作者：柯向梅， 吳鳳全
讀完《章次公醫(yī)案》后，掩卷深思，覺(jué)得章次公先生在臨證中，擅于運(yùn)用
附子。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，《章次公醫(yī)案》
中使用附子者141案，占全部醫(yī)案723案的20%。所用病種包括：內(nèi)科的
感冒、
濕溫、暑溫、溫?zé)帷?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113015515_74341.shtml" target="_blank">溫疫、咳喘、
肺癆、
血證、
胸痹、
頭痛、肝風(fēng)、肝陽(yáng)、痹證、
腰痛、胃痛、
泄瀉、
痢疾、腫脹、
失眠、
虛勞、
瘧疾、
黃疸、疝氣，婦科之月經(jīng)不調(diào)、
痛經(jīng)、
崩漏、胎前、產(chǎn)后，兒科之溫病、驚厥、
麻疹、泄利，外科之
流注、闌尾炎、腹膜炎等，涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，病種達(dá)35種之多充分發(fā)揮了附子一藥多用的作用。對(duì)其運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)探討如下：
1 助陽(yáng)散寒
張?jiān)卣f(shuō)附子“大辛大熱，氣厚微薄，可升可降，陽(yáng)中之陰，浮中有沉，無(wú)所不至。”章氏用附子配伍不同的藥物，用以驅(qū)逐表里之寒。
1.1 助陽(yáng)解表章氏用附子解在表之寒，用于治療陽(yáng)虛感冒。其經(jīng)驗(yàn)是無(wú)汗配
麻黃，以麻黃
細(xì)辛附子湯為基礎(chǔ)；有汗配
桂枝，以
桂枝加附子湯為基礎(chǔ)，扶陽(yáng)解表。
感冒案(1)：女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此風(fēng)寒外束之象；胸悶，喜太息，舌前光紅，雖渴欲冷飲，而脈不見(jiàn)洪大，仍見(jiàn)溫散。麻黃2 g，
荊芥5 g，
紫蘇葉6 g，
川芎5 g，
枳實(shí)9 g，
神曲9 g，全
栝樓12 g，晚
蠶沙9 g，
杏仁泥12 g，
甘草3 。二診：藥后渴喜冷飲轉(zhuǎn)為思沸飲，此露真寒之本質(zhì)矣�？梢�(jiàn)胸悶，喜太息與兩脈軟數(shù)，皆寒為之也。生麻黃3 g，炮附片5 g，細(xì)辛3 g，
白芷9 g，
羌活6 g，畢澄茄9 g，晚蠶沙9 g，生
姜5 g。二診病機(jī)明朗，遂投以
麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。對(duì)于感冒風(fēng)寒汗出而冷者，則用桂枝加附子湯治療。
感冒案(2)：男，老年人各部機(jī)能皆形衰減，稍有感冒，遂困憊異常，冷汗如瀋。與
桂枝湯加附子，咳加
紫菀、苔膩加
草果。方用桂枝5 g，炮附子5 g，
白芥子5 g，杭芍12 g，炙紫菀9 g，煨草果6 g，
粉草3 g，羌活6 g，
桑寄生12 g，香白芷9 g，
生姜5 g，
大棗10 g。
其運(yùn)用附子治感冒完全取法于張仲景，又不拘泥于仲景方，能夠針對(duì)具體病人的情況靈活加減，故能效如桴鼓。
1.2 驅(qū)上中下三焦之寒《本草正義》記載附子“外則達(dá)皮毛而出表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)、諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治�！币虼�，章氏除用附子助陽(yáng)解表以除表寒外，已用于除內(nèi)臟上、中、下三焦之寒。
1.2.1 散三焦之寒治肺寒咳喘。例：咳喘案。女，肺主皮毛，咳喘而惡寒特甚；肝失調(diào)達(dá)，因拂逆而右脅作痛。炮附子4.5 g，醋炒
柴胡4.5 g，北細(xì)辛1.8 g，
旋覆花9 g，
青皮6 g，
白芍9 g。
1.2.2 溫散中焦之寒主要用于
胃寒泛酸證、胃寒脘痛證以及心下痞證。
例1：胃痛案。男，二診：非潰瘍性疾患，以吐酸為主癥者，附子
粳米湯、
吳茱萸湯皆其選也。炮附子9 g，吳茱萸2.4 g，
半夏12 g，
黨參12 g，
炙甘草2.4 g，粳米12 g，生姜3 g，大棗10 g。此例為胃寒泛酸證。以附子、吳茱萸溫
胃散寒，不治酸而酸自止。
例2：胃痛案。女，離藥則胃部依然攻筑上下作痛，此氣體也。
阿魏9 g，附塊9 g，
蓽茇9 g，川芎9 g，
當(dāng)歸9 g，
黑丑、
白丑各9 g，
五靈脂15 g，
沉香曲12 g，
延胡索12 g，
甘松6 g，
川樸3 g，
萊菔子9 g。此為胃寒脘痛證，寒則氣凝而不通，不通則痛。用附子散寒凝，配行氣和血之品，寒凝得散，氣血流暢，則疼痛自止。
例3：胃痛案。男，進(jìn)芳香揮發(fā)之屬，心下痞滿者，自覺(jué)有攻筑之狀，大
便秘結(jié)，此五
瀉心湯之一也。炮附塊6 g，姜
川連1.2 g，
烏藥9 g，生枳實(shí)9 g，蓬
莪術(shù)9 g，熟
錦紋9 g，炒
黃芩5 g，
檳榔9 g，
萊菔子9 g，
谷芽麥芽各9 g。心下痞乃
寒熱互結(jié)之邪，單用芳香之品，但升無(wú)降，故無(wú)效。本方取附、姜、烏藥之辛，芩、連、
大黃之苦降，清者得升，濁者得降，寒熱上下分消，痞滿可除。
1.2.3 散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛經(jīng)。
例：痛經(jīng)案。女，經(jīng)將行，腹必痛，量多更痛。炮附塊4.5 g，全當(dāng)歸9 g，
川斷肉9 g，金毛脊9 g，
菟絲子9 g，生
艾葉9 g，延胡索9 g，生麻黃4.5 g，
全蝎3 g。本案為寒凝留瘀而致。章氏經(jīng)驗(yàn)是以附子配麻黃散寒解痙，加全蝎鎮(zhèn)痛。
2 溫經(jīng)止痛
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，“通則不痛”。附子辛溫走竄，可溫通經(jīng)脈而止痛。章先生用附子溫經(jīng)止痛主要有三個(gè)方面：
痹證案(1)：男，先是頸項(xiàng)酸楚，而后關(guān)節(jié)疼痛，天氣陰寒，所苦益甚。生麻黃9 g，川桂枝6 g，
獨(dú)活9 g，
西河柳30 g，細(xì)辛4.5 g，炮附塊9 g，白芷9 g，川芎6 g。先生認(rèn)為麻黃、西河柳含有
水楊酸，可祛風(fēng)濕，故用附子溫經(jīng)止痛，配大劑量之麻黃與西河柳散寒溫經(jīng)止痛。二診“痛大定”。去附子，用祛風(fēng)濕之品收功�？梢�(jiàn)附子在此方中，重點(diǎn)在于止痛。
痹證案(2)：男，左臂經(jīng)脈疼痛，上及肩胛，下達(dá)肘部。五十以后有之，多屬血虛不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)脈。附塊6 g，川芎9 g，羌獨(dú)活各9 g，當(dāng)歸9 g，
秦艽9 g，
海風(fēng)藤9 g，
防風(fēng)9 g，細(xì)辛2.4 g，
雞血藤12 g，
桑枝15 g，薟草12 g。亦有配補(bǔ)腎之品的。其次，還可用于神經(jīng)痛。
腰痛案：男，久坐則腰痛如折，多走則腰酸難禁，行走太快則跌。西醫(yī)診斷為
坐骨神經(jīng)痛。附塊9 g，
丹皮18 g，當(dāng)歸18 g，全蝎6 g，
臭梧桐12 g，
小金丹2粒(每服1粒)。再次，還可用于頭風(fēng)，取附子辛竄上行而止痛。
頭痛案：女，頭痛達(dá)10年之久。作輟無(wú)常，痛劇則
嘔吐頻作，徹夜不寐，痛苦不可名狀。治風(fēng)先治血，古有明訓(xùn)，但追風(fēng)通絡(luò)之品仍不可少。炮附塊30 g，全當(dāng)歸30 g，大川芎18 g，大
蜈蚣18 g，炙全蝎18 g，制半夏18 g，綿
黃芪30 g，炒
棗仁18 g，
茯苓18 g，生
白術(shù)18 g。上藥共研細(xì)末，3次/d，每服3 g，飯后服。
另外，尚可用于內(nèi)臟寒凝氣滯之疼痛，如胃寒脘痛、寒凝胞宮之痛經(jīng)，例案見(jiàn)前。現(xiàn)代
藥理學(xué)亦證明，附子確有鎮(zhèn)痛作用。
3 強(qiáng)心救急
《本草經(jīng)讀》說(shuō)附子為“回陽(yáng)救逆之第一品”，章先生多用附子強(qiáng)心救急，用于熱病過(guò)程中熱毒傷及心臟，以及雜病過(guò)程中氣隨血脫、陽(yáng)隨液亡，出現(xiàn)厥脫之危時(shí)。在熱病過(guò)程中，章先生突破了一定到陽(yáng)亡液脫大汗淋漓時(shí)方用附子的慣例，凡見(jiàn)脈來(lái)忽數(shù)，或極細(xì)極軟，或面色黃晦黯淡，神疲迷蒙，或體溫驟降，汗多而冷者，即用附子。見(jiàn)微知著，防止發(fā)展到陽(yáng)亡的地步。
溫?zé)岚福耗�，體弱之人，而病及嚴(yán)重之溫邪，纏綿時(shí)日，正氣更傷。今二候終了，轉(zhuǎn)入極期，高熱不退，
耳聾、譫語(yǔ)，脈微欲絕，此生死關(guān)鍵系焉。夫正氣旺則生，衰竭則死。純用清溫開泄，禍不旋踵。昔張景岳治京師一少年，舌焦神憒，以大劑溫補(bǔ)回生，有其書在。炮附塊9 g，
連翹15 g，
郁金4.5 g，鮮石
菖蒲30 g，
鮮生地30 g，黨參12 g，
麥冬15 g，
五味子9 g，
黑大豆30 g(煎湯代水)。本例高熱而脈微欲絕，以心陽(yáng)受傷不能鼓脈，故以附子配
生脈散強(qiáng)心復(fù)脈；高熱不退，陰液受傷，不能上奉而耳聾，故配大劑生地補(bǔ)津；竅閉
神昏，故用菖蒲、郁金開竅。熱勢(shì)較盛，深入營(yíng)血，氣血兩燔，可與
石膏、至寶丹，或
牛黃抱龍丸同服。
(兒科)麻疹案：男，麻疹將回之際，看護(hù)失當(dāng)，變證蜂起，今高熱不退，氣急鼻煽，而面色灰敗。生麻黃2.4 g，生石膏15 g，鮮生地18 g，
石菖蒲6 g，炮附塊5 g，
遠(yuǎn)志5 g，炙紫菀9 g，
膽星6 g，連翹12 g，甘草1.5 g，杏仁泥15 g，
牛黃抱龍丸1粒(化服)。本例高熱、氣急鼻煽，說(shuō)明邪熱亢盛；面色灰敗，又露出脫象，故用附子配石膏等。一方面泄熱祛痰開肺，一方面強(qiáng)心救逆。在雜病中用附子強(qiáng)心固脫，章先生主要用于大出血、嚴(yán)重泄痢有厥脫之證者。
崩漏案：女，面容與舌皆呈嚴(yán)重貧血，此交行經(jīng)大量如沖，以致發(fā)生腦貧血而厥。炮附片6 g，苧
麻根12 g，潞黨參9 g，
熟地18 g，生黃芪9 g，生艾葉6 g，
仙鶴草18 g，
炮姜炭3 g，
肉桂末1.2 g，(分2次吞)，生
阿膠24 g(烊化)。
痢疾案：女，下
腹痛頗劇，汗多膚冷，嘔惡頻頻，舌紅，脈沉細(xì)。次數(shù)者乃為痢疾所忌，高年有此，虛脫之變，指顧間耳。炮附片9 g，潞黨參9 g，全當(dāng)歸9 g，杭白芍12 g，杏仁18 g，
元胡9 g，
馬齒莧9 g，
苦參片4.5 g，旋覆花9 g(包)，
伏龍肝90 g(煎湯代水)。
(兒科)泄痢案：男，泄瀉次數(shù)少，但經(jīng)過(guò)一星期之久，四肢厥冷，已屬嚴(yán)重，何況又見(jiàn)高熱，而脈沉細(xì)，心力大衰，非溫藥不能撥亂反正。潞黨參12 g，生白術(shù)9 g，炮
姜炭3 g，炮附塊9 g，炙甘草3 g，
扁豆衣9 g，綠
升麻3 g，陳紅茶6 g，焦
六曲9 g，川連1.8 g。
4 安神鎮(zhèn)驚
失眠、驚厥多屬熱證實(shí)證，但亦有屬于陽(yáng)虛不運(yùn)，虛陽(yáng)外擾者。章氏于此多采用附子運(yùn)陽(yáng)化濕，或溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之法。
失眠案。女，病失眠已久，最近時(shí)時(shí)作噦，苔白膩滿布。因其以往疊用滋陰安神無(wú)效，《內(nèi)經(jīng)》有云：“胃不和則臥不安”，當(dāng)先從治胃入手。炮附塊9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北
秫米12 g，香干松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g(分3次吞)。
(兒科)驚厥案：男，受驚，入寐驚惕，因汗多而小便少，手足不溫，予溫潛法，此徐小圃法也。淡附片5 g，杭白芍9 g(炒)，
云苓9 g，煅
牡蠣18 g(先煎)，靈
磁石12 g(先煎)，生白術(shù)9 g，
山萸肉6 g，
浮小麥9 g，細(xì)辛1.8 g，淡
干姜2.4中g(shù)，炙甘草3 g，肉
豆蔻5 g。
按：此兩案一為失眠，一為驚惕，均用附子溫陽(yáng)�！笆甙浮迸浜臀富档陌胂娘诇�，“驚厥案”配重鎮(zhèn)的牡蠣及磁石，蓋因病機(jī)不同也。前者苔白膩，作噦，是中陽(yáng)不振，痰濕為患也；后者因驚惕汗多，是陽(yáng)氣浮越也。章氏認(rèn)為有些失眠患者，單純用安神藥效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂、附之類興奮藥，每可取效。《章次公醫(yī)案》失眠共8案，其中四案加用了附子。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是值得吸取的。
5 溫陽(yáng)補(bǔ)虛
凡陽(yáng)氣虛損者，章氏均用附子以溫陽(yáng)�，F(xiàn)舉二案為例。
肺癆案：女，
肺結(jié)核如見(jiàn)面浮足腫，表示心臟衰弱，例屬難治，加以肌熱惡汗，表示毒素彌漫，除甘溫外無(wú)別法。附塊4.5 g，黃芪9 g，白術(shù)12 g，
山藥12 g，
巴戟天9 g，炮姜1.2 g，當(dāng)歸9 g，山
萸肉9 g，
肉豆蔻6 g，
益智仁9 g，甘草4.5 g。
腫脹案：男，因心臟衰弱而
水腫，因腫而心臟更衰，往年白晝腫入夜消，今則浸尋益腫不消。如不積極治療，將來(lái)腫勢(shì)彌漫于腰部即難根治矣。熟地18 g，山藥9 g，肉桂0.9 g(分2次吞)，炮附塊6 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g，
澤瀉9 g，破
故紙9 g，
葫蘆瓢18 g。
