湖南中醫(yī)學(xué)院教授 熊繼柏
梁X X，女，64歲，長沙市退休教師。
1991年冬就診�；颊咴V2個(gè)月前患頭暈，兼嘔吐、下肢浮腫，經(jīng)某醫(yī)院診斷為美尼爾氏綜合征及腎病水腫。住院治療月余，取效不顯，患病2個(gè)月來臥床不能起。現(xiàn)頭暈愈益加重，不能站立行走，若勉強(qiáng)坐立則覺天旋地轉(zhuǎn)，頭眩眼黑而昏昏欲倒；且時(shí)時(shí)嘔逆，不欲進(jìn)食，進(jìn)食則嘔，嘔甚則多出稀白痰涎。視患者形體消瘦，面色淡白無華，兩足浮腫較甚，氣短乏力，聲低息短。詢及腰腿部酸痛，腹中微脹，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。舌淡苔薄白膩，脈象沉細(xì)。
綜析脈癥，為脾虛痰飲之眩暈病證。擬健脾溫中，祛痰化飲之法，用六君子湯加干姜、天麻、白蔻仁。處方：黨參15g，土炒白術(shù)12g，茯苓30g，陳皮10g，法半夏10g，干姜8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。囑服5劑，日進(jìn)1劑。
次診：服藥后嘔吐明顯減輕，能進(jìn)粥食。眩暈亦覺輕緩，能下床起坐。但感頭重心悸、四肢乏力，兩足仍然浮腫，舌脈如前。乃依原法原方，再加茯苓皮15g、大腹皮10g，繼進(jìn)5劑。
三診：眩暈大減，嘔吐已止，能站立起坐，并能讓人扶著在室內(nèi)行走，且每餐能食50g米飯，大便不溏，兩足浮腫亦明顯消減�，F(xiàn)感頭重、心悸、兩足沉重?zé)o力。舌淡苔薄白，脈細(xì)。再依原法改擬歸芍六君子湯加味：黨參20g，土炒白術(shù)12g，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，天麻10g，干姜4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。
四診：眩暈已平，已能獨(dú)立行走，飲食增進(jìn)，心悸氣短減輕，兩足浮腫基本消退。但覺兩腿乏力，腰膝酸重。舌淡、脈細(xì)。仍．：艾健睥益氣化痰之法，略加益腎之品，擬歸芍六君子湯加天麻、杜仲、淮牛膝。又服1．0劑，諸癥悉平，菲洳∪�。棕�?？？ 至!今，未見復(fù)發(fā)。
【醫(yī)生甲】本患者癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，如何判斷為脾虛痰飲之眩暈病證?
【老師】患者癥狀表現(xiàn)固然復(fù)雜，然其主癥則為三個(gè)：頭暈、嘔吐、浮腫。頭暈、眼花，甚者如坐舟車，自覺天旋地轉(zhuǎn)，以致日不能開，身不能動(dòng)者，為眩暈病�！鹅`樞·口問》所謂“耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之�！�。嘔吐，在眩暈病巾乃常見癥狀之一。幾眩暈之甚者，多伴嘔吐；而眩暈兼嘔吐者，又多屬痰飲之征。《金匱要略》曾指出“心下有支飲，其人苦眩冒”，“嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸”，《古今醫(yī)統(tǒng)》說，“頭目眩暈．眼前黑暗，如坐舟車，了乙兀欲吐者，痰也”。凡眩暈病出現(xiàn)嘔吐痰涎，胸膈痞悶，苔白滑膩，則是痰飲眩暈證的表現(xiàn)特點(diǎn)�！栋Y因脈治》說，“痰飲眩暈之癥，胸前滿悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲．眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之癥也”。浮腫，《金匱要略》稱為“水氣”，后世稱“水腫”�！端貑枴て饺藲庀笳摗吩赋�，“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水”�！督饏T要略》并指出，“腰以下腫，當(dāng)利小便”。可見下肢浮腫當(dāng)屆水氣為患。今此患者眩暈與嘔吐，浮腫并見，所以首先要考慮為痰飲水濕之眩暈。再現(xiàn)患者形瘦、不食、復(fù)脹、便溏、氣短、乏力、舌淡、脈細(xì)，是為一派脾虛特點(diǎn)。稗虛而中陽不振，則運(yùn)化失職，于是痰飲內(nèi)生，為嘔為腫；脾虛而清陽不升，則生化乏源，于是氣血虧虛，發(fā)為眩暈�！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》說，“脾為中州，……若勞役過度，汗多亡陽，元?dú)庀孪荩尻柌簧�，此眩暈出于中氣不足也”。由此可知，本病患的病機(jī)在于脾虛與痰飲，故斷其為脾虛痰飲之眩暈病證。
【醫(yī)生乙】請講講本病治取六君子湯加天麻、干姜的選方用藥原則。
【老師】脾虛痰飲眩暈證，是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)證，脾虛是本，痰飲為標(biāo)。由于脾虛失運(yùn)而聚飲生痰，故其治法當(dāng)以補(bǔ)脾占二力本，蠲痰飲為標(biāo)。用六君子湯正是取其補(bǔ)脾祛痰之功用�！渡鼾S遺書· 頭暈》說過，“巾氣虛則脾不運(yùn)化，以致生痰上逆而頭暈者，用四君子湯加半夏、天麻”�！夺t(yī)學(xué)心悟·眩暈》又說過，“有氣虛夾痰者，書曰：清陽不升，濁陰不降，則上重下輕也，六君子湯主之”。又天麻為熄風(fēng)治眩之要藥，今患者眩暈不能坐立，甚則昏昏欲倒，必須熄風(fēng)定眩之天麻，方可抑其風(fēng)眩之勢。李東垣說，“眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除也”。干姜為溫運(yùn)中陽之藥，今患者嘔吐稀涎，痰飲為患，而飲為陰邪，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故用溫中振陽之干姜，以使制其陰霾之盛。此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化濁止嘔之力。次診時(shí)，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在滲水濕以?肖足腫。俟嘔止腫干之后，再用歸芍六君子湯(即六君子湯加當(dāng)歸、白芍)，以此方具有補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血斂肝，祛痰化濁之功效，是治療脾虛痰濁、氣血虧虛之眩暈病證的有效方劑，故用之以善其后。
【醫(yī)生丙】眩暈病的病因病機(jī)復(fù)雜，證型分類頗多，臨床辨治主要在于哪幾方面?
【老師】歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病的辨證分類頗為復(fù)雜，就臨床常見，眩暈為病，主要在于因風(fēng)、因痰、因虛等三個(gè)方面。
第一，因風(fēng)之眩暈，又分外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)兩種。外風(fēng)，即外感風(fēng)邪所致之眩暈，此證每于感冒之后發(fā)作，具有眩暈、頭痛、惡風(fēng)等癥�！栋Y因脈治·外感眩暈》說，“頭痛額痛，骨節(jié)煩痛，身熱多汗，上氣喘逆，躁擾時(shí)眩，此風(fēng)邪眩暈之證也”。治宜解表祛風(fēng)，可選菊花茶調(diào)散加減。內(nèi)風(fēng)，即肝風(fēng)上亢所致之眩暈，(內(nèi)經(jīng))云撝罘緄粞＃? 皆屬于肝敗??《嚴(yán)氏濟(jì)生方》又云“肝風(fēng)上攻，必致眩暈”。此證每于情志刺激則發(fā)作益甚，具有眩暈、耳鳴、頭脹且痛以及心煩、少寐、面色潮紅、四肢麻木等癥。
第二，因痰之眩暈，亦有痰濕、痰火兩種。《丹溪心法》云“無痰則不作眩，……又有濕痰者，有火痰者”。痰濕眩暈，癥見眩暈、胸悶、嘔吐、口淡，舌苔白滑膩。治宜祛痰化濕，可選半夏白術(shù)天麻湯。痰火眩暈，癥見眩暈、胸悶、嘔吐、口苦，舌苔黃滑膩。治宜祛痰瀉火，可選黃連溫膽湯加天麻、鉤藤之類。
第三，因虛之眩暈，此證起病緩慢，持續(xù)發(fā)作，每多見于老人、虛人，或大病久病之后并發(fā)眩暈。對(duì)于虛證眩暈，古人認(rèn)為有氣虛、血虛、陽虛、陰虛、心虛、脾虛、腎虛、肝虛諸類。然臨床所常見者，主要為脾虛和腎虛兩種。脾虛眩暈主要在于生化乏源，氣血不足�！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》說，“脾為中州，升騰心肺之陽，堤防肝腎之陰。若勞役過度，汗多亡陽，元?dú)庀孪荩尻柌簧�，此眩暈出于巾氣不足也”。表現(xiàn)眩暈、欲嘔、食少、神倦、面色皓白，舌淡苔白，脈細(xì)或虛。治宜補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，可選歸芍六君子湯。腎虛眩暈主要在于腎精虧損，以腎主藏精生髓，腎虛梢虧則“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，故癥見眩暈、耳鳴、精神萎靡、腰膝酸軟，甚則遺精、盜汗。治宜補(bǔ)腎填精，可選左歸飲，杞菊地黃丸或龜鹿二仙膠之類。
上述因風(fēng)、因痰、因虛三個(gè)方面，概而論之，不外虛實(shí)兩端，虛者，啤虛、腎虛為病之本；實(shí)者，風(fēng)邪、痰濁為病之標(biāo)。而臨床所見則純虛純實(shí)者少，虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證者多。辨治大法。當(dāng)審其癥狀特點(diǎn)，視其標(biāo)本緩急，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼施之。水文所舉驗(yàn)案即是標(biāo)本兼施的實(shí)例。
腹 瀉 案 北京中醫(yī)藥大學(xué)教授 劉興志 倪X X，女，25歲，工人。罹患腹痛瀉下5年余，診斷為：慢性腸炎，經(jīng)反復(fù)治療不愈而前來中醫(yī)就診。1981年12月31日初診。自述腹痛作瀉5年之久，現(xiàn)右小腹疼痛，腸鳴，腹痛即瀉，瀉后痛緩，每日大便3?次不等，納差，食后脘脅脹痛痞滿。形羸肌瘦，面黃少華。舌質(zhì)淡，有齒痕，白苔，六脈沉細(xì)。中醫(yī)認(rèn)為，腎司二便，久泄傷腎，以致腎陽不足，命門火衰，火衰則不能生土，土虛則木不達(dá)，乃至脾腎陽虛，木不疏土。故治宜溫補(bǔ)脾腎之陽，調(diào)達(dá)肝木，兼以澀腸止泄。宗四神丸合痛瀉要方加減化裁：補(bǔ)骨脂15g，吳茱萸10g，肉豆蔻15g，炮姜10g，白術(shù)24g，杭芍15g，陳皮10g，防風(fēng)10g，茯苓15g，炒訶子15g，炙罌粟殼15g，炒苡仁15g。水煎服，日一劑。
1982年王月4日二診：服上方3劑，大便成形，每日 1次。但近日出現(xiàn)頭昏。飲食尚可，舌脈同前。認(rèn)為眩暈之所以出現(xiàn)，乃系泄瀉日久，損傷脾胃，巾氣不足，清陽不升，故于方中宜加入增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之太子參15g、炙甘草10g，味辛氣溫、利九竅而升陽之細(xì)辛5g，鼓舞胃氣上行之葛根12g。
1982年1月11日三診：服上方后頭昏欲仆之狀已除，尚右小腹隱痛，時(shí)有腸鳴，腹痛欲便，便后痛止，大便仍稀。苔薄白而潤，脈沉細(xì)。瀉利日久，脾腎虛寒，腸失固澀。故改擬真人養(yǎng)臟湯以溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。藥用：潞黨參15g，白術(shù)18g，桂心 10g，炙甘草6g，炮姜10g，罌粟殼15g，肉豆蔻15g，訶子15g，廣木香6g。水煎服，日1劑。
1982年3月18日四診：服藥后腹中痛瀉已見成效，精神穩(wěn)定，自信心增強(qiáng)。近來出現(xiàn)每逢寅時(shí)，腹痛作瀉，時(shí)有腸鳴，胃脘微脹。舌淡紅白苔，脈沉細(xì)。觀其病情，虛衰之體得以改善，臟腑功能得以調(diào)整，陽氣漸復(fù)。張景岳云“陽氣未復(fù)，陰氣極虛，命門火衰，胃關(guān)不固而生泄瀉”。故仍按前法，加強(qiáng)溫陽補(bǔ)火之力，仿張錫純加味四神丸，輔以柔肝健脾之品，擊鼓再進(jìn)。藥用：補(bǔ)骨脂15g，豆蔻15g，吳茱萸10g，炮姜10g，炒白芍10g，白術(shù)15g，訶子15g，葛根15g，茯苓15g，罌粟殼15g，天生黃10，九香蟲丑0g。水煎服，日直劑。
1982年4月8．日五診：服上方痛除泄止，但覺疲倦，夜寐多夢，已思食味香。舌質(zhì)稍紅，白苔，脈沉細(xì)較有力。宜在上方加五味子10g，以收斂肺氣，滋腎水，氣運(yùn)水升則心腎交合，其夜臥自然安合。處方：補(bǔ)骨脂15g，吳茱萸10g，肉豆蔻15g，五味子10g，炒白芍15g，白術(shù)24g，茯苓30g，葛根15g，罌粟gydjdsj.org.cn/zhuyuan/殼15g，炮姜10g，天生黃10g，九香蟲10g，陳皮10g。服湯劑有效，改成蜜丸常服。
1982年10月21日患者因患中耳炎來診，談及腹瀉舊疾，欣然告之，經(jīng)過前段的精心治療，腹痛泄下已痊愈，一直未發(fā)。
【醫(yī)生甲】本病基本病機(jī)是什么?疾病的演變過程?用何方處之?
【老師】《內(nèi)經(jīng)》告誡我們，要緊守“病機(jī)”，是分析、治療疾病關(guān)鍵所在。弄清疾病的演變規(guī)律，是認(rèn)識(shí)疾病的深化過程，便于全面掌握疾病，才能更好地把握“病機(jī)”，審證施治。
本案基本病機(jī)乃系泄久脾腎陽虛，木不疏土。病人年僅20歲，即患腹痛泄下之頑疾。結(jié)合病人平素食少脘脹，消瘦神短，面色萎黃、少光澤，可知患者素體脾虛。中醫(yī)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷之精微。脾與胃相為表里臟腑，脾宜升運(yùn)，胃主納降，脾升胃降則氣機(jī)協(xié)調(diào)；若脾失健運(yùn)，胃失和降，則氣機(jī)紊亂，諸病叢生。脾與胃均屬中土，土虛則氣血生化之源匱乏，肝失所養(yǎng)，疏泄不及，因而形成郁象，臨床上稱之為“木不疏土”。．正如《金匱要略》所云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。所選藥物，一方面要健脾，選白術(shù)、茯苓；脾與胃相表里，選和胃之陳皮、砂仁。另—方面要補(bǔ)肝柔肝，選當(dāng)歸、白芍；還要疏肝解郁，選柴胡、香附。常用處方逍遙散、痛泄要方。
由于患者素體脾虛，運(yùn)化失司，水濕下注，因而致泄。泄下之初尚屬脾氣不足，由于治療不當(dāng)，泄下不止，脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展致脾氣下陷，進(jìn)而造成脾陽不振。按五行學(xué)說，脾為陰土，腎中命火為火，火能生土，亦屬母子關(guān)系，子能令母虛，稱之為“子盜母氣”。因此泄下日久，由脾陽不足而導(dǎo)致腎中命火不足，出現(xiàn)脾腎陽虛。又腎為水，肝為木，肝腎為母子關(guān)系，“母病及子”，腎中命門相火衰而導(dǎo)致肝之相火不足，火不足便生寒，此乃陽虛是也。中醫(yī)所說“肝主疏泄”是其功能，這種功能的發(fā)揮是靠陽的作用，因此肝“體陰而用陽”。今肝陽已虛，勢必功能減弱，臨床上往往出現(xiàn)腹瀉，瀉前腸鳴、腹脹，腹中一痛即泄，泄后緩解，并不立即消失，是其一大特點(diǎn)。這種表現(xiàn)稱之為“木不疏土”。由脾虛發(fā)展至腎虛作泄，主要表現(xiàn)為瀉下時(shí)間在早晨，泄前腸鳴、腹痛，瀉后痛除。多選用四神丸，我在臨床上多仿張錫純加味四神丸，效果甚佳。
【醫(yī)生乙】痛瀉要方如何運(yùn)用?方中為何選用防風(fēng)?
【老師】痛瀉要方主要用于肝脾不凋，中醫(yī)認(rèn)為脾與胃屬中焦，《內(nèi)經(jīng)》云“中焦受氣取汁變化為赤，是謂血也”。脾為氣血生化之源，若脾虛運(yùn)化不足，氣血虧虛，肝失所養(yǎng)，而致肝不疏泄，因此方中用白術(shù)健脾助運(yùn)，用白芍補(bǔ)肝，柔和肝體，二藥合用則養(yǎng)肝健脾，使脾得健運(yùn)，肝得疏泄。肝能疏泄則脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。我在臨證時(shí)治療腸鳴腹泄，泄前腹痛，泄后痛緩之肝脾不調(diào)泄下證，常以本方合苓桂術(shù)甘湯加炮姜，每獲良效。至于方中用防風(fēng)，是根據(jù)“氣順則風(fēng)散”如烏藥順氣散； “風(fēng)散則氣順”，本方中防風(fēng)能祛風(fēng)理脾，使氣機(jī)和調(diào)，則腸鳴腹脹自消。
【醫(yī)生丙】肝陽虛如何補(bǔ)法?用何藥為宜?
【老師】肝陽虛乃相火不足。相火是一種能源，臟器功能的原動(dòng)力。人體在命門、肝臟、膽腑及三焦內(nèi)均有相火，總根源在命門。入有兩腎，左右各1枚，(難經(jīng))指出撟笪觶椅?？？ 門”。由于命門相火衰，而導(dǎo)致肝之相火不足，當(dāng)然補(bǔ)命門相火，會(huì)有助于肝臟所藏的相火，補(bǔ)腎陽即補(bǔ)肝陽。肝氣虛和肝陽虛，表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫、腹痛泄下等癥�！妒セ莘健飞险f，“肝虛則生寒”，寒即陽不足的意思。若寒邪傷肝，當(dāng)用溫劑辛散，若肝臟本身陽氣不足，宜以溫養(yǎng)肝陽以助其生發(fā)之性。常用藥物如肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、胡椒、菟絲子、艾葉、茴香、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉等。
【醫(yī)生丁】張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中摷游端納褳钄用生硫黃，老師在方中用天生黃何意?四神丸為何能治黎明腹痛泄瀉?
【老師】問題提得好。人之所以黎明作泄，請看張錫純是怎樣論述的： “人稟天地之氣而生，人身一小天地也。天地之一陽生于子，故人至夜半之時(shí)，腎系命門之處，有氣息萌動(dòng)，即人身之陽氣也。至黎明寅時(shí)，為三陽之候，人身之陽氣，亦應(yīng)候上升，自下焦而將達(dá)中焦。當(dāng)臍之處，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致小腹作疼。久之陽氣不勝凝寒，上升之機(jī)轉(zhuǎn)為下降，大便功工即溏下。此黎明作瀉之所由來也”。又云，“夫下焦之陽氣少火也，即相火也，其火生于命門，而寄于肝膽。故四神方中，用補(bǔ)骨脂為補(bǔ)命門，吳茱萸以補(bǔ)肝膽，此培火之基地。然瀉者關(guān)乎下焦，實(shí)又關(guān)乎中焦，放又用肉蔻之辛溫者，以暖補(bǔ)脾胃，且其味辛而澀，協(xié)同五味于之酸取者，又能固澀大腸，攝下焦氣化。然此藥病輕者可愈，病重者服之，間或不愈，以其補(bǔ)火之力猶微也。故又加花椒、硫黃之大補(bǔ)元陽者以助之，而后藥力始能勝病也”。服用生硫黃法，錫純自認(rèn)為乃“系愚之創(chuàng)見”也。服法從小量開始，徐徐加多，以服后移時(shí)覺微溫為度。此正合《傷寒論》服理中丸法之意�？剂螯S具有補(bǔ)火壯陽，疏利大腸作用，適用于腎中命門火衰，下元虛冷諸證，臨床可治療虛冷便秘，如半硫丸。硫黃為何有緩瀉、軟化大便作用，據(jù)研究認(rèn)為，內(nèi)服后成硫化氫，刺激腸壁而致瀉。我在臨床上曾在方中用硫黃(市面上藥房所用之硫黃)治療腎虛作瀉，并未能止瀉，反而瀉下更多，恐怕就是上述的原因。我在臨證時(shí)往往用硫黃的升化物——天生黃，不但能溫陽而且能止瀉，屢用屢效�？苁显啤爸蜗略摾洌�?dú)鈱⒔^，久患寒泄，脾胃虛弱，垂命欲盡，服之無不效”。多年來我用此藥治愈許多沉寒錮冷之病，不勝枚舉。用補(bǔ)腎壯陽之方救治了不少沉疴固疾。此案是運(yùn)用四神丸加味治愈頑固性腹痛泄下之1例，自始至終抓住腎陽不足，命門火衰這個(gè)根本，正如張景岳所云，撋鑫鋼兀嫌詼�，所疫h(yuǎn)闃眨??皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時(shí)，則令人洞泄不止”。結(jié)合臟腑之間關(guān)系，全面綜合分析，隨著疾病的不斷變化，緊守病機(jī)，鍥而不舍，窮追到底。使陰寒散www.med126.com，陽氣復(fù)，氣血平和，痛泄自除。
【醫(yī)生戊】老師治病可謂妙，善于守法變方，抓住根本，而且用藥不凡，請指點(diǎn)。
【老師】我以為“發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)，臨床是基礎(chǔ)”。深層次的臨床，要靠深層次的理論，只有通過實(shí)踐，才能深刻地理解與認(rèn)識(shí)高深的理論。譬如《傷寒論》、《金匱要略》是在實(shí)踐中產(chǎn)生，就必須通過大量的、多層次的臨床實(shí)踐，才能加深對(duì)他的理解與認(rèn)識(shí)。大家對(duì)腎陽虛、脾陽虛的診斷與處方用藥，可以說作為一個(gè)臨床大夫拈手即來，而對(duì)肝陽虛的認(rèn)識(shí)則略顯不足。都知道“肝主疏泄”，但肝為什么能主疏泄?則在撎逡醵醚魯方面的認(rèn)識(shí)又路顯不全面。在用藥方面，一般性的方藥人人皆用，對(duì)冷僻的藥、猛烈的藥、毒性大的藥則望而生畏，或用量極小發(fā)揮不了作用。本案只言及硫黃，若用量小不會(huì)起作用，用量大會(huì)出現(xiàn)燥熱反應(yīng)，因此常不被選用，它的特效之處自然會(huì)丟失。這問題應(yīng)該引起我們的重視。
