的形成,以及胃酸的健康常量,代表著進(jìn)化方向,反之就是退化方向。又如果不得不重新適應(yīng)的新食物導(dǎo)致的胃腸不適,比如臥不安等精神系統(tǒng)的反應(yīng),初期或只是成功適應(yīng)過程中的插曲,則此類癥狀也屬于MUS。人體具有自我穩(wěn)定自我調(diào)節(jié)的功能,但自我穩(wěn)定自我調(diào)節(jié)的過程中,的確會(huì)產(chǎn)生一些可以用功能性紊亂來概括的一些癥狀。本質(zhì)上來講,它不是真正意義的疾病,但從其結(jié)果來講,或這種癥狀維持較長(zhǎng)時(shí)間已表明人體自身能力無法回復(fù)到常態(tài),且人類已不單單以食物的擔(dān)心為主要憂患,則應(yīng)視為疾病,甚至即使還沒有器質(zhì)性病變卻能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。暫言及于此。

-------------------
五臟六腑的功能細(xì)化,其最終目的,是為廣義的消化系統(tǒng)服務(wù)的。從進(jìn)化論和胚胎學(xué)研究可以得知,人之進(jìn)化之初或胚胎早期,最早具有的雛形就是腦脊椎和腔腸,繼而才有腦脊椎的進(jìn)一步進(jìn)化或生長(zhǎng),繼而才有腔腸中各功能細(xì)化的臟腑的進(jìn)化和生長(zhǎng)。人的生存基礎(chǔ)一個(gè)是智慧,一個(gè)是智慧的結(jié)果獲得食物,并很好的消化吸收,從而可以健康存活繁衍后代。神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)化就是智慧的結(jié)晶,五臟六腑分工合作,即相對(duì)獨(dú)立又協(xié)同作戰(zhàn),越來越能夠與時(shí)俱進(jìn)的適應(yīng)消化吸收輸布營(yíng)養(yǎng)供奉生命的要求,這就是廣義消化系統(tǒng)進(jìn)化的結(jié)果。比如心,血管,血液等組成的循環(huán)系統(tǒng)的功能,最本質(zhì)的任務(wù)就是輸送消化系統(tǒng)吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)任何有需要的機(jī)體構(gòu)成部位,并且可以把部分代謝產(chǎn)物歸到循環(huán)系統(tǒng),其中有部分通過腎臟的過濾而在尿液中排出體外。而肺對(duì)心的功能又有協(xié)助作用,比如完成氣體交換,把心的運(yùn)輸工具由靜脈血轉(zhuǎn)化成動(dòng)脈血。有研究表明,腦腸肽對(duì)維持心血管功能正;哂写_切作用,并且對(duì)心衰病人具有治療意義。醫(yī)學(xué)死亡目前認(rèn)可的是腦死亡,以心的主要本質(zhì)作用為營(yíng)養(yǎng)輸送以及代謝物捎帶的認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ),則心臟功能可替代的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐成為可能,比如人工心臟,比如體外循環(huán)等等。而腦腸兩端,作為人體最基本的功能單元,特別是腦,恐怕可替代的醫(yī)學(xué)研究或?qū)嵺`為時(shí)尚早。目前以體外營(yíng)養(yǎng)的方式或許可以代替消化系統(tǒng)的部分功能來延續(xù)生命,但尚不能與心臟功能的可長(zhǎng)久替代相比。有關(guān)腦腸肽的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)以及相關(guān)研究,有興趣的朋友可以查閱相關(guān)資料。此文只本人解讀。

-------------------
認(rèn)真學(xué)習(xí)中
...
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 沒有了
  • 醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
    皖I(lǐng)CP備06007007號(hào)
    百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證