普通外科學(xué):第二節(jié)　腹腔膿腫

急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。（圖2－38)

圖2－38 腹腔膿腫好發(fā)部位

圖2－39 膈下間隙解剖示意圖

一、膈下膿腫

凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內(nèi)膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)感染一經(jīng)在膈下形成膿腫都必須通過(guò)外科引流才能治療。

（一)有關(guān)膈下區(qū)之解剖：膈下區(qū)之解剖，都是以肝臟為標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)闄M膈下大部分被肝占據(jù)。

①膈下區(qū)隙（圖2－39)，在橫結(jié)腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個(gè)間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分為肝上間隙和肝下間隙。

②肝上間隙、被冠狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙

③右肝上間隙、又被右側(cè)韌帶分為右肝前上間隙和右肝后上間隙。

④左肝上間隙：因左側(cè)韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的后面，故左肝上間隙只是一個(gè)間隙。

因此肝上間隙共分為、右前上，右后上，及左上三個(gè)間隙。

⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分為左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝后下間隙)。

（二)病因與病理

膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來(lái)自肝膿腫的破入，據(jù)統(tǒng)計(jì)約25～30％之膈下感染會(huì)發(fā)展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強(qiáng)大的抵抗力。

引起膿腫的病原菌多數(shù)來(lái)自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數(shù)是混合性感染。

（三)臨床表現(xiàn)

膈下膿腫的診斷一般比較困難，因?yàn)楸静∈抢^發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過(guò)治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應(yīng)該想到有無(wú)膈下感染。

①毒血癥：早期為細(xì)菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過(guò)程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時(shí)是寒戰(zhàn)高燒，食欲減退、脈率快或弱而無(wú)力乃至血壓下降。

②疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重，有持續(xù)性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時(shí)可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。

③膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時(shí)該處皮膚有可凹性水腫。

④患側(cè)之呼吸動(dòng)度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。

⑤肝濁音界升高。

⑥約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區(qū)，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應(yīng)性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。

⑦患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失。

⑧白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。

（四)輔助檢查

①X線檢查：病人取立位，從前后和側(cè)位拍片，可發(fā)現(xiàn)病側(cè)之橫膈運(yùn)動(dòng)消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發(fā)現(xiàn)病側(cè)橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應(yīng)性胸腔積液、或肺突質(zhì)變化，可以看到膈下有氣液面，約10％的膈下膿腫有產(chǎn)氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。

②B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導(dǎo)下做穿刺抽膿或?qū)⒋┐厅c(diǎn)標(biāo)于體表做診斷性穿刺。

③電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT)，可行定性定位診斷。

④診斷性穿刺：穿刺的確可以使炎癥延針道播散，如穿刺若經(jīng)肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫(yī)生寧愿行探查性切開，我們認(rèn)為在病情重而診斷又不肯定時(shí)，可在X線或B超定位引導(dǎo)下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實(shí)際上膈下膿腫存在時(shí)，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機(jī)會(huì)不大。

（五)治療

膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預(yù)防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當(dāng)之抗菌素、以及加強(qiáng)支持療法等都是預(yù)防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術(shù)引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術(shù)前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進(jìn)路。手術(shù)避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過(guò)手術(shù)關(guān)并及早痊愈。

膈下膿腫常用之手術(shù)引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側(cè)胸部三種。

①經(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點(diǎn)是此途徑較安全，缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負(fù)壓吸引可彌補(bǔ)其不足。對(duì)位置較前的膿腫，此手術(shù)進(jìn)路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長(zhǎng)9號(hào)針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進(jìn)止血鉗以擴(kuò)大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進(jìn)入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進(jìn)入腹腔造成腹膜炎。（圖2－40)。

圖2－40 右肝前上間隙膿腫的切開引流術(shù)

插圖示 皮膚切口的位置，是在右側(cè)肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后，用手指將壁層腹膜向膈肌分離，直至膿腫的部位，即可使膿腫獲得腹膜外之引流。

②經(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。（圖2－41)，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（圖2－42)，平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。（圖2－43)。手術(shù)盡可能在直視下進(jìn)行，避免誤入胸腔。

圖2－41 膈下膿腫經(jīng)后腰部引流

圖2－42 圖2－43

③經(jīng)側(cè)胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經(jīng)過(guò)胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應(yīng)分二期進(jìn)行。第一期在側(cè)胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術(shù)時(shí)即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達(dá)膿腫置管引流。

二、盆腔膿腫

盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對(duì)顯著，一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞比值增高，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥www.med126.com象。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。

盆腔感染尚未形成膿腫時(shí)，可選用適當(dāng)?shù)目咕�素治療，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41℃～43℃)，在保守治療過(guò)程中反復(fù)肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動(dòng)感。應(yīng)立即行盆腔膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)方法是使病人在手術(shù)床上取截右位，用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動(dòng)處用長(zhǎng)粗針頭穿刺（圖2－44)。抽得膿液后，穿刺針暫不拔出，用尖刀沿穿刺針方向切一小口，再用直止血鉗插入膿腔擴(kuò)大引流口，放盡膿液后，放置軟橡皮引流條引流（圖2－45)（圖2－46)。術(shù)后第3～4天拔去引流物。對(duì)已婚婦女，膿腫向陰道突破者，可經(jīng)陰道后gydjdsj.org.cn/yishi/穹窿切開引流（圖2－47)。

圖2－44 截石位，臀部盡可能靠近手術(shù)臺(tái)邊緣。用手指徐徐擴(kuò)張肛門后。將肛門擴(kuò)張器輕輕插入肛門，到達(dá)直腸內(nèi)撐開擴(kuò)張器，看清直腸前面隆起部

位后，用2％紅汞消毒該處，隨即在隆起處用穿刺針向前上方刺入。

圖2－45 抽得膿液后穿刺暫不拔出，用刀尖沿穿刺方向切開再用止血鉗插入膿腔撐開止血鉗擴(kuò)大引流口。

圖2－46 排盡膿液后，取一根軟皮橡管放入膿腔內(nèi)，從肛門引出。橡皮管頂端剪2－3個(gè)側(cè)孔，以利膿液引流。取出肛門擴(kuò)張器，用交布固定引流管。

圖2－47后穹窿穿刺切開引流

三、腸間膿腫

膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個(gè)或多個(gè)大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時(shí)可捫及壓痛之包塊。B超可以測(cè)出膿腔之部位和大小。數(shù)目。確診而又保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮剖腹探查引流術(shù)。