黃煌教授臨證病案:201203案：黃煌教授治療“浮腫易汗乏力膝痛綜合征”案

201203案：黃煌教授治療“浮腫易汗乏力膝痛綜合征”案
S某，女，62歲。2011、12、12初診于國(guó)醫(yī)堂。
形貌：矮胖形、浮腫貌，膚色黃白隱隱，眼袋較深，頭發(fā)花白。身高：1.56m體重：78 kg。
主訴：浮腫易汗、雙膝疼痛伴乏力眠差13年。
現(xiàn)病史：患者自49歲始，即1998年進(jìn)入圍絕經(jīng)期開(kāi)始出現(xiàn)出汗異常，盜汗嚴(yán)重時(shí)醒后發(fā)現(xiàn)兩層棉被均濕透，白天亦出汗，運(yùn)動(dòng)、食后汗出如雨下，不動(dòng)亦時(shí)時(shí)小汗出，汗色不黃、不粘。白天疲憊乏力，下肢及腰部冷感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走緩慢如患者所言“似乎連80歲老太都比不過(guò)”�？诓豢剩�胃納佳，能食從不腹脹，自訴一直控制飲食怕多食而肥。大便偏軟、失氣多。自49歲后體重增多二十余斤。睡眠差，看電視時(shí)打瞌睡，上床睡覺(jué)卻難入眠，夜睡易醒。有高血壓病10年，規(guī)則服用絡(luò)活喜，血壓控制平穩(wěn)。
既往史：因“膽石癥”而行膽切術(shù)。有腰椎間盤(pán)突出史。夏天有過(guò)“環(huán)形紅斑”。
查體：腹大松軟。兩下肢輕度水腫。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。
黃師處方-------， 5、2服法，10劑。
20111227二診：汗出明顯減少、乏力減輕、夜眠好轉(zhuǎn)。腳腫減退、雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、起立及行走變利索，下肢及腰冷同前。服用中藥3劑后曾出現(xiàn)腸鳴失氣增加，一過(guò)性腹瀉3次，第二天大便如常。
處方：守方加桂枝15克。 5、2服法，15劑。
(請(qǐng)您處方，并說(shuō)明選方依據(jù)，談?wù)勗摪冈\療意見(jiàn)。)

防己黃芪湯加懷牛漆、葛根````

矮胖形、浮腫貌，膚色黃白隱隱，眼袋較深，胃納佳，能食從不腹脹，腹大松軟。多汗乏力，兩下肢輕度水腫。屬黃芪體質(zhì)。
黃芪體質(zhì)見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，兩下肢輕度水腫，多考慮防己黃芪湯。
下肢及腰部冷感，口不渴，胃納佳，甘姜苓術(shù)湯。
高血壓十年，舌質(zhì)暗提示血管系統(tǒng)的淤血狀態(tài)，可以合用四味健步湯。丹參可以改善睡眠。
三方合方，黃芪重用30---60克。

典型的防己黃芪湯合五苓散指征！

典型的防己黃芪湯合五苓散證作教案

防己黃芪湯合五苓散

陽(yáng)虛氣虛夾風(fēng)濕，陽(yáng)弱不能入陰。
制附子15蒼術(shù)20白芍15茯苓30生姜30干姜15桂枝20灸甘草10防己15生黃芪50牛膝30砂仁12龍牡各30磁石30.

防己黃芪湯+真武湯

防己黃芪湯加懷牛膝。

防己黃芪湯合五苓散、四味健步湯

防己黃茋湯合五苓散加川牛夕

黃芪桂枝五物湯+甘姜苓術(shù)湯

黃胖多汗而腫，當(dāng)為黃芪體質(zhì)，膝關(guān)節(jié)腫痛，為黃芪防已湯證；

白天疲憊乏力，下肢及腰部冷感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，少陰證；

故此病人用黃芪防已湯合麻黃附子甘草細(xì)辛湯合甘姜茯術(shù)湯

防己黃芪湯都認(rèn)同，肯定沒(méi)五苓散，因二方加了桂枝，苓姜術(shù)甘似乎也沒(méi)有，因二診下肢腰冷同前，脈沉主理，舌暗有於，想想加什么腸鳴增加，腹瀉三次

黃芪桂枝龍骨牡蠣湯
黃芪30 桂枝15白芍15甘草10龍骨30牡蠣30生姜10大棗12枚

防己黃芪湯加附子

黃芪桂枝五物湯+防己黃芪湯

防己黃芪湯+四味健步湯+四逆湯。

大家都開(kāi)的很好，先把黃教授2011、11、2撰寫(xiě)的《防己黃芪湯五苓散與“渴腫膝痛綜合征” 》轉(zhuǎn)帖，有興趣的可一起來(lái)復(fù)習(xí)一下。
今天，M女士來(lái)轉(zhuǎn)方。她告訴我，原來(lái)非常嚴(yán)重的口干口渴明顯減輕，膝蓋不再疼痛，下肢的浮腫也沒(méi)有了。而且，體重一個(gè)月中減了2公斤。她是個(gè)知識(shí)型的退休干部，年過(guò)七旬，體態(tài)豐腴，膚色黃白，腹松軟而大。 今年夏天以來(lái)，她經(jīng)�？诳�，有時(shí)口舌粘在一起，眼睛也干澀，需要點(diǎn)人工眼淚。而且，腰膝疼痛，走路也困難。9月8日她來(lái)索方時(shí)，面部浮腫貌，有較大的眼袋。問(wèn)她出汗否？她說(shuō)，汗特別多。我的處方：生黃芪60克、粉防己30克、白術(shù)30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、澤瀉20克、豬苓20克。每天一劑。等癥狀緩解后可以每?jī)商煲粍�。此方真靈，她說(shuō)這方吃得非常舒服。我開(kāi)的方是防己黃芪湯與五苓散的合方。防己黃芪湯是古代治療風(fēng)濕病、風(fēng)水病、水氣病的專(zhuān)方，《金匱要略》的表述是“脈浮，身重，汗出惡風(fēng)”，《外臺(tái)秘要》的表述是“病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。其方證特征是身體困重，浮腫，以下肢為甚；多汗，惡風(fēng)；關(guān)節(jié)痛，特別是膝關(guān)節(jié)腫痛。五苓散是古代治療水逆病的專(zhuān)方。所謂水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病還往往伴有腹瀉、頭暈、心悸等癥狀。本案患者的口渴、浮腫、多汗、腰膝痛等，正好是兩方證的結(jié)合體。方證相應(yīng)，所以，癥狀很快緩解。
臨床上，象M女士這種體質(zhì)的中老年女性很多。皮膚白白的，人胖胖的，特別是下半身特別松大，經(jīng)常浮腫、容易出汗，容易疲勞，經(jīng)�？诟煽�、容易腰膝關(guān)節(jié)疼痛，走路常常受限。體檢多有血脂偏高、骨質(zhì)增生等。用防己黃芪湯合五苓散有效。要問(wèn)這算什么病？我說(shuō)：這叫“渴腫膝痛綜合征”。不過(guò)是我說(shuō)的，教科書(shū)沒(méi)有收載。在我看來(lái)，該病的病因比較復(fù)雜，大致與遺傳因素、飲食因素、加齡、濫用藥物等有關(guān)。先天肥胖者、后天飲食過(guò)于肥甘鮮美者、或進(jìn)入老年者多見(jiàn)。其病理基礎(chǔ)是水代謝以及脂類(lèi)代謝障礙。按傳統(tǒng)的說(shuō)法，此人體內(nèi)有“水毒”。防己黃芪湯與五苓散是治療本病的基本方。其臨床效果有利尿、減肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，癥狀減輕后可以隔日服用一兩個(gè)月。平時(shí)要注意飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡，不要濫用抗生素，適度運(yùn)動(dòng)。

防己黃芪合五苓散為“口渴、浮腫、膝痛綜合征”，亦表現(xiàn)有易汗、乏力。
兩種類(lèi)型均系更年期后神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。
本案無(wú)明顯口渴，值得注意。
所以方藥應(yīng)當(dāng)同中有異。
歡迎繼續(xù)開(kāi)方~

正氣液:黃胖多汗而腫，當(dāng)為黃芪體質(zhì)，膝關(guān)節(jié)腫痛，為黃芪防已湯證；
白天疲憊乏力，下肢及腰部冷感，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，少陰證；
故此病人用黃芪防已湯合麻黃附子甘草細(xì)辛湯合甘姜茯術(shù)湯
.......?(2012-01-18 14:47)?700)this.width=700;" >

支持！

初診黃師處方：粉防己30克 生黃芪30克 白術(shù)30克 生甘草5克 干姜10克 紅棗20克 生麻黃5克。  10劑。
每周服5天后停服2天。
謹(jǐn)供各位參考，敬請(qǐng)繼續(xù)討論~

李小榮:初診黃師處方：粉防己30克????生黃芪30克????白術(shù)30克????生甘草5克????干姜10克????紅棗20克????生麻黃5克。&nbs ..?(2012-02-03 18:58)?700)this.width=700;" >

看到麻黃配黃芪了，不知道這個(gè)患者有沒(méi)有腎病``

還是老師方子精練！
麻黃治療白天的瞌睡，晚上便容易入睡。因?yàn)楹钩雒黠@，所以只用5克。

zyd0114:看到麻黃配黃芪了，不知道這個(gè)患者有沒(méi)有腎病``?(2012-02-03 19:52)?700)this.width=700;" >

沒(méi)有。

桂枝湯加牛膝黃芪

黃芪桂枝五物湯加知母芍藥?

好案，用藥精辟，啟發(fā)思維。

李小榮:沒(méi)有。?(2012-02-05 14:38)?700)this.width=700;" >

眼袋這么浮腫，難道竟然沒(méi)有腎病？

浮腫易汗、雙膝疼痛，為防己黃芪湯證。白胖，似五苓散，但口不渴。下肢及腰部冷感。是甘草干姜白術(shù)茯苓。汗出如雨，體虛，易倦，陽(yáng)不足。合麻黃附子細(xì)辛湯，以振奮陽(yáng)氣。防己黃芪湯+甘草干姜白術(shù)茯苓湯+麻黃附子細(xì)辛湯，炙麻黃少量。

黃腫黃汗是典型的黃芪體質(zhì)
關(guān)節(jié)疼痛，考慮桂枝芍藥知母類(lèi)方
有高血壓病史，夜里難以入睡，考慮桂枝類(lèi)方
所以，一方可能是黃芪桂枝五物湯以及桂枝芍藥知母湯的合方
二方有可能是合并了桂枝類(lèi)方

大受益

我母親也是虛胖，高血壓多年，口渴（有糖尿病)，臉色暗紅，身體困重，下肢浮腫，疲憊乏力，有腰椎間盤(pán)突出史，黃芪桂枝五物湯是否對(duì)證？因本地?zé)o好的中醫(yī)，望高手指點(diǎn)。

粉防己30克 生黃芪30克 白術(shù)30克 生甘草5克 干姜10克 紅棗20克 生麻黃5克。  10劑。還是老師方子精練！
麻黃治療白天的瞌睡，晚上便容易入睡。因?yàn)楹钩雒黠@，所以只用5克。
好案

很受啟發(fā)，這類(lèi)患者較多，渴腫膝痛綜合征是對(duì)這一類(lèi)患者的高度總結(jié)。這也應(yīng)該是中醫(yī)辨病學(xué)的一種進(jìn)步。中醫(yī)應(yīng)該多總結(jié)此類(lèi)具體病，讓人一聽(tīng)到病名就想到類(lèi)型和方藥。而不像胃痛這樣的病名泛型較大，不利于臨床。

李小榮:初診黃師處方：粉防己30克????生黃芪30克????白術(shù)30克????生甘草5克????干姜10克????紅棗20克????生麻黃5克。&nbs ..?(2012-02-03 18:58)?700)this.width=700;" >

配伍麻黃   是為了振奮陽(yáng)氣嗎？

防記黃芪湯和真武湯

不必拘于一方一藥，能看透本質(zhì)應(yīng)用振奮陽(yáng)氣加利水的藥物就能有效

學(xué)習(xí)了~加麻黃何意？不是很明白望各位同道指點(diǎn)，謝謝

滌濁:學(xué)習(xí)了~加麻黃何意？不是很明白望各位同道指點(diǎn)，謝謝?(2012-08-26 23:29)?700)this.width=700;" >

加麻黃可能是仿甘草麻黃湯意治療水腫，“里水,越婢加術(shù)湯主之,甘草麻黃湯亦主之。”另外此患者白天困倦，加小量麻黃可振奮陽(yáng)氣

初診黃師處方：粉防己30克 生黃芪30克 白術(shù)30克 生甘草5克 
干姜10克 紅棗20克 生麻黃5克。  10劑。
每周服5天后停服2天。

好像再也沒(méi)來(lái)了