經(jīng)方讀書社:《金匱要略》之奔豚病

《金匱要略》專篇論述的奔豚病，是指一種氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作時(shí)有瀕死感，但癥狀可以自行緩解的證候群。在孟如主編的第六版教材該篇結(jié)語中，病因總結(jié)為“有從驚恐得之，有從惱怒得之，有從發(fā)汗后復(fù)感寒邪得之，有從內(nèi)有水飲誤汗傷陽得之�！惫P者認(rèn)為上述解釋欠妥當(dāng)。
　　1 從《傷寒論》及《金匱要略》一貫文法來看
 筆者認(rèn)為，只有前兩條原文描述的是奔豚病的病因病機(jī)、辨證論治，而后兩條桂枝加桂湯證及苓桂草棗湯證條文不是針對奔豚病的專有治法，也不是課本所言的奔豚病的另外兩個(gè)證型，而是鑒別診斷。
 奔豚病條文的第1條第2句明確闡述奔豚病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并且具有《傷寒論》中六經(jīng)病證的提綱證一樣的作用，即該臨床表現(xiàn)是奔豚病所必須具有的，換言之也是診斷奔豚病的必要條件，即“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”。該條文后半句明確提出奔豚病病因是“皆從驚恐得之”，故該病因是產(chǎn)生奔豚病，同樣是診斷奔豚病的必要條件，因此可以認(rèn)為此句是在給《金匱要略》的奔豚病下定義。總結(jié)奔豚病的定義為：在驚恐情緒的前提下，出現(xiàn)“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”樣癥狀的病稱為奔豚病。
 第3條原文講的是奔豚病證治，即奔豚病的專有治法，其所論述的“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”，是臨床診斷奔豚病的充分條件而非必要條件，此條原文與上條原文的關(guān)系密切，如同《傷寒論》中的諸病提綱證與各湯證之間的關(guān)系，即診斷奔豚病必需具備“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，而如果具備其他癥狀或體征，如“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”等能夠使診斷更加明確、把握度更大，診斷明確意味該條的奔豚湯將更有理法方藥的一致性，保證了臨床療效。
 第3條的桂枝加桂湯證中論述“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒”就會出現(xiàn)“氣從少腹至心”的臨床表現(xiàn)。“必發(fā)奔豚”也就是必然會發(fā)生奔豚病，那么就一定要有奔豚病發(fā)生的必要條件，可是“皆從驚恐得之”這個(gè)必要條件在原文中并沒有提出，不符合前文所述奔豚病的概念，故此處只能理解成汗后再燒針發(fā)其汗，針處被寒，從而導(dǎo)致奔豚病樣癥狀而非奔豚病。而第4條所言“欲發(fā)奔豚”，換句話說就是沒有產(chǎn)生奔豚病，同樣不符合診斷奔豚病的必要條件，那么苓桂甘草湯治療奔豚病更加無從談起，課本中“從內(nèi)有水飲誤汗傷陽得之”的講法便不成立。因此桂枝加桂湯證、苓桂甘草湯證條文只是針對奔豚病的鑒別診斷條文。
　　2 從《金匱要略》《傷寒論》的條文互解的角度來看
 《金匱要略》條文中多次提及奔豚樣癥狀。如在《金匱要略·水氣病脈證治》中“……反言胸中痛；氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘……胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢……”本條條文明確指出水氣病也會導(dǎo)致奔豚病樣的癥狀，沖氣上逆，咽喉阻塞，其病機(jī)實(shí)為“陽損陰盛，結(jié)寒微動”，即病機(jī)為陽虛不能制陰，陰寒之水引動氣逆上沖，故明確稱為“象若奔豚”非“奔豚病”，概念清晰，表述準(zhǔn)確。再有在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“青龍湯下已，多唾口燥， 寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖腹咽……與苓桂五味甘草湯，治其氣沖�！贝藯l原文同樣有氣從小腹上沖咽喉，實(shí)為服用青龍湯后，寒飲得解，虛陽隨之上越，氣反而上逆，此處同樣有類似奔豚病樣癥狀，但絕非奔豚病。
 桂枝加桂湯證及苓桂草棗湯證在《傷寒論》中有完全雷同的條文，分別是117條和65條。但是《傷寒論》中的上下條文之間有著密切的邏輯關(guān)系。講述了導(dǎo)致117條的原因，第111條講的是太陽病中風(fēng)后以火針法來使之發(fā)汗達(dá)到治療的目的，但是如果如117條所述發(fā)汗后針處被寒，就會導(dǎo)致變證，表現(xiàn)除了針處會起“赤核”外，還會表現(xiàn)出奔豚病樣的沖氣上逆的癥狀，但其病機(jī)為過汗陽虛，外寒引動內(nèi)寒，隨之發(fā)生氣機(jī)上逆，與奔豚病的病機(jī)大相徑庭，所以治療應(yīng)用桂枝加桂湯。65條的苓桂草棗湯則需追溯到58條“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液陰陽自和者，必自愈”，所以此處列舉的是發(fā)汗后的一種變證，其根本病機(jī)是陰陽不和，具體表現(xiàn)汗后陽虛，下焦腎水無制，故有上逆之勢，與奔豚病亦不同。在尤怡的《金匱要略心典》亦明確指出“奔豚病從驚恐得雜病也，從發(fā)汗及燒針被寒者傷寒也”［1］，因此可以說《金匱要略》的奔豚病篇的后兩條條文中的桂枝加桂湯及苓桂草棗湯不是對雜病奔豚病的證治。
3 從理法方藥的一致性及藥物煎服法的角度來看
 對于驚恐導(dǎo)致疾病的發(fā)生，在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述，《素問·舉痛論》“驚則氣亂，驚則心無所倚，神無所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”，《素問·調(diào)經(jīng)論》“血有余則怒，不足則恐�！�，《靈樞·本神》“肝氣虛則恐�！薄冻彩喜≡凑摗贰氨茧嗥鹩隗@恐憂思所生”的釋詞，已明確指出了《金匱要略》所謂的“驚恐”即多種精神刺激因素。正如《內(nèi)經(jīng)》“九氣不調(diào)，皆能致病，特以驚恐為甚耳”［1］，既然條文中明確指出驚恐是導(dǎo)致奔豚病發(fā)生的必要條件，因此奔豚病的根本病機(jī)應(yīng)當(dāng)是肝郁血虛，故《金匱要略心典》中曰：“此奔豚氣之發(fā)于肝郁者，往來寒熱，肝臟有邪，而氣通于少陽也。肝欲散，以姜、夏、生葛散之；以甘草緩之；芎、歸、芍藥理其血；黃芩、李根下其氣。”［2］煎服法中要“日三服夜一服”，乃本型因于肝膽之病，而夜半子時(shí)為膽經(jīng)主時(shí)，丑為肝經(jīng)當(dāng)位，所以夜一服者，防病乘于夜半而轉(zhuǎn)劇也［3］。
 而對于第3條的桂枝加桂湯其根本病機(jī)是汗后陽虛，外寒引動內(nèi)寒從而引起氣機(jī)上逆，故以桂枝湯再加桂二兩，調(diào)和陰陽，平?jīng)_降逆，煎服時(shí)以微火煮，實(shí)取“少火生氣，緩補(bǔ)心陽”之意。對于第4條的苓桂草棗湯證則是汗后心陽虛衰，無以克制下焦寒水，故以苓桂草棗湯通陽降逆，培土制水，煎煮時(shí)所用甘瀾水，龐安時(shí)曰“不擊則生，擊之則熟。水之味本咸，擊熟之則歸土性矣�！崩顣r(shí)珍曰：“勞之則甘而輕，取氣不助腎水而助脾胃也”［3］。
 綜上，奔豚湯是用于治療肝郁血虛的《金匱要略》雜病之奔豚病的專病專方，而桂枝加桂湯及苓桂草棗湯是用于治療具有奔豚病樣沖氣上逆癥狀的方劑，并非是用于治療奔豚病其他證型的方劑。
　　4 從現(xiàn)代疾病的角度而言
 奔豚病的臨床表現(xiàn)主要為自覺癥狀明顯，患者常有逼真的癥狀描述，如有一股氣從少腹或小腹上沖至胸部或咽喉，發(fā)作時(shí)有瀕死感，窒息感，一段時(shí)間后癥狀可自行消失，其后可再次發(fā)作，病程上具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，病史方面多與驚恐等的情緒刺激有關(guān)。在現(xiàn)代疾病中，充分排除甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣脫垂等能夠?qū)е孪囝愃瓢Y狀的器質(zhì)性疾病后，該證候群與精神系統(tǒng)多種疾病相似，其中常見的有驚恐障礙和軀體形式障礙。
 驚恐障礙（panic disorder)簡稱驚恐癥，是以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸，出汗，震顫等植物神經(jīng)癥狀，伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作，為特征的一種急性焦慮障礙。本病常無明顯誘因突然發(fā)病，有多種植物神經(jīng)癥狀，尤以心悸、氣緊，頭暈、出汗最為突出，在短時(shí)間內(nèi)癥狀可急劇發(fā)展到高峰，伴有強(qiáng)烈恐懼，持續(xù)時(shí)間很短便自行緩解，間歇期除有預(yù)期焦慮，擔(dān)心再次發(fā)病外，可無任何不適癥狀，常反復(fù)發(fā)作，間歇期可長可短。
 
　　軀體形式障礙（somatoform disorder)這是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證明有器質(zhì)性損害，或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙，其臨床類型多種表現(xiàn)，軀體化障礙，未分化軀體形式障礙，軀體形式植物神經(jīng)功能紊亂，軀體形式疼痛障礙［4］。
 目前在神經(jīng)生化及臨床實(shí)驗(yàn)室檢測已經(jīng)證實(shí)焦慮癥患者體內(nèi)去甲腎上腺素水平升高，而日本研究者對奔豚病患者進(jìn)行的血清中幾種兒茶酚胺水平及成分進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素與腎上腺素濃度與應(yīng)激反應(yīng)增加有關(guān)［5］，這與已證實(shí)的焦慮癥患者體內(nèi)的去甲腎上腺素高濃度對焦慮發(fā)作有重要作用的結(jié)論不謀而合。
　　5 小結(jié)
 筆者認(rèn)為本文在一定程度上明確了《金匱要略》的奔豚病概念、診療方案即：病因?yàn)椤敖詮捏@恐得之”，病機(jī)為肝郁血虛，臨床表現(xiàn)為“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，治療該病此種證型的方藥為奔豚湯，而桂枝加桂湯及苓桂草棗湯均為他證出現(xiàn)奔豚病樣癥狀，而非奔豚病其他證型的證治，至于是否存在奔豚病的其他證型，首先應(yīng)當(dāng)在符合中醫(yī)雜病之奔豚病的診斷后，根據(jù)臨床實(shí)踐不斷補(bǔ)充。另外對于臨床所見的驚恐障礙或軀體形式障礙的治療，中醫(yī)辨病可以考慮奔豚病的診斷，辨證可以考慮肝郁血虛，選方可以考慮奔豚湯。

奔豚病名最早見于《靈樞·邪氣藏府病形》，后《難經(jīng)·五十六難》將其列為五積之腎積。其發(fā)作時(shí)氣從少腹上沖咽喉，如豚之奔，故名奔豚，因邪留結(jié)于腎而成積，多與情志變化有關(guān)。而外感誤治后亦可發(fā)生奔豚，與積久而成者有別�！督饏T要略》用桂枝加桂湯和茯苓桂枝甘草大棗湯治之，原文記載“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。桂枝加桂湯方：桂枝五兩、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生姜三兩、大棗十二枚�！薄鞍l(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓桂枝甘草大棗湯方：茯苓半斤、甘草二兩(炙)、大棗十五枚、桂枝四兩�！逼渲泄鹬τ兴膬�、五兩之分，各有功效不同。古代文獻(xiàn)中對這兩方證的病機(jī)及用藥有許多理解和闡述。

　　1 均屬誤治的變證

　　《難經(jīng)本義》：“此兩節(jié)論外感誤治之證，與積久而成者有間�！�…觀《金匱》兩條，與本經(jīng)之義相近，然同因驚得，而有肝膽心腎之異。況外感積聚之不同，是受病之因，傳變之理，不可不察，豈獨(dú)奔豚一證為然�！�

　　2 病機(jī)闡述多認(rèn)為汗后心之陽氣受損，腎氣上乘

　　桂枝加桂湯證感受外寒較重。如《難經(jīng)本義》：“此因發(fā)汗虛其心液，臍下悸者，欲動而上奔也，故用茯苓桂枝甘草大棗湯，以保心而制水也�！�…此言發(fā)汗既傷其血液，復(fù)用燒針令其汗，是又傷其血脈矣。血脈受傷，則心氣虛，加以寒凌心火，故核起而赤，心虛氣浮，則腎氣乘而上奔，故灸核上各一壯，以通泄其經(jīng)氣，更與桂枝加桂湯，散寒邪以補(bǔ)心氣也。” 《雞峰普濟(jì)方》：“桂枝加桂湯治氣虛有寒，氣道凝澀�！� 《普濟(jì)方》：“燒針發(fā)汗，則損陰血而驚動心氣，針處被寒氣聚而成核。心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發(fā)為奔豚。……與桂枝加桂湯，以瀉奔豚之氣。” 《長沙方歌括》：“蔚按：少陰上火而下水，太陽病以燒針令其汗，汗多傷心，火衰而水乘之，故發(fā)奔豚。” 《高注金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》：“桂枝加桂湯，……此心陽、心液兩虛。而招腎陰之上沖者也�！�

　　亦有認(rèn)為與肝有關(guān)，如《長沙藥解》：“汗后陽虛脾陷，木氣不達(dá)，一被外寒，閉其針孔，木氣郁動，必發(fā)奔豚。” 《金匱方歌括》：“茯苓桂枝甘草大棗湯 ……孫男心典稟按：因驚而得，似只宜以心為治也，然自下而上，動于腎氣，激亂于厥陰，而撤守在心，實(shí)三經(jīng)同病也�！� 《傷寒溯源集》：“使熱針驟去，……腎肝之陰氣上逆，……足厥陰肝經(jīng)之脈穴，……抵小腹，是以奔豚之氣，從少腹而上逆沖心�！�

　　有認(rèn)為與水邪相關(guān)。如《普濟(jì)方》 “大抵真氣內(nèi)虛，水結(jié)不散，氣與之搏即發(fā)奔豚�！� 《傷寒論注》：“前條發(fā)汗后，臍下悸，是水邪欲乘虛而犯心，故君茯苓以正治之，則奔豚自不發(fā)。此表寒未解而小腹氣沖，是木邪挾水氣以凌心，故于桂枝湯倍加桂以平肝氣，而奔豚自除�！薄秱�寒論輯義》：“(吳)汗后余邪，挾下焦邪水為患，故取桂枝湯中之三以和表，五苓散中之二以利水�！� 《傷寒指掌》：“按：此二癥……一屬水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心氣以御水凌，甘草大棗補(bǔ)脾土以制水泛，甘瀾水者，不欲其助水性也，傷寒奔豚�！�

　　桂枝加桂湯證是由外寒引發(fā)。如《傷寒指掌》：“按：此二癥，一屬少陰寒氣凌心，故用桂枝加桂，溫腎散寒。病由外召寒邪，仍從太陽表治，惟加桂枝兩數(shù)，便可以溫少陰，而泄陰邪矣�！薄秱�寒論辨證廣注》：“蓋太陽為寒水之經(jīng)，腎即為寒水之藏，臟腑相合。經(jīng)病用針，故引寒邪之氣，內(nèi)入于藏也�！�

　　3 桂枝加桂湯證是奔豚已發(fā)，茯苓桂枝甘草大棗湯證是欲作奔豚，前者重于后者

　　《本草思辨錄》：“桂枝用五兩之方，曰桂枝加桂湯。此與茯苓桂枝甘草大棗湯，皆所以制奔豚�！�…彼為臍下悸而尚未上沖，……此則重傷于寒，腎氣從少腹上沖至心�！� 《傷寒溯源集》：“茯苓桂枝甘草大棗湯……此條但云欲作奔豚，欲作非必作可比，乃可作可不作之間耳�！� 《傷寒論注》：“前在里而未發(fā)，此在表而已發(fā)，故治有不同�！薄�腳氣鉤要》：“又發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚者，苓桂甘棗湯主之�！�…其悸惕惕然跳動者，精神之衰弱已，其劇者，曰奔豚氣，桂枝加桂湯所之也。”

　　4 桂枝有四兩、五兩之分，寓意不同

　　《本草思辨錄》：“而桂枝有四兩五兩之分者，彼為臍下悸而尚未上沖，且已多用茯苓伐腎邪，故四兩不為少。此則重傷于寒，腎氣從少腹上沖至心，桂枝散寒而更下其沖，故于桂枝湯再加桂枝二兩�！薄堕L沙藥解》：“先灸其針孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏風(fēng)木而降奔沖也�！薄肮鹬κ韪纹⒅�郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣�！薄败蜍吖鹬Ω什荽髼棞�，方在茯苓。”《經(jīng)方例釋》：“奔豚在腎，其道遠(yuǎn)，桂枝三兩不足以發(fā)之，故用五兩，以示在表易發(fā)，在里難發(fā)之例�！薄堕L沙方歌括》：“用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也�！� 《傷寒溯源集》：“恐其欲作奔豚，故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也，……茯苓氣味淡而滲，陽中之陰，其性上行而后下降，能滋水之源而降下，本草謂其能利小便而伐腎邪，故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛(wèi)，而能宣通陽氣，故多用之以為臣�！薄秱�寒論注》：“服桂枝以補(bǔ)心氣，更加桂者，不特益火之陽，且以制木邪而逐水氣耳�！薄秱�寒經(jīng)解》：“用桂枝而加桂者，蓋枝走陽分，少腹寒侵而成逆，不得桂辛溫則寒不散、沖逆不平也。故用桂以伐內(nèi)，枝以解外也�！薄赌_氣鉤要》：“桂枝善爽精神，順血運(yùn)行，故鎮(zhèn)動氣�！薄秱�寒尋源》：“桂枝加桂湯……按：方中重用桂枝者，以桂枝能直入營分，扶陽化氣，得此重兵以建赤幟，則君主得自振拔，而腎水自降，泄北補(bǔ)南，一舉兩得，此為制勝之師。茯苓桂枝甘草大棗湯……按：桂枝保心氣，茯苓泄腎邪，甘草大棗培土制水，煮以甘瀾水，取其力薄，不致助水也。再論桂枝加桂湯，不用茯苓者，以氣已從少腹上沖心，難恃茯苓滲泄之力，故寄重任于桂枝，以助心陽而伐腎氣，此則水勢尚在下焦，尚堪培土以制水也�！�

　　5 桂枝加桂湯有加桂枝和加肉桂兩種說法

　　《本草思辨錄》：“仲圣用桂只是桂枝，蓋即一物而加之減之，便各有功效不同，以諸方參考之自見，不必疑此之加桂為肉桂也�！薄镀諠�(jì)方》：“桂枝湯方內(nèi)更加桂二兩共五兩�！薄秱�寒溯源集》：“桂枝加桂湯，即于桂枝湯方內(nèi)，更加桂二兩，成五兩�！薄侗静莩缭础罚骸爸僮妗秱�寒論》有桂枝加桂湯，是牡桂、菌桂并用也�！薄秱�寒論條辨》：“然則所加者桂也，非枝也。”《傷寒論集成》：“方有執(zhí)云：所加者桂也，非枝也�！�

　　綜上所述，兩病證責(zé)之心、腎，與肝氣不舒亦有密切關(guān)系。桂枝加桂湯證因汗后用針，引寒邪入臟，寒盛上凌于心，氣從少腹上至于心，發(fā)奔豚氣病，故重用桂枝散寒助陽降氣，并灸以除其外寒。茯苓桂枝甘草大棗湯因汗后陽虛，水飲內(nèi)動，欲作未作，故表現(xiàn)為臍下悸，欲發(fā)奔豚氣病，用藥以茯苓利水伐腎，桂枝助心陽。

桂枝加桂湯出于《傷寒論》,其文為“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣 從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也�！毕禐橹委煴茧嗖《鴤�。筆者根據(jù)方意,自1986年～1998年采用桂枝加桂湯治愈奔豚病及其變證20余例,臨床上獲 得滿意效果,現(xiàn)介紹如下。
　　寅時(shí)腹脹痛案
　　李某,男性,46歲,1987年3月26日初診。患者自述腹部脹痛月余,近日加重,每日凌晨3時(shí)左右感腹部發(fā)脹,從小腹開始逐漸擴(kuò)展,1小時(shí)后脹到胸下,全腹脹滿,且疼痛欲爆,上下之 氣不相連結(jié),呼吸急促,心中煩亂,持續(xù)5～6min后逐漸緩解,5時(shí)左右脹消而腹 痛亦止。白天稍感困乏,余無不適。曾服消脹片、乳酶生等無效。納食正常,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。診為肝郁氣滯,投逍遙散加味效不顯。筆者憶及《金匱要略》云:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止。”患 者雖無氣上沖證,但有“從少腹起,發(fā)作欲死,復(fù)還止”之證,乃投桂枝加桂湯助陽祛寒,平?jīng)_ 降逆。方予桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大棗6枚、生姜30g,每日1劑水煎服,囑第1 次服藥在病發(fā)前1小時(shí),禁忌如桂枝湯法。2劑后患者病勢明顯減輕,腹脹痛持續(xù)半小時(shí)即消失, 效不更方,守方3劑而愈。半年后復(fù)發(fā),再予上藥3劑而愈,隨訪至今未復(fù)發(fā)。
　　午時(shí)頭脹痛案
　　周某,女性,35歲,1989年4月2日初診�；颊�頭痛3個(gè)月,加重1周,每日中午12時(shí)左右即感胸部開始憋悶,繼則咽喉堵塞,煩躁不安,頭痛難忍,雙眼發(fā)脹,持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸減 輕,4時(shí)左右痛自止,入暮則安。 曾服強(qiáng)痛定未能止痛。診見患者面色潤澤,目睛有神，舌淡紅, 苔薄白,脈弦細(xì)。 病屬陽虛陰盛,法 宜助陽散寒,平?jīng)_降逆,投桂枝加桂湯3劑:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大棗6枚、生姜30g,每日1劑水煎服,一煎在病發(fā)前服藥。5日后二診訴頭痛愈,胸悶眼脹似失,但仍有咽部堵 悶不舒,咳吐無物,吞咽不下,舌淡紅,苔薄白,脈弦滑,證屬氣滯痰郁,改用 加味四七湯，3劑后癥狀消失而愈,隨訪至今未復(fù)發(fā)。
　　奔豚案
　　邢某,女性,51歲,1996年12月24日初診�；颊咦栽V心痛3個(gè)月,從凌晨4點(diǎn)多心痛發(fā)作,心慌,自覺氣從心下上沖至咽,或竄及兩脅、肩背,心中恐懼,有瀕死感,伴煩躁易怒,上胸腹 背部汗出或畏寒,持續(xù)10余分鐘后緩解。曾服中西藥物效果不佳。納可 ,便溏,舌質(zhì)暗,苔薄白潤,脈弦細(xì)。辨為奔豚病(胸痹),擬以溫通心陽,平?jīng)_降逆治之,方用桂 枝加桂湯:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大棗6枚、生姜30g,每日1劑水煎服,3劑后諸癥 減輕,再服15劑,胸腹部溫暖舒適,大便成形。此后曾有輕微發(fā)作,予桂 枝加桂湯出入，7劑后病愈,隨訪至今未復(fù)發(fā)。
　　前后奔豚案
　　劉某,女性,31歲,1998年3月26日初診�；颊咴V腰腹疼痛3年,近日發(fā)作頻繁,每次發(fā)作必小腹左側(cè)跳動,隨即有氣上沖撞動胃脘,惡心難忍,頭汗出,全身懶動,發(fā)作數(shù)秒后從腰部 亦有氣上沖至背下,持續(xù)10min后回降至腰部,如物壓迫,喜揉按；或見腰部沖氣先起,數(shù)秒 后少腹沖氣亦起,上沖胃脘。3年來每月均發(fā)作十余日,近1年發(fā)作頻繁,每日發(fā)作數(shù)次至二三十 次不等,曾服中西藥物無效。伴月經(jīng)先后不定期, 小便頻數(shù),大便不實(shí),日二三行,舌淡苔白,脈弦。病屬奔豚,擬助陽散寒,平?jīng)_降逆,方用桂枝加桂湯:桂枝30g、白芍15g、炙甘草10g、大棗6枚、生姜30g。服19劑而 奔豚止,病勢已微,頭汗止,二便調(diào),加投調(diào)經(jīng)之品 連續(xù)服19劑，氣上沖已愈,月經(jīng)已調(diào)。后曾 復(fù)發(fā),繼予桂枝加桂湯20余劑而愈。隨訪至今未復(fù)發(fā)。
　　體會
　　《金匱要略》中“奔豚病，從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之�！薄氨茧鄽馍蠜_胸，腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之�！薄鞍l(fā)汗后,燒針令其汗，針處被寒,核起而赤者 ,必發(fā)奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之�！薄鞍l(fā)汗后臍下悸者,欲 作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯之�！钡葪l論述了奔豚病有由于肝氣郁結(jié),化熱上沖所致者；有 由于陽虛陰盛,寒邪引動沖氣者；有下焦素有水飲,汗后陽虛,水飲內(nèi)動而欲作奔豚者。病機(jī)不同,治法各異。所論奔豚病,以氣從少腹上沖咽喉或至心下為顯著特征。本文所報(bào)告的4 例均屬陽虛陰盛,寒邪引動沖氣所致,故用桂枝加桂湯助陽而獲效。

未時(shí)頭疼案，頭疼發(fā)作時(shí)間為中午12點(diǎn)，是午時(shí)。請樓主看一下，是否轉(zhuǎn)載時(shí)間有誤。

謝指正

好

學(xué)習(xí)了。。。

應(yīng)細(xì)斟