鄢圣英，沈卉
《時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥》 2006 年 11 月 第 4 卷 第 11 期
關(guān)鍵詞：
黃芪； 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)； 張錫純
摘要：張錫純以黃芪為主組方，廣泛運(yùn)用于臨床各科，療效顯著，屢起沉苛固疾。歸納其特點(diǎn)，一是根據(jù)中醫(yī)辯證論治理論，有效地運(yùn)用黃芪補(bǔ)氣或息風(fēng)之功，治療各種疾��；二是重用生用黃芪。對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。
關(guān)鍵詞：黃芪； 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)； 張錫純
張錫純系清末時(shí)期著名的中醫(yī)學(xué)家，一生致力于醫(yī)學(xué)事業(yè)的繼承、發(fā)展和創(chuàng)新，在幾十年的臨床工作中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其是在藥物的臨床應(yīng)用方面有不少創(chuàng)新之處。筆者讀其名著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)歸納如下。
1 揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長(zhǎng)，治各種疑難雜證
黃芪，又名
黃耆，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)�！澳苎a(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。……謂主
癰疽，久敗瘡者，以其補(bǔ)益之力能生肌肉，其潰膿自排出也。表虛
自汗者，可用之以固外表氣虛。小便不利而腫脹者，可用之以利小便。婦女氣虛下陷而崩帶者，可用之以固崩帶。為其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，而名之曰耆也”［1］。由此可見(jiàn)張師用黃芪治療諸如自汗、
水腫、小便不利、癰腫瘡瘍久潰不斂、
崩漏、
帶下等病證均取黃芪補(bǔ)氣、升陷之功。結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所治內(nèi)、外、婦各科多種疑難雜證，細(xì)細(xì)研讀不難發(fā)現(xiàn)，雖然病證表現(xiàn)不同，具體疾病的病機(jī)亦有差異，但是其根本病因不離氣虛，因此，都以黃芪為主藥予以治療。
1.1 補(bǔ)氣通絡(luò)治
虛勞 主要病證“脈弦、數(shù)、細(xì)、微，肌膚甲錯(cuò)，形體羸瘦，飲食不壯筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒熱不時(shí)、或多夢(mèng)紛紜、精氣不固”［1］。本證主要是由脾
肺氣虛日久，氣不行血，血液瘀滯，終致氣血不養(yǎng)形體，肌膚，故形體羸瘦，肌膚甲錯(cuò)。肺氣不足，衛(wèi)表不固，或自汗、或寒熱不時(shí)，或喘促等。張師云：“仲景于《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標(biāo)為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也”［1］。并設(shè)有
大黃蟲丸、百勞丸，治勞瘵。方中多用破血之藥。他認(rèn)為：誠(chéng)以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵有肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長(zhǎng)肌肉、壯筋力，或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠(chéng)以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也。故制十全育真湯為代表方治虛勞證。方由野臺(tái)參12 g，生黃芪12 g，生
山藥12 g，
知母12 g，
玄參12 g，生
龍骨12 g（搗細(xì))，生
牡蠣12 g（搗細(xì))，
丹參6 g，
三棱4.5 g，
莪術(shù)4.5 g組成。方中黃芪、臺(tái)參補(bǔ)氣，使氣盛行血。山藥、玄參滋陰。四藥合用以補(bǔ)其虛。三棱、莪術(shù)、丹參化瘀通絡(luò)，且補(bǔ)虛之藥得三棱、莪術(shù)使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)力愈大。三棱、莪術(shù)得參、芪之助，一則可增行瘀之力，二則能開(kāi)胃進(jìn)食，相得益彰。龍牡止虛汗。知母清虛熱兼養(yǎng)陰。全方共奏補(bǔ)虛化瘀，適用于
脾肺氣虛日久致血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，見(jiàn)形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，或咳喘等之虛勞證。若遇陰虛熱甚者加生
地黃24~30 g。另外，張師還擬有黃芪膏、清金益氣湯等治療虛勞的方劑。這里僅舉一例以黃芪為主藥治療勞嗽的病例，以窺其用黃芪之妙。如：治一婦人，年近五旬，身熱勞嗽，脈數(shù)幾至八至。先用
六味地黃丸，加減作湯服不效，繼用
左歸飲加減亦不效。遇忽有會(huì)悟，改用生黃芪六錢、知母八錢為方，數(shù)劑見(jiàn)輕，又加丹參、
當(dāng)歸各三錢，連服十劑全愈。以后凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃芪、知母，莫不隨手奏效［1］。
1.2 補(bǔ)氣托毒治瘡瘍瘡瘍一證多因熱毒壅盛，腐敗氣血所致，一般治當(dāng)清熱解毒，散結(jié)消腫為主，潰膿期，當(dāng)清熱解毒，化瘀排膿為先。若人氣血不足，或醫(yī)者治療不當(dāng)，損傷人體正氣，無(wú)力驅(qū)邪外出。則瘡瘍易成內(nèi)陷的膿成不潰或潰久不斂�；虮憩F(xiàn)為：“……其瘡數(shù)年不愈，外邊瘡口甚小，里邊潰爛甚大，且有串至他處不能敷藥者”。張師擬內(nèi)托
生肌散以治之。方由生黃芪120 g，
甘草60 g，生明
乳香45 g，生
沒(méi)藥45 g，生杭芍60 g，
天花粉90 g，丹參45 g組成。方中“重用黃芪，補(bǔ)氣分以生肌肉，有丹參以開(kāi)通之，則補(bǔ)而不滯，有
花粉、
芍藥以涼潤(rùn)之，則補(bǔ)而不熱，又有乳香、沒(méi)藥、甘草化腐解毒，贊助黃芪以成生肌之功。況甘草與芍藥并用，甘苦化合味同
人參，能雙補(bǔ)氣血，則生肌之功愈速也�！蓖瑫r(shí)，張師還強(qiáng)調(diào)若散劑改成湯劑應(yīng)加重花粉的劑量，是因黃芪煎之則熱力增，而花粉煎之則涼力減。黃芪必生用，則補(bǔ)中有宣通之力，對(duì)瘡家有宜。可見(jiàn)張錫純用黃芪治瘡瘍，必見(jiàn)人體正氣不足，瘡瘍成膿不潰或潰久不斂，取黃芪補(bǔ)氣，使氣盛能托毒外出，不治瘡而瘡自愈。 如治“奉天張某某，年三十余。因受時(shí)氣之毒，醫(yī)者不善為之清解，轉(zhuǎn)引毒下行，自臍下皆腫，繼又潰爛，睪丸露出，少腹出孔五處，小便時(shí)五孔皆出尿。為疏方：生黃芪、花粉各30 g，乳香、沒(méi)藥、
銀花、甘草各9 g，煎湯連服二十余劑。潰爛之處，皆生肌排膿出外，結(jié)疤而愈，始終亦未用外敷生肌之藥”［1］ 。
1.3 補(bǔ)氣升陷治
轉(zhuǎn)胞 主要病證：“小便滴瀝不通，偶因
嘔吐咳逆，或側(cè)臥欠伸，可通少許，此轉(zhuǎn)胞也”［1］�！稗D(zhuǎn)胞”一病最早見(jiàn)于《金匱》“婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜
腎氣丸主之”［2］。所謂胞系了戾，是指膀胱之系了繞、扭轉(zhuǎn)不順，用以說(shuō)明轉(zhuǎn)胞排不出小便的機(jī)理。轉(zhuǎn)胞一病，男女皆有，但以婦女多見(jiàn)，故仲景將其列于“婦人雜病�！敝嗅t(yī)認(rèn)為該病的病因病機(jī)比較復(fù)雜，有偏實(shí)偏虛之分：屬實(shí)者多因強(qiáng)忍小便，或寒熱所迫，或驚憂暴怒，以致水氣上逆，氣迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虛者多由脾虛中氣下陷，或肺虛通調(diào)失職，或腎虛氣化不行所致。后士如：葉天士仔細(xì)觀察琢磨,發(fā)現(xiàn)孕婦因?yàn)榕R產(chǎn)，胎兒不能轉(zhuǎn)胞,而致小便不通。現(xiàn)在中醫(yī)婦科學(xué)將其列于妊娠小便不通，屬妊娠病范疇。多指妊娠期間小便不通，小腹脹急疼痛。其病因，或因脾氣不足，或因
腎氣虛弱，不能載胎，胎氣下墜，壓迫膀胱，使膀胱氣化不利，小便不通�！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所指之轉(zhuǎn)胞，是指
產(chǎn)后小便不通。多因產(chǎn)時(shí)用力太過(guò)，耗傷正氣，使氣機(jī)下陷，影響膀胱之氣化，致小便不通。雖發(fā)病時(shí)間不同，但其病機(jī)都屬“胞系了戾”。從臨床來(lái)看婦女無(wú)論在妊娠期間或產(chǎn)后期間，小便不通多屬虛證，都與中氣不足下陷有關(guān)。因此，張錫純言：“用升提藥，提其胞而轉(zhuǎn)正之，胞系不了戾，小便自利”［1］。擬升
麻黃芪湯治之，方由生黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，
升麻6 g，
柴胡6 g組成。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)舉陷。當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀于產(chǎn)后病多虛多瘀之特點(diǎn)最為適宜，與黃芪同用氣血雙補(bǔ)。升麻、柴胡輔黃芪升陽(yáng)舉陷。全方合用益氣血，升陽(yáng)氣。使正氣得復(fù)，氣陷能升，膀胱氣化得司，不治小便，而小便自通。 如治：“一婦人，產(chǎn)后小便不利，遣人詢方。俾用
生化湯加
白芍，治之不效，復(fù)來(lái)詢方。言有時(shí)惡心嘔吐，小便可通少許。愚恍悟曰，此必因產(chǎn)時(shí)努力太過(guò)，或撐擠太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，惡心嘔吐，則氣機(jī)上逆，胞系有提轉(zhuǎn)之勢(shì)，故小便可以稍通也。遂為擬此湯，一劑而愈”［1］。以上僅舉張師用黃芪治內(nèi)、外、婦各一病。然縱觀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書張師發(fā)揮黃芪補(bǔ)氣升陷之功之長(zhǎng)治療的病證，不勝枚舉。如，補(bǔ)氣滋陰治
消渴，補(bǔ)氣固表治汗證，補(bǔ)氣化淤治徵瘕，補(bǔ)氣固攝治崩漏，補(bǔ)氣生血治
缺乳等等。這里不再贅述。
2 遵《本經(jīng)》主大風(fēng)之旨，治外風(fēng)內(nèi)風(fēng)諸證
張師云：“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂主大風(fēng)者，以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也”［1］。可見(jiàn)他不僅能揚(yáng)黃芪補(bǔ)氣升陷之長(zhǎng)，治療內(nèi)、外、婦各科疑難雜證。而且還能根據(jù)黃芪性善走、善升的特點(diǎn)，治療各種中風(fēng)證。
2.1 性善走表治
破傷風(fēng) 張師用黃芪治外風(fēng)，仍然是取黃芪益氣之力，然有益氣之功之藥眾多，唯取黃芪，而不取它藥？是因黃芪性善走表，有透表之力，能與解表藥同用治外風(fēng)之證。代表方，加味
玉屏風(fēng)散，治破傷后預(yù)防中風(fēng)，或已中風(fēng)而瘈瘲，或因傷后房事不戒以致中風(fēng)。方由生箭芪30 g，
白術(shù)24 g，當(dāng)歸18 g，
桂枝尖4.5 g，
防風(fēng)4.5 g，
黃蠟9 g，生
白礬3 g，作湯服。“此方原為預(yù)防中風(fēng)之藥，故用黃芪以固皮毛，白術(shù)以實(shí)肌肉，黃蠟、白礬以護(hù)膜原。猶恐破傷時(shí)微有
感冒，故又用當(dāng)歸、防風(fēng)、桂枝以活血散風(fēng)。其防風(fēng)、桂枝之分量特輕者，誠(chéng)以此方原為預(yù)防中風(fēng)而設(shè)，故不欲重用發(fā)汗之藥以開(kāi)腠理也”［1］。張師還云：“蓋《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂黃芪主大風(fēng)，方中重用黃芪一兩，又有他藥以為佐使，宜其風(fēng)證皆可治也。若已中風(fēng)抽掣者，宜加全
蜈蚣兩條。若更因房事不戒以致中風(fēng)抽風(fēng)者，宜再加真
鹿角膠三錢（另煎兌服)，
獨(dú)活一錢半。若脈象有熱者，用此湯時(shí)，知母、
天冬皆可酌加。自擬此方以來(lái)，凡破傷后恐中風(fēng)者，俾服藥一劑，永無(wú)意外之變，用之?dāng)?shù)十年矣”。典型病例：“表侄高某某之族人，被人用槍彈擊透手心，中風(fēng)抽掣，牙關(guān)緊閉。自牙縫連灌藥無(wú)效，勢(shì)已垂危。從前，其莊有因破傷風(fēng)預(yù)防中風(fēng)，服此方者，高某某見(jiàn)而錄之。至此，高某某將此方授族人，一劑而愈�！薄坝忠蝗耍粋�，因房事不戒，中風(fēng)抽掣，服藥不效。友人毛某某治之，亦投以此湯而愈”。［1］可見(jiàn)張師所言之外風(fēng)，多指因人體正氣不足，或破傷后正氣受損，或破傷后房事不節(jié)，重傷正氣，致經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛侵入，阻滯氣血，筋脈失養(yǎng)，而現(xiàn)
抽搐，牙關(guān)緊閉等證。另外，張師還擬有以黃芪為主藥組成的逐風(fēng)湯，治中風(fēng)抽掣及破傷后受風(fēng)抽掣者。加味
黃芪五物湯，治歷節(jié)風(fēng)證，周身關(guān)節(jié)皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均屬治外風(fēng)之方。
2.2 性溫善升治中風(fēng)偏虛寒證 黃芪治內(nèi)中風(fēng)，證見(jiàn)：“身體軟弱，肢體漸覺(jué)不遂，或頭重目眩，或
神昏健忘，或覺(jué)腦際緊縮作疼。甚或昏仆移時(shí)蘇醒致成偏枯，或全身痿廢，脈象遲弱，內(nèi)中風(fēng)證之偏虛寒者”。［1］其病機(jī)，多因
氣血虛極，虛而生風(fēng)。氣血虛極，中氣下陷，不能上營(yíng)于腦，腦失所養(yǎng)，故頭傾、目眩、
耳鳴等。虛風(fēng)上擾，神失所系，則神昏健忘，甚或昏仆不省人事。氣血虛少，血流緩慢，經(jīng)脈不暢，肢體失養(yǎng)，日久可見(jiàn)肢體痿廢，脈象遲弱等癥。故擬加味補(bǔ)血湯，方由生箭芪30 g，當(dāng)歸15 g，
龍眼肉15 g，真
鹿角膠9 g（另燉同服)，丹參9 g，明乳香9 g，明沒(méi)藥9 g，
甘松6 g，組成�！胺X(jué)熱者，酌加
天花粉、天冬各數(shù)錢。覺(jué)發(fā)悶者，加生
雞內(nèi)金半錢或二錢。服數(shù)劑后，若不甚見(jiàn)效，可用所煎藥湯送服
麝香二厘或真
冰片半分亦可。若服后仍無(wú)甚效，可用藥湯，送制好
馬錢子二分”。［1］方中用黃芪為主藥，峻補(bǔ)其胸中大氣，俾大氣充足，自能助血上升。用當(dāng)歸、龍眼肉、鹿角膠補(bǔ)精血，且鹿角膠之性善補(bǔ)腦髓。諸藥與黃芪同用共奏補(bǔ)氣血之功，氣血足，則腦有所養(yǎng)。用丹參、乳香、沒(méi)藥通經(jīng)絡(luò)之瘀滯。甘松助心血上行于腦，為“調(diào)養(yǎng)神經(jīng)之要品，能引諸藥至腦以調(diào)養(yǎng)其神經(jīng)也”。用麝香、冰片芳香開(kāi)竅。制馬錢子，“取其能膶動(dòng)
腦神經(jīng)使之靈活也”。［1］用本方治療中風(fēng)證，其脈必虛，“若其脈象實(shí)而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見(jiàn)，此固不可不慎也”。［1］并舉一例加以說(shuō)明，如：“邑中某人，右手廢不能動(dòng)，足仍能行。其孫出門，遇一在津業(yè)醫(yī)者甫歸，言此證甚屬易治，遂延之診視。所立病案言脈象洪實(shí)，已成瘓證無(wú)疑。其方仿王氏
補(bǔ)陽(yáng)還五湯，有黃芪八錢。服藥之后，須臾昏厥不醒矣。夫病本無(wú)性命之憂，而誤服黃芪八錢，竟至如此，可不慎哉”�。�1］因此，以黃芪為主組成的方劑治療內(nèi)風(fēng)證，一定要嚴(yán)格辨證，中風(fēng)偏虛寒者，或產(chǎn)后中風(fēng)者，或中風(fēng)后遺癥者，也必須見(jiàn)脈象虛弱。若脈實(shí)有力，或洪大滑數(shù)，均不可用，醫(yī)者不可不知也。
3 用黃芪補(bǔ)氣或熄風(fēng)之功，以生用重用為多
中藥大辭典及目前較普遍使用的一些《中藥學(xué)》教材均言黃芪炙用補(bǔ)中益氣，對(duì)此各家皆有較多的論述。但關(guān)于黃芪的生用特別是關(guān)于生用與炙用（無(wú)論是單味還是復(fù)方制劑)的比較研究的報(bào)道還很少見(jiàn)到。按中藥的理論，黃芪炙用補(bǔ)益作用強(qiáng)于生用。張師亦言黃芪“炙之則一于溫補(bǔ)”，但從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書以黃芪為主組成的方劑和治療的病案看，只有二處用炙黃芪，其余均生用，且多重用。張師云：“黃耆入湯劑，生用即是熟用，不必先以蜜炙。若丸散劑中宜熟用者，蜜炙可也。若用治瘡瘍，雖作丸散，亦不宜炙用。王洪緒《外科證治全生集》曾詳言之。至于生用發(fā)汗、熟用止汗之說(shuō)，尤為荒唐。蓋因氣分虛陷而出汗者，服之即可止汗，因陽(yáng)強(qiáng)陰虛而出汗者，服之轉(zhuǎn)大汗汪洋。若氣虛不能逐邪外出者，與發(fā)表藥同服，亦能出汗。是知其止汗與發(fā)汗不在生、熟，亦視用之者何如耳”。［1］還云：“生用補(bǔ)中有宣通之力”。還認(rèn)為：重用黃芪有陽(yáng)生陰長(zhǎng)之義。筆者以為，張師用黃芪無(wú)論是取其性還是取其味，幾乎都不離黃芪補(bǔ)氣之功，然人體之氣以充沛暢行，才能益于健康。黃芪制用，一般是言蜜炙。蜜者，蜜蜂之所釀，味甘性平，質(zhì)滋潤(rùn)。凡濕阻中滿，濕熱痰滯者宜慎用�？赡苊壑穗m有利于黃芪補(bǔ)氣之功，但不利于善走之性，為提高黃芪補(bǔ)氣之力重用即可，生用有利于黃芪善走，升陷之力。因此，黃芪生用、重用則力專而善走，周行全身，也對(duì)人體正氣的補(bǔ)充和氣機(jī)的暢行有益。張師在臨床應(yīng)用時(shí)多生用重用黃芪，可多方兼顧。
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