湖南中醫(yī)學(xué)院教授 熊繼柏
李X X，女，24歲，農(nóng)民，1970年3月就診。
患者新產(chǎn)之后10余日，全身痙攣麻木，口唇抽搐，鼓頷(嗑牙)，神志時(shí)清時(shí)昧，語言時(shí)清時(shí)亂，心悸不眠。醫(yī)或以為痛病，或以為癲病，或以為破傷風(fēng)病，治療近1個(gè)月，其病仍然不愈。
詢其病癥，自訴全身痙攣麻木，尤以口唇為甚，日發(fā)4～6次，且伴心悸、 自汗；發(fā)則神志恍惚，甚或朦昧不清；夜臥易驚，怔忡不寧；飲食不思，口淡無味gydjdsj.org.cn/pharm/。觀患者面白無華，精神疲乏；舌質(zhì)淡，苔薄白；當(dāng)病人發(fā)作痙攣時(shí)，其上下嘴唇相互撞擊，發(fā)出嘭嘭之聲；時(shí)或鼓頷咬牙，亦嘎然有聲；切其脈搏，細(xì)而無力。
觀此病舌淡脈細(xì)，當(dāng)屬虛證。因再詢問患者，“產(chǎn)后下血情況如何”?答曰撓卵醵鄶。于此可見，其病當(dāng)屬產(chǎn)后血虛生風(fēng)之痙病，遂擬益氣養(yǎng)血，息風(fēng)定痙之法，取十全大補(bǔ)湯加炒荊芥治之。處方：黨參15g，炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，茯神12g，炙甘草10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎6g，熟地10g，桂枝6g，炒荊芥15g。
此方服完10劑，病人驚止悸平，神志清晰，繼以原方去荊芥，再合磁朱丸，合制丸劑1粒，早晚吞服，調(diào)治月余，諸癥悉愈。
【醫(yī)生甲】諸老師談?wù)劥瞬『我员鏋檠撋L(fēng)的痙病?治法又何以要益氣養(yǎng)血?
【老師】婦人新產(chǎn)，若失血過多，必然血虛，血虛而不能養(yǎng)肝柔筋，則易發(fā)風(fēng)痙病證。《金匱要略》云“新產(chǎn)血虛多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙”�？梢娡鲅獋蚴菍�(dǎo)致產(chǎn)后痙病的前提。本例患者所表現(xiàn)的神志恍惚，痙攣抽搐等狀近似癲癇，但仔細(xì)觀之，并無風(fēng)、火、痰、飲之實(shí)象可征。當(dāng)其未發(fā)痙時(shí)，神志基本清晰；已發(fā)痙時(shí)，雖神志時(shí)而朦昧，然并不昏倒，口中亦不吐痰涎白沫。據(jù)此可以斷定，此病非癲非癇。再觀患者痙攣之狀在全身并不劇烈，而在口唇則最為明顯，且更無角弓反張及頸項(xiàng)強(qiáng)急之象，似難定為破傷風(fēng)病。究其病因病機(jī)，此病因于產(chǎn)后失血過多，以心失血養(yǎng)，所以心神不寧，心悸失眠，神志恍惚；肝失血養(yǎng)，所以筋脈拘攣而為麻木抽搐。此外，患者食少、體倦，當(dāng)是脾虛之征�？谀似⒅[，唇者脾之華，今抽搐以口唇部見甚，當(dāng)是脾虛風(fēng)侮之證。概而言之，則此病總由心、肝、脾三臟之氣血虛弱引起的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為產(chǎn)后痙病gydjdsj.org.cn/yaoshi/。蓋心主神明，又主血脈，脾主為胃行其津液而為氣血生化之源，故其治法當(dāng)補(bǔ)心血，益脾氣，柔肝息風(fēng)。使氣血得以健旺，心得血養(yǎng)則神明鎮(zhèn)守，肝得血養(yǎng)則筋柔風(fēng)息，脾氣健旺則肝風(fēng)無所乘侮。古人所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”也。
【醫(yī)生乙】請(qǐng)老師談?wù)劥瞬≈稳∈笱a(bǔ)湯加炒荊芥的原理是什么?
【老師】十全大補(bǔ)湯出于李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》。李氏創(chuàng)此方原奉用治虛勞喘促、遺精失血、婦女崩漏、月經(jīng)不調(diào)等證。由于此方大補(bǔ)氣血，故后世亦用治產(chǎn)后氣血虛弱之諸般病證。朱丹溪曾云“產(chǎn)后當(dāng)大補(bǔ)氣血為主，可用十全大補(bǔ)湯以補(bǔ)元?dú)狻�。張景岳亦云“產(chǎn)后發(fā)痙，乃陰血大虧證也�！灿龃俗C，速當(dāng)察其陰陽，大補(bǔ)氣血，用大補(bǔ)元煎或理陰煎及十全大補(bǔ)湯之類”。薛己在《校注婦人良方》中對(duì)陳自明所述“產(chǎn)后生風(fēng)，因去血過多，氣無所立，以致唇青、肉冷、汗出、目眩、神昏”一證，特別提出“前癥若心脾血?dú)饩闾摚檬笱a(bǔ)湯”。并指出“產(chǎn)后發(fā)痙，因失血過多，元?dú)馓潛p，筋無所養(yǎng)而致，大補(bǔ)氣血，多保無虞；若攻邪，死無疑矣”。清代著名婦科專家傅青主在《生化編》中也指出，“痙因陰血大虧，不論剛?cè)�，非滋榮不能舒筋而活絡(luò)”。又炒荊芥一味，華佗稱之“愈風(fēng)散”，用治產(chǎn)后中風(fēng)抽搐、口噤、項(xiàng)強(qiáng)；王海藏稱之“愈風(fēng)湯”，用治一切失血，筋脈緊急，產(chǎn)后盜汗，產(chǎn)后抽搦；《本事方》明確記載，“此藥委有奇效神驗(yàn)之功”。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》亦載，“用荊芥為末，以生姜調(diào)服，名曰古拜散，治產(chǎn)后受風(fēng)，筋脈引急，或發(fā)搐搦，或昏饋不省人事，或發(fā)熱惡寒，頭痛目痛等癥”。本病例治取十全大補(bǔ)湯，旨在補(bǔ)益氣血，以治產(chǎn)后去血過多之風(fēng)痙病。加炒荊芥者，亦是師古人“愈風(fēng)”、“古拜”之方意也。
【醫(yī)生丙】產(chǎn)后病痙有無虛實(shí)之分，應(yīng)當(dāng)如何辨治?
【老師】產(chǎn)后病痙有虛證，亦有實(shí)證。虛者，因氣血虧虛，筋失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；如《景岳全書·婦人規(guī)》說，“產(chǎn)后發(fā)痙，乃陰血大虧之證也。其證則腰背反張，戴眼直視，或四肢勁強(qiáng)，身體抽搐，在傷寒家雖有剛痙柔痙之辨，然總之則無非血燥血枯之病�！诋a(chǎn)后亦惟去血過多，或大汗大瀉而然。其為元?dú)馓潣O，血液枯敗也可知”。吳鞠通《溫病條辨》更將產(chǎn)后亡血所致痙病稱之為“虛痙”，說明產(chǎn)后病痙應(yīng)首先著眼于“虛”。實(shí)者，因氣血虧虛之后，又外受風(fēng)邪所致，巢元方《諸病源侯論》云“產(chǎn)后中風(fēng)痙者，因產(chǎn)傷動(dòng)血脈……營(yíng)衛(wèi)虛傷，風(fēng)氣得入五臟，傷太陽之經(jīng)，復(fù)感寒濕，寒搏于經(jīng)則發(fā)痙，其狀口急噤，背強(qiáng)直，搖頭馬鳴，腰為反折”。陳自明《婦人良方》亦云“產(chǎn)后口噤，由血?dú)馓摱L(fēng)邪乘于手三陽經(jīng)也。蓋手三陽之筋，循結(jié)于頷，得風(fēng)冷則筋急，故致口噤，腰背攣急，角弓反張者，是風(fēng)邪入于諸陽之經(jīng)也”。此外，尚有產(chǎn)后創(chuàng)傷，邪毒乘虛而入，致使筋脈拘急而發(fā)痙者，名曰破傷風(fēng)，亦屬實(shí)證。
綜上所述，產(chǎn)后病痙是以虛為主，總以失血過多、營(yíng)陰耗損、津液虧乏為前提。而臨床所見，亦是虛證多而實(shí)證少，或?yàn)樘摱鄬?shí)少的虛實(shí)夾雜證。一般而言，后虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，以氣血虛弱為主，患者除表現(xiàn)發(fā)痙抽搐之外，多具面色蒼白，心悸自汗，舌淡脈細(xì)弱等虛衰癥侯。治以益氣補(bǔ)血、柔肝息風(fēng)為主，可用十全大補(bǔ)湯或傅青主滋榮活絡(luò)湯(人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、茯神、天麻、炙甘草、陳皮、荊芥、防風(fēng)、羌活)之類。屬外感致痙者，以風(fēng)邪為主，患者除表現(xiàn)嚴(yán)重的抽搐強(qiáng)直外，常伴見惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈浮弦等表證。治以養(yǎng)血祛風(fēng)鎮(zhèn)痙為主，可用《金匱》竹葉湯(竹葉、葛根、防風(fēng)、枯梗、桂枝、人參、甘草、附子、大棗、生姜)或加味止痙散(全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣)之類。臨證之際，務(wù)須分清虛實(shí)主次而隨證治之。
