婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié)　剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹部取胎的手術(shù)�？紤]手術(shù)時，應(yīng)從母嬰的安全出發(fā)，如不能兼顧，應(yīng)以母親的安全為主。

一、手術(shù)適應(yīng)癥

（一)頭盆不稱較明顯，可在臨產(chǎn)時或在臨近預(yù)產(chǎn)期時手術(shù)；相對的頭盆不稱，可先試產(chǎn)，如不成功再手術(shù)。

（二)有前次剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)根據(jù)前次的手術(shù)原因、手術(shù)方式和時間（一般在術(shù)后3年以上試產(chǎn)較安全)等，進(jìn)行全面分析，決定處理方法。如試產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并作好剖宮分娩的準(zhǔn)備。試產(chǎn)時間的長短，決定于分娩的進(jìn)展，一般以不超過12小時為宜。如進(jìn)展緩慢或無進(jìn)展，或出現(xiàn)子宮破裂先兆者，應(yīng)及時手術(shù)。距前次剖宮產(chǎn)時間短，或做過的是“子宮體部”剖宮產(chǎn)者，試產(chǎn)時間應(yīng)適當(dāng)縮短。

（三)前置胎盤及胎盤早剝流血多而宮口未開者，應(yīng)考慮手術(shù)。

（四)重度妊高征、妊娠合并心臟病、胎位異常、高齡初產(chǎn)、巨大兒和臍帶脫垂等。

（五)宮縮乏力經(jīng)催產(chǎn)素靜www.gydjdsj.org.cn/shiti/滴引產(chǎn)無進(jìn)步者，或家屬堅決要求手術(shù)者。

（六)軟產(chǎn)道異常，如子宮下段肌瘤、卵巢囊腫、陰道橫膈等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一)作奴夫卡因、麥角新堿及催產(chǎn)素等過敏試驗，并作好輸液、輸血（必要時)及嬰兒窒息急救等準(zhǔn)備。危重病者，應(yīng)先進(jìn)行必要的救治。其它同一般剖宮手術(shù)，但禁用嗎啡，以免引起胎兒窒息。

（二)消毒腹壁前先導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿管。

（三)臨手術(shù)前再聽一次胎心音，必要時再作一次肛指檢查。如發(fā)現(xiàn)分娩有進(jìn)展，胎兒有從陰道娩出可能者，應(yīng)暫停手術(shù)，作進(jìn)一步觀察。

三、手術(shù)方式

分子宮體部剖宮產(chǎn)（古典式剖宮產(chǎn))、子宮下段式剖宮產(chǎn)及腹膜外剖宮產(chǎn)三種�，F(xiàn)以子宮下段式剖這啼最為常用。

子宮下段式剖宮產(chǎn)術(shù)

此手術(shù)需先剪開子宮膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宮下段后，才能切開宮壁取嬰，故操作上較復(fù)雜。由于切口位于子宮的被動段（下段)，前面還覆有膀胱，因而愈合多較好，在再孕分娩時破裂的發(fā)生率較體部剖宮產(chǎn)術(shù)低，加上術(shù)時出血、對腹腔臟器的騷擾及感染的擴(kuò)散機(jī)會均較少等，故決定剖宮取胎時，應(yīng)盡可能采用此手術(shù)方式。

一、手術(shù)步驟

（一)腹壁切口　自臍下4～5cm處起，切至恥骨聯(lián)合上緣，長約10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

（二)切開子宮膀胱反折腹膜　進(jìn)腹腔后，提起子宮膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm處作一長約12cm的弧形切口（圖214)。

切開反折腹膜后，先向上游離至反折處，便于最后縫合（圖215)，然后沿膀胱宮頸間疏松結(jié)締組織平面，用手指將膀胱輕輕向下剝離約4～5cm（圖216、217)，再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處，顯暴子宮下段。

（三)切開子宮下段　牽開膀胱，在距反折切開處下方2～3cm處，先作一長約3cm橫切口（圖218、219)。臨產(chǎn)時間越長，子宮下段肌壁越薄，有時僅厚2～3mm。用刀緩緩切開（注意勿損傷胎兒)，至顯露胎膜時破膜并吸盡羊水。用繃帶剪向兩邊延伸，使成一長約12cm彎度向上的弧形切口（圖220、221)。也可伸入手指順纖維方向輕輕分開至接近子宮下段側(cè)緣處（圖222)，如認(rèn)為開口不夠大，可在兩端弧形向上剪開擴(kuò)大之。切勿向兩側(cè)直線剪開，以免損傷大血管（圖223)。

（四)胎兒娩出　伸手入宮腔，將兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，然后將兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，兒頭多可順利娩出（圖224、225)。取胎兒時，可暫移去拉鉤，以利操作。

兒頭娩出有困難時，可試用產(chǎn)鉗的一葉將其娩出（圖226)，必要時用雙葉夾取，置入方法同產(chǎn)鉗術(shù)（圖227)。

圖214 提起反折腹膜，沿虛線切開

圖215 切開腹膜向上游離至反折處，便于最后縫合

圖216 游離膀胱

圖217 分離膀胱的矢狀剖面圖

如兒手同時露于切口，應(yīng)設(shè)法推開，以免增加兒頭娩出時的困難。

如因估計不足，切口不夠大，致兒頭娩出有困難時，可速在原切口上緣正中作縱行切開，以擴(kuò)大切口（圖224)。切忌強(qiáng)行牽拉，以免造成裂傷，萬一撕破宮旁大血管，可造成不易控制的大出血，應(yīng)注意預(yù)防。

圖218 先作一小切口，刺破胎膜

圖219 子宮下段切開部位示意圖

圖220 向左側(cè)延長切口

圖221弧形切開，避免損傷兩旁大血管

圖222

圖223擴(kuò)大傷口示意

圖224 一手伸入宮腔帶兒頭，另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時擴(kuò)大切口方法

圖225 用手托帶兒頭

圖226 用產(chǎn)鉗的一葉帶出兒頭

圖227 產(chǎn)鉗夾取兒頭

牽出兒頭時，切勿慌張而操之過急。如用產(chǎn)鉗，必須輕輕置入，緩緩牽出。遇兒頭深入盆腔，取出發(fā)生困難時，可由臺下助手戴消毒手套自陰道內(nèi)向上推頂兒頭。

兒頭娩出后，可先清除其口內(nèi)粘液，使呼吸道通暢，隨即慢慢牽出兒體，然后用手取出胎盤胎膜。宮腔內(nèi)用干凈紗布擦試1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒紗布宮腔內(nèi)擦試。再用75%酒精紗布擦試一遍，對預(yù)防術(shù)中污染有一定幫助。宮壁注射麥角新堿及催產(chǎn)素10～20^U。切口可用環(huán)鉗夾住止血，同時用以牽引，便于縫合（圖228)。

（五)縫合　子宮切口用1號鉻制腸線作2層縫合。里層作間斷或連續(xù)縫合，不穿過內(nèi)膜www.gydjdsj.org.cn/sanji/，外層作連續(xù)縫合，最后連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜（圖229、230)。

檢查無出血，清除盆腔內(nèi)積液、積血，清點紗布無識后，關(guān)閉腹腔。

圖228 環(huán)鉗夾子宮切口兩緣，間斷縫合切口里層

圖229 連續(xù)縫合切口外層

圖230 縫合腹膜反折