普通外科學(xué):第一節(jié)　急性彌漫性腹膜炎

一、腹膜的解剖生理概要

腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m²，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、（如腹水、血液、膿液)，腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。小腹腔位于小網(wǎng)膜，胃后壁和胃結(jié)腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內(nèi)均稱為大腹膜腔（圖2－36)。

圖2－36 腹膜解剖

平臥時(shí)小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時(shí)或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜下層的脂肪組織中滿布血管網(wǎng)，淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)末梢。腹膜的動(dòng)脈來自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分枝、靜脈血?jiǎng)t回流到門靜脈和下腔靜脈。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴結(jié)，再匯合干胸導(dǎo)管。壁層腹膜系由第6～12肋間神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的分支所支配。此屬于周圍神經(jīng)，對(duì)痛覺敏感，定位準(zhǔn)確，尤其當(dāng)壁層腹膜受刺激時(shí)，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；腹膜炎時(shí)的腹膜刺激癥即由此產(chǎn)生。膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，屬于內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺定位差，但對(duì)牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時(shí)可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。

腹膜的生理功能有①滑潤作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔。②防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分，當(dāng)細(xì)菌和異物侵入腹腔時(shí)，腹腔滲出液中之大量吞噬細(xì)胞將其吞噬包圍和吸收，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴(kuò)散。③吸收作用：腹腔的強(qiáng)大吸收能力不但能將腹腔內(nèi)積液、血液、空氣，徽小顆粒和細(xì)菌，電解質(zhì)、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以減輕對(duì)腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時(shí)可導(dǎo)致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強(qiáng)。④滲出與修復(fù)作用；在腹膜炎時(shí)，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對(duì)腹膜刺激的作用，但滲出量太大時(shí)可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。炎性腹水中蛋白質(zhì)含量在2．5克％以上，可出現(xiàn)低蛋白血癥。滲出液的性質(zhì)因病因而異；例如外傷引起的滲出液多混有血液。胃腸穿孔的滲出液中含有臟器的內(nèi)容物。鏈球菌感染的滲出液為稀薄之漿液性液體，厭氧菌感染之滲出液中有一種特殊臭味。在炎性滲出液中還含有異物和破碎組織等。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產(chǎn)生粘連，防止感染擴(kuò)散并可修復(fù)受損之組織，但也是導(dǎo)致粘連性腸梗阻之重要原因。

二、病因及分類

（一)根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分：

１、原發(fā)性腹gydjdsj.org.cn/rencai/膜炎

原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時(shí)均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。

２、繼發(fā)性腹膜炎

繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細(xì)菌通過壞死之腸壁進(jìn)入腹腔。導(dǎo)致腹膜炎。其他如腹部手術(shù)污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴(yán)重感染，均可導(dǎo)致腹膜炎。（圖2－37)

圖2－37 急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因

正常胃腸道內(nèi)有各種細(xì)菌，（表2－3)進(jìn)入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數(shù)情況下為混合感染。多種細(xì)菌的同時(shí)存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴(yán)重性，故毒性劇烈。

表2－3 正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量（10ⁿ/ml)

（以上數(shù)字均為n值)

（二)根據(jù)病變范圍分：

1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。

２、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時(shí)可造成嚴(yán)重后果。

（三)根據(jù)炎癥性質(zhì)分：

1．化學(xué)性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強(qiáng)烈刺激而致化學(xué)性腹膜炎此時(shí)腹腔滲液中無細(xì)菌繁殖。

2．細(xì)菌性腹膜炎：腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時(shí)后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿，產(chǎn)生毒素。

將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉(zhuǎn)化的。如潰瘍穿孔早期為化學(xué)性腹膜炎，經(jīng)過6～12小時(shí)后可轉(zhuǎn)變成為細(xì)菌性化膿性腹膜炎；彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。

三、病理生理變化

腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔�繼而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。

腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸，要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈回流受阻，回心血量進(jìn)一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最后可導(dǎo)致多臟器衰竭（MSOF)，這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。

腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應(yīng)的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產(chǎn)生任何后果，而部分患者可產(chǎn)生粘連性腸梗阻，所以及時(shí)的清除病灶和控制感染，手術(shù)時(shí)徹底清洗腹腔，對(duì)預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。

四、臨床表現(xiàn)

由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性蘭尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。

急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。

（一)腹痛

這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。故病人不顧變動(dòng)體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。

（二)惡心、嘔吐：

此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。

（三)發(fā)熱：

突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。

（四)感染中毒：

當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

（五)腹部體征：

表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。

（六)化驗(yàn)及X線檢查：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視)。這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。

五、診斷

根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細(xì)訊問病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應(yīng)腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；某些疾病如傷寒腸穿孔或應(yīng)用了腎上腺皮質(zhì)激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項(xiàng)重要體征的有無而下結(jié)論，要進(jìn)行全面分析。若在診斷時(shí)須要進(jìn)一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹窿穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色，氣味、性質(zhì)，及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔抽出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結(jié)核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌下注入生理鹽水后再抽出進(jìn)行肉眼檢查和鏡檢，會(huì)給明確診斷提出可靠資料。對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

六、鑒別診斷

（一)內(nèi)科疾病 有不少內(nèi)科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴(yán)加區(qū)別，以免錯(cuò)誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時(shí)出現(xiàn)上腹部腹肌緊張而被誤認(rèn)為腹膜炎。但詳細(xì)追問疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認(rèn)為腹膜炎。但飲食不當(dāng)?shù)牟∈贰⒏共繅和床恢�、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強(qiáng)等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應(yīng)能鑒別。

（二)急性腸梗阻 多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細(xì)致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時(shí)需作剖腹探查，才能明確。

（三)急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時(shí)，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時(shí)能肯定診斷。

（四)腹腔內(nèi)或腹膜后積血　各種病因引起腹內(nèi)或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。

（五)其他 泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細(xì)加分析，診斷并不困難。

七、治療

治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施�？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。

（一)治療方法上的選擇：

非手術(shù)治療應(yīng)在嚴(yán)密觀察及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行，其指征是：

①原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發(fā)病灶不在腹腔內(nèi)，后者對(duì)抗菌素有效一般不需手術(shù)，但在非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療其原發(fā)病灶。

②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機(jī)體抗病力強(qiáng)，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)，可暫時(shí)不急于手術(shù)。

③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進(jìn)行短期的非手術(shù)治療進(jìn)行觀察（一般4～6小時(shí))。觀察其癥狀，體征和化驗(yàn)，以及特殊檢查結(jié)果等，然后根據(jù)檢查結(jié)果和發(fā)展情況以決定是否須要手術(shù)。

手術(shù)治療通常適用于病情嚴(yán)重，非手術(shù)療法無效者，其指征是：

①腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者，如腹內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。

②彌漫性腹膜炎較重而無局限趨勢者。

③病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者．。

④經(jīng)保守治療（一般不超過12小時(shí))，如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。

⑤原發(fā)病必須手術(shù)解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。

（二)非手術(shù)治療方法

①體位：在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔,因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)�；顒�(dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。

②禁食：對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。對(duì)其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開始進(jìn)飲食。

③胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常應(yīng)及早拔去胃管。

④靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復(fù)和酸鹼失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對(duì)輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對(duì)有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)、包括血壓、脈率、心電、血?dú)狻⒅行撵o脈壓，尿比重和酸堿度，紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎功能等，用以即時(shí)修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴(kuò)容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。

⑤補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達(dá)3000～4000千卡。當(dāng)不能補(bǔ)足所需熱量時(shí)，機(jī)體內(nèi)大量蛋白質(zhì)被消耗，則病人承受嚴(yán)重?fù)p害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對(duì)長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。

⑥抗菌素的應(yīng)用：由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應(yīng)選用大量廣譜抗力素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌)的存在，特別是那些頑固的病例，適當(dāng)?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對(duì)革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。

⑦鎮(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。對(duì)于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強(qiáng)腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時(shí)，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。

（三)手術(shù)治療

①病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好，原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術(shù)方式。探查要輕柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散，對(duì)原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時(shí)可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后3～6個(gè)月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。對(duì)于壞死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)，若病情嚴(yán)重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、3～6個(gè)月后住院擇期手術(shù)。

②清理腹腔：在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)�、糞便、異物等，清除最好的辦法是負(fù)壓吸引，必要時(shí)可以輔以濕紗布摺式，應(yīng)避免動(dòng)作粗糙而傷及漿膜表面之內(nèi)皮細(xì)胞。若有大量膽汁，胃腸內(nèi)容物嚴(yán)重污染全腹腔時(shí)，可用大量生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時(shí)污染到膈下、可適當(dāng)將手術(shù)床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時(shí)，亦可用4～10⁰C之gydjdsj.org.cn/jianyan/生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當(dāng)腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，為達(dá)到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。

③引流：引流的目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。

1．壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時(shí)。

2．壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時(shí)。

3．腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時(shí)。

4．局限性膿腫。

通常采用之引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。