我們繼續(xù)，今天說38條，高天請(qǐng)把38條發(fā)上來。
太陽中風(fēng)，脈浮緊，
發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，
大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
還是先說詞解吧，厥逆：厥就是手足冰涼。手足的冰涼在這個(gè)厥逆上邊比較容易出現(xiàn)誤解的地方，這個(gè)厥逆呢指的是比較嚴(yán)重的手足冰涼，我們?cè)谂R床當(dāng)中一個(gè)是老年人出現(xiàn)的腿發(fā)涼，一個(gè)是中青年女性比較多見的那些比較瘦弱的這個(gè)手足不溫的。就是到了冬天手腳冰涼的那種。有的自己形容往往是冬天睡一晚腳都不暖和。這個(gè)情況呢一般是虛寒體質(zhì)的人，他這個(gè)厥逆不一個(gè)意義。都是手腳冰涼但這種厥逆是比較嚴(yán)重的屬于內(nèi)寒。像我們剛才說的那樣就是屬于一種體質(zhì)偏虛或者偏寒的，她那種情況可以算作是一種陽虛一種陰寒證吧，但是不夠真正意義上的厥逆。第二個(gè)，瞤：筋惕，是小的抽動(dòng)，肉瞤，指的是肌肉的跳動(dòng)。這種情況應(yīng)該說臨床當(dāng)中也是比較多見的，像這些個(gè)血不足的人還有一些濕熱體質(zhì)的人，它的濕熱阻滯的時(shí)候往往出現(xiàn)那個(gè)肌肉的跳動(dòng)。這個(gè)可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，，比如這個(gè)眼皮跳的話也算是，它的原因也是因?yàn)檫@個(gè)氣血充養(yǎng)不足導(dǎo)致的，在這一條當(dāng)中，它的這個(gè)膶不是指的單純眼皮的跳動(dòng)，它指的全身各個(gè)部位都可以出現(xiàn)。這是詞解。下面說它的提要：太陽
傷寒兼里熱證的證治，及
大青龍湯禁忌。下面是解釋，先看前人的解釋。程郊倩這樣說：脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，是陰寒在表郁住陽熱之氣在經(jīng)而生煩熱，則并擾其陰而作燥，總是陽氣怫郁不得越之故。此方寒得
麻黃之辛熱而外出，熱得
石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。古人話比較繞嘴但是意思解釋的比較明白的。在這個(gè)條文當(dāng)中我們可以分三段來看；第一段太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。這一段他說的意思呢就是一個(gè)風(fēng)寒兩傷的，就是風(fēng)邪和寒邪同時(shí)侵襲的得病的，我們以前說風(fēng)傷衛(wèi)寒傷營(yíng)，風(fēng)寒兩傷用青龍。這也是這個(gè)前人注解傷寒用這個(gè)解的比較多的，但是也有的注解傷寒這種記法，比較好說也比較好聽明白我們還是沿用這個(gè)說法吧，就是風(fēng)傷衛(wèi)表虛用
桂枝湯。寒傷營(yíng)表實(shí)用
麻黃湯。風(fēng)寒兩傷用青龍湯。那么風(fēng)寒兩傷它的證是什么呢？那就是太陽中風(fēng)，雖然是太陽中風(fēng)但是下一句脈象浮緊，我們以前說過太陽中風(fēng)是浮緩的。脈浮緊是太陽傷寒。那在這兒呢首先一句話就說是太陽中風(fēng)然后又緊跟一句脈浮緊。從這樣兩句話表示出這是一個(gè)既中風(fēng)又中寒的這樣一個(gè)證型。我們知道脈浮在表的，浮為在表，緊為寒邪。所以在這兒的太陽中風(fēng)沒浮緊是中的風(fēng)寒，不是單純的中風(fēng)也不是單純的中寒。而同時(shí)中了風(fēng)寒二邪。再下面，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出。又是我們講太陽傷寒的證。太陽
傷風(fēng)證是什么，它有發(fā)熱惡寒，頸項(xiàng)不舒，汗自出。中寒的是惡寒出。我們?cè)谥v中風(fēng)和中寒區(qū)別的時(shí)候反復(fù)強(qiáng)調(diào)就是一個(gè)汗出不出，和脈象的浮緩還是浮緊，以鑒別太陽中風(fēng)和太陽傷寒。那在這兒他這個(gè)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，這就是太陽傷寒餓一個(gè)證。開篇呢說是一個(gè)太陽中風(fēng)，然后我們解既中風(fēng)又中寒。后面這句發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出，它提示是中寒多中風(fēng)少。所以這就是一個(gè)風(fēng)寒兩傷的。再下一句，不汗出為煩躁。煩躁，我們講太陽中風(fēng)太陽傷寒的時(shí)候都沒有提到煩躁這個(gè)詞，也就是說太陽中風(fēng)也好太陽中寒也好它們不煩躁。既然太陽中風(fēng)和太陽傷寒都不出現(xiàn)煩躁，那么這一條當(dāng)中特意提到煩躁，那么煩躁應(yīng)當(dāng)去怎么理解？條文上沒有解釋為什么煩躁，但是我們從這個(gè)大青龍湯我們可以以方，以他用方推，導(dǎo)出他煩躁的原因。我們知道大青龍湯是麻黃湯加麻黃加石膏，石膏是清熱的，既然它加上了石膏那么我們推導(dǎo)它的之后是由里邪熱的。那造成里熱的原因是什么呢，我們說太陽它傳經(jīng)傳到陽明而化熱，太陽傳到陽明的話它首先的證型要改變，陽明病是什么，身熱汗自出，脈大，口渴，不惡寒，反惡熱，這是陽明的表現(xiàn)，那么上面說了，不僅是發(fā)熱還有身疼痛不汗出。那么你就可知它不是因?yàn)樘杺髁?dǎo)致的惡熱，他這個(gè)原因呢，一是這是一個(gè)中寒多于中風(fēng)的，傷寒表實(shí)證為主的，傷寒風(fēng)寒外束導(dǎo)致里熱也有這個(gè)，里面郁住了所以產(chǎn)生這個(gè)。這一段它提示是一個(gè)風(fēng)寒束表里有郁熱這么一個(gè)癥候。那么這個(gè)癥候的特點(diǎn)呢它就是一個(gè)外寒里熱，表里俱實(shí)。所以他要用大青龍湯解表寒兼清里熱。這是一段。
第二段，若脈微弱汗出惡風(fēng)者不可服之。微弱汗出惡風(fēng)它提示的證型是什么，大青龍湯是用于表里俱實(shí)的外寒里熱的這樣一個(gè)證型，那脈微弱汗出惡風(fēng)是什么，脈微弱，本身就不足，有的注家把脈微弱解釋稱陽浮而陰弱，解釋稱
桂枝湯的證型，這樣解釋也未嘗不可，但是我們還是按照原文寫的，脈微弱這是一種不足，惡風(fēng)呢，他又是中風(fēng)證的表虛證的表現(xiàn)，脈微弱我們?cè)谥v麻黃湯xx的時(shí)候，xx的體質(zhì)和那些虛弱的病人屬于麻黃湯的，一是脈的微弱，再一個(gè)是汗出惡風(fēng)，它提示是太陽中風(fēng)表虛，表虛本身就不能用麻黃湯，他應(yīng)當(dāng)用的是桂枝湯解肌，肯定不能用麻黃湯發(fā)汗。麻黃湯是不能使用的。當(dāng)然大青龍湯肯定也是不能用的，我們說大青龍湯是表里俱實(shí)的，表寒變成里熱的，大青龍湯是倍麻黃加石膏，倍麻黃，它的發(fā)汗之力就比麻黃湯更峻猛，那么誤服大青龍湯就犯了這個(gè)誤汗之戒。所以下面提出一個(gè)不可服之。假定說我們辯證不清或者我就不服邪我就讓他服這青龍湯試試，那么服了以后會(huì)出現(xiàn)什么情況呢，服完之后三句話，這是第三段，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。因?yàn)樗旧砭褪且粋�(gè)微弱脈和氣血的不足，
自汗出，汗出惡風(fēng)這種情況，他又是一種表虛，那么你誤用這個(gè)大青龍湯這個(gè)峻劑發(fā)汗以后他既傷陰又傷陽，陰陽都損傷以后它就出現(xiàn)xx而出現(xiàn)手足的冰涼，瞤，出現(xiàn)肌肉的跳動(dòng)這些壞病的癥狀，所以就叫做此為逆也。這是條文的解釋。
我們說它的玩法，玩法一，本條辯證的要點(diǎn)，既然這條它是一個(gè)寒多風(fēng)少風(fēng)寒兩傷的證型，而又見煩躁，那么他的這個(gè)脈證的特點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)是很清楚的，就是那個(gè)發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，脈浮緊。這是這個(gè)辯證的要點(diǎn)，也就是說在太陽中寒多中風(fēng)少出現(xiàn)煩躁的時(shí)候這是大青龍湯的適應(yīng)癥，這是一。玩法二，大青龍治外寒兼里熱，也就是我們所說的表里俱實(shí)的這樣的，但是大青龍湯在臨床上應(yīng)用的并不是很多，這個(gè)中藥的市場(chǎng)上面也沒有成藥，有成藥的是什么，是
防風(fēng)通圣，只有一個(gè)防風(fēng)通圣，不知道大家見過沒見過這個(gè)藥，有成藥，市場(chǎng)上是比較多的，這個(gè)要呢它也是治表里俱實(shí)的，我們剛才說大青龍湯是治表里俱實(shí)那么這個(gè)防風(fēng)通圣它也是治表里俱實(shí)的，那么這二者有什么區(qū)別？玩法二，就是大青龍湯和防風(fēng)通圣的區(qū)別，我們首先看方子，它是，防風(fēng)通圣不是傷寒里面的方子，它是《宣明論方》里面的方子，它的組成；防風(fēng)、
連翹、
薄荷、
荊芥、
梔子、
當(dāng)歸、
白芍、
大黃、
芒硝、石膏、
桔梗、
黃芩、
甘草、
滑石、等，這么多藥，原方的
防風(fēng)通圣散是把這些藥放一些研磨，每服二錢加生
姜xx水煎服，它的功效是疏風(fēng)解表，清熱瀉下。它治的是外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，表里俱實(shí)，它見xx惡寒、發(fā)熱、口苦、口干、
頭痛、
眩暈、咽喉不利、小便短赤、大
便秘結(jié)及瘡瘍腫毒等。我們下邊把它們這個(gè)區(qū)別。
大青龍湯：風(fēng)寒外束，里有郁熱，發(fā)熱惡寒，身痛誤汗出而煩躁，脈浮緊。
防風(fēng)通圣：外感風(fēng)邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，惡寒發(fā)熱，頭痛眩暈，口苦咽干，大便秘結(jié)，小便短赤，脈浮大實(shí)數(shù)。
我們把它打出來之后呢就可以叫大家看一下就分清了，從辯證上講，大青龍湯是一個(gè)風(fēng)寒外束的，惡寒多于中風(fēng)的。防風(fēng)通圣它是外感風(fēng)邪的，他沒有那種寒象，再有，大青龍湯它是里有郁熱，這種郁熱也是因?yàn)楹畟斐杀韺?shí)里熱不得宣泄郁在里邊了。而防風(fēng)通圣呢是內(nèi)有蘊(yùn)熱，這種蘊(yùn)熱指的是什么？應(yīng)當(dāng)是平時(shí)有這種實(shí)熱。發(fā)熱惡寒這個(gè)癥狀是一樣的，大青龍湯身疼痛無汗出而煩躁，防風(fēng)通圣呢是口苦咽干，然后有小便短赤大便的秘結(jié)。像他這個(gè)身痛無汗這個(gè)煩躁和他這個(gè)這些和防風(fēng)通圣有著明顯的區(qū)別。再有就是脈象，大青龍湯是一個(gè)脈浮緊，而防風(fēng)通圣是內(nèi)有蘊(yùn)熱的，應(yīng)該是實(shí)大數(shù)的脈象。所以從脈象上也比較好區(qū)分。我們之所以在這兒提這個(gè)防風(fēng)通圣，就是因?yàn)檫@些年有些人把防風(fēng)通圣做為減肥藥來使。我們來看防風(fēng)通圣，它的功用是清熱瀉下的，他這個(gè)清熱瀉下就是一個(gè)通大便，然后一個(gè)疏風(fēng)解表，也是一個(gè)汗法，尤其是通過麻黃，在他的方子組成當(dāng)中麻黃用的不大，但是它畢竟用麻黃還是急一點(diǎn)汗。有些人為什么把它當(dāng)減肥藥吃，因?yàn)樗粋�(gè)是吃完以后他出點(diǎn)汗，再有呢，麻黃能夠增加心跳，增加了基礎(chǔ)代謝，也就是增加了消耗。用麻黃增加一點(diǎn)消耗然后用里邊這些清熱的尤其是大黃這個(gè)瀉下的通過瀉下來增加排出。因?yàn)橛羞@個(gè)兩個(gè)作用所以有人就當(dāng)減肥藥了。但是這個(gè)方子真的不是減肥的方子。如果不是表里俱實(shí)的，沒有蘊(yùn)熱的，不是那種濕熱體質(zhì)的人，吃這個(gè)方子肯定是要壞事的。當(dāng)然現(xiàn)在這個(gè)中成藥啊用量比較小，你吃了三五天不會(huì)出什么問題，吃個(gè)十天八天也湊合，但是要是但是吃上三個(gè)月兩個(gè)月的那對(duì)身體的損傷就大了。你不是那個(gè)濕熱體質(zhì)你再來清熱瀉下會(huì)造成脾陽的損傷。這是玩法二。下便是玩法三。
玩法三；方子叫做大青龍湯，這個(gè)傷寒里邊有青龍湯有
白虎湯有玄武湯，它的意義指的是什么？我們有的注家就在這個(gè)上邊足了一些文章，因?yàn)槲覀冎雷笄帻堄野谆⒈毙淠现?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113051442_91081.shtml" target="_blank">雀，中間叫勾陳騰蛇。這是指的方位說的，東邊的是青龍，西邊的是白虎，北邊的是玄武，南邊的是朱雀，中間部位是勾陳騰蛇。你看我們唐代的西安玄武門，因?yàn)樾涫潜狈�，這個(gè)玄武門肯定是在當(dāng)時(shí)的北邊，因?yàn)樾渲傅氖潜狈�。我們有的注家就是在這上邊玩起了文章，既然有青龍湯白虎湯玄武湯，那么呢沒什么沒有朱雀湯？然后這些人就進(jìn)行考證這個(gè)考證那個(gè)，就說xx這個(gè)方子就應(yīng)該叫朱雀湯，這是一種解釋，我們知道青龍白虎只不過是借這個(gè)方位的名字。在這兒重要把這個(gè)方子取名為青龍湯，它意義指的是什么?喻嘉言是這樣解釋的，天地郁蒸，得雨則和，人身煩躁，得汗而解。大青龍湯為太陽無汗而設(shè)。與麻黃湯所異，因有煩躁一證并見，則非此法不解。蓋風(fēng)為煩，寒為燥，故用之發(fā)汗，xxxx。可與無汗者取微似汗，解肌兼汗，異于除風(fēng)著。龍升而云興，云興而雨降，郁熱xx煩躁乃解。仲景治方以桂枝麻黃二湯合用但因
芍藥酸收，為青龍致雨所不宜，故與之石膏辛甘大寒，辛以疏風(fēng)甘以散寒，寒以清熱，一藥而三善齊備，且能青龍升騰之勢(shì)，所以為當(dāng)神之法。這是喻嘉言的解釋。解釋的很到位很明白。在這三個(gè)玩法當(dāng)中呢，喻嘉言的解釋提到一個(gè)麻黃湯，那么在這兒把麻黃湯和大青龍湯的區(qū)別看一下，
麻黃湯：太陽傷寒，發(fā)熱惡寒，身痛惡寒，脈浮緊。
大青龍湯：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者。
從病因上，大青龍湯是風(fēng)寒外束，麻黃湯是太陽傷寒。大青龍湯因有風(fēng)寒外束里有郁熱，而太陽傷寒是沒有的。然后發(fā)熱惡寒身痛無汗這點(diǎn)意義是相同的，但是大青龍湯多了一個(gè)煩躁。麻黃湯沒有煩躁。放在一起這樣一比就很明顯的看出它們之間的區(qū)別了，那么我們不說這病因我們但從癥狀都有發(fā)熱惡寒身痛惡寒都有脈浮緊這是相同的地方。不同的地方就在于大青龍湯他一個(gè)煩躁，而麻黃湯沒有。這是玩法三。休息回吧！
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本帖最后由 xueyemanbu000 于 2009/5/9 10:00 編輯 gydjdsj.org.cn/shouyi/]
－－－－－－－－－－－玩法四：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤[，此為逆也�！蔽覀儎偛耪f脈象微弱，微弱就是不足之意。又加汗出惡風(fēng)，這是太陽中風(fēng)的脈證，也就是一個(gè)風(fēng)多寒少的脈證，也是我們以前說的表虛證。表虛證，麻黃湯是不可服的，大青龍湯自然也不可服。因?yàn)榇笄帻垳陌l(fā)汗比麻黃湯還要峻猛。如果誤服的話，會(huì)出現(xiàn)厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
玩法四提出的問題是：為什么張仲景在大青龍湯主治后緊跟著提出“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”？
方才說了“脈微弱，汗出惡風(fēng)”這是桂枝湯證。學(xué)傷寒，首從太陽病學(xué)起，太陽病首提是太陽中風(fēng)。張仲景寫書至此時(shí)，太陽中風(fēng)證可能早已寫過了，為什么還提“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”這句話呢？從字義看，這句說的就是太陽中風(fēng)。中風(fēng)與用大青龍湯表里雙解有關(guān)嗎？無關(guān)！既然無關(guān)，為何張仲景在此提出？這就是玩法四要玩的問題：“脈微弱，汗出惡風(fēng)”這是桂枝湯證，與麻黃湯證無關(guān)，與大青龍湯證更無關(guān)，為何在此提出？
其實(shí)，理解了也就簡(jiǎn)單了。實(shí)際上張仲景在此提出“若脈微弱，汗出惡風(fēng)”，后面還有一句話是必見：“而見煩躁者”。即癥狀必然見到是脈微弱，汗出惡風(fēng)，而見煩躁。我們?cè)跅l文中添上煩躁，這句話就好理解了。六經(jīng)病均可見煩躁。無汗煩躁，為表寒，陽郁在內(nèi)而出現(xiàn)煩躁。有汗之煩躁，不為郁證，也不需汗解，再加上惡風(fēng)，脈微弱，此為少陰之煩躁。表證煩躁多為實(shí)，里病煩躁多為虛。汗出，惡風(fēng)，脈微弱之煩躁，為少陰
亡陽之征兆。所以不可用汗法。
（本人理解：玩法四是要明白和注意大青龍湯證的禁忌，可以看出太陽中風(fēng)的表虛和里虛寒的少陰證都不可用。共同點(diǎn)都在于有脈微弱)再說玩法五。
“服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”“脈微弱，汗出惡風(fēng)”，若無煩躁，則為太陽中風(fēng)。若又見煩躁，此為少陰亡陽之煩躁。這是玩法四中說的。太陽中風(fēng)是表虛，少陰的煩躁是亡陽。都禁忌用大青龍湯發(fā)汗。之前說過，汗大既傷陰又亡陽。陽不能溫煦則厥逆，陰不能濡養(yǎng)則筋惕肉瞤，此為逆也。
所以玩法五是：見逆證后如何救治。
有的版本后還有一句“以真武湯救之”我們看的這個(gè)版本沒有。一般理解，亡陽當(dāng)以
四逆湯回陽，為何不用四逆湯而用真武湯？因?yàn)檎嫖錅珵橹嗡剑舅�，坐�?zhèn)北方。青龍湯方之意為龍騰雨降，龍需倚水方得有所變化，故可用主水的真武湯救誤服青龍湯出現(xiàn)的逆證。用現(xiàn)代的說法，就是用真武湯收拾分離的陰陽。
玩法只說這五個(gè)，下面說治法。
治法：辛溫解表，兼清里熱
方藥：麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙
杏仁四十枚，去皮尖
生姜三兩，切
大棗十枚，擘 石膏如
雞子大，碎
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
麻黃在麻黃湯用三兩，這里加倍。麻黃，桂枝，甘草，杏仁為麻黃湯的組成，加石膏，生姜，棗就成為大青龍湯。大青龍湯也可分析成麻黃越婢湯，但一般都分析為麻黃湯倍麻黃加膏姜棗，有助于記方。
然后是用法：在此有個(gè)溫粉粉之。關(guān)于溫粉，《傷寒論》上已無方。后世對(duì)其有幾種不同解釋：孫思邈在《備急千金方》中說是生黃芪，煅牡蠣各三兩,粳米粉一兩，共研細(xì)末合用。葛洪的《肘后備急方》中認(rèn)為是川芎，白芷，藁本三物等份，也是共研細(xì)末合用。《孝慈備覽》中說是麩皮，糯米粉兩合，龍骨牡蠣各二兩，共研細(xì)末。其實(shí)有個(gè)省事的方法，就是用現(xiàn)代的爽身粉，痱子粉均可以代替。
“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。”喝一副后，若汗出，就不要再喝了。若繼服，再出汗，特別是大汗，就會(huì)造成汗多亡陽，表現(xiàn)為虛證，如惡風(fēng)，煩躁，不得眠。這點(diǎn)在用時(shí)需注意。
再下面是方義：本方為麻黃湯重用麻黃，加石膏、生姜、大棗而成。重用麻黃加生姜辛溫發(fā)汗，以散表寒；石膏辛寒，清透內(nèi)熱；大棗和中，以資汗源。方為表里雙解之劑，但服后以汗出邪解而內(nèi)熱隨消，就像是龍升雨降，郁熱頓除，故以大青龍湯命名。（汗出就像是龍升；汗出后表邪解除使內(nèi)熱隨之消散，就像是龍升上天空后有降雨，可以清除郁熱一樣。這是龍升雨降的大青龍湯的方義。)
還有時(shí)間，把39條也說一下。
傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39)
但重，就是只有身體沉重，乍有輕時(shí)，即身重偶有減輕。這是繼上條論述太陽傷寒兼里熱證的變通表現(xiàn)及治法
（這里提到的變通表現(xiàn)及治法，即不典型的小青龍湯證的表現(xiàn)和治法)。
上條說太陽中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁，這是用大青龍湯。在這條中，先提出傷寒，再提出“脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之�！�
解釋這條，先看前人怎么說�？马嵅沁@樣注解：“寒有重輕，傷之重者，脈陰陽俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也”。后又注解：“脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁等癥，蓋脈浮緩身不疼，見表證亦輕，但身重乍有輕時(shí)，見表證將罷，以無汗煩躁，故合用大青龍。無少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發(fā)熱惡寒無汗煩躁之證與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)，若反與麻黃之散、石膏之寒，真陽立亡矣�！逼鋵�(shí)他的注解也說得很清楚，先提出傷寒，后提脈象表現(xiàn)，后是大青龍湯發(fā)之。傷寒，脈浮緩的后面，應(yīng)有風(fēng)寒表實(shí)兼里熱煩躁這個(gè)證，即發(fā)熱惡寒、無汗煩躁之證，后再出現(xiàn)“身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者”，那么這條太陽證的表述就比較完備了。
因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒輕重不一樣，感邪重者，正邪交爭(zhēng)比較厲害，脈浮緊，身體疼痛的癥狀也就比較明顯。在這條中提到的是感邪較輕者，所以脈是緩的，身痛不明顯，主要表現(xiàn)為身重，但這個(gè)身重偶爾還有減輕的時(shí)候，雖說這條中它的脈象和身痛都不是很典型的一個(gè)傷寒，但是大青龍湯的基本特點(diǎn)它肯定是要具備的。就像我們剛才在脈浮緩的后面，要添上發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，再加上不典型的“身不疼，但重，乍有輕時(shí)”的表現(xiàn)，后面再一句“無少陰證者”，才可用大青龍湯發(fā)之。
剛才柯韻伯的解釋，其中也提到，少陰證也可有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，如果單憑癥狀的描述，也就是我們?cè)诠ぷ髦袉螒{病人所說（即問診)，有發(fā)熱惡寒、無汗煩躁，會(huì)很難鑒別應(yīng)當(dāng)用大青龍湯，還是應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)少陰。張仲景在此提出“無少陰證者”，就是提示我們一定要做鑒別。少陰證是一種里虛寒的證，如果用麻黃發(fā)汗、石膏清里熱，就犯了不可發(fā)汗的錯(cuò)誤，即內(nèi)經(jīng)中“虛虛實(shí)實(shí)”之忌。那怎么鑒別是大青龍湯大青龍湯，還是少陰證？其實(shí)很好鑒別。青龍湯證是表證，它的脈是浮的，不管是這條的浮緩還是38條的浮緊。少陰證則脈微細(xì)，但欲寐。所以通過簡(jiǎn)單的脈象就可以判斷。（還是注意不要誤治。這里是不典型的小青龍湯證和少陰里虛寒證的鑒別，通過脈象可以鑒別。表里證，虛實(shí)證的判斷，關(guān)鍵都在一個(gè)脈象的把握：一個(gè)是浮緩，可以發(fā)汗：一個(gè)是微弱，不可以發(fā)汗。)
今天就把38，39條說到這兒。還有點(diǎn)時(shí)間，說點(diǎn)也不算題外的話吧。
我們?cè)谶@談的題目是《玩轉(zhuǎn)傷寒》，我的感覺是傷寒非常難學(xué)。我是西醫(yī)轉(zhuǎn)學(xué)中醫(yī)的，開始是按五版教材讀上來的，后又學(xué)內(nèi)經(jīng)和傷寒。在學(xué)習(xí)中，真的曾經(jīng)非常困惑和迷茫。正因?yàn)樽约涸?jīng)歷那么長(zhǎng)時(shí)期的困惑和迷茫，所以有在這個(gè)講堂說傷寒的想法，把傷寒的條文玩一下，把條文玩活玩轉(zhuǎn)，能串起來，這是我的初衷。在每個(gè)條文下面，我都補(bǔ)充一些玩法。
有一次曾講到我們?yōu)槭裁磳W(xué)傷寒，它成書已經(jīng)1800多年了，那么古的書我們學(xué)它干嗎？首先看重的是它的實(shí)用性。我們學(xué)的目的首先是為了用。我們學(xué)了這么久，大家辛辛苦苦在這里學(xué)，從頭到尾聽完大概需一年多的時(shí)間，要是花了那么多時(shí)間和精力，等結(jié)束時(shí)還不會(huì)用傷寒的方子解決實(shí)際的問題，那我們?cè)谶@說傷寒就肯定是個(gè)失敗了，這是我的一個(gè)想法。所以學(xué)傷寒首先是實(shí)用的問題，
再有呢，為什么那么多中醫(yī)古籍不學(xué)，而學(xué)傷寒？因?yàn)樗袔讉�(gè)特點(diǎn)。第一，以六經(jīng)為綱，把所有的病全都能串起來，不管是內(nèi)傷雜病還是外感的病。內(nèi)經(jīng)還有一句話，“知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮”。像現(xiàn)在西醫(yī)就存在一個(gè)問題，各種病名有一萬多種。恐怕任何一個(gè)西醫(yī)，別說掌握這些病，連病名都不能全知道。西醫(yī)分科越來越細(xì)，越來越專業(yè)。這種分科一方面是高新技術(shù)應(yīng)用所需求的，但從我們中醫(yī)來看，就是“不知其要,流散無窮”的典型表現(xiàn)。傷寒以六經(jīng)為綱，所謂綱舉目張，抓住這個(gè)綱了，臨床中所有問題都能給串起來。這是要學(xué)傷寒的一個(gè)特點(diǎn)。第二個(gè)特點(diǎn)，傷寒是從病證脈治四個(gè)方面論述的，如病，有太陽病，陽明病等；癥呢，太陽病的癥是脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。太陽病的證呢？一個(gè)是太陽中風(fēng)，太陽傷寒，還有風(fēng)寒兩傷，它們各自的辯證，然后是誤治后出現(xiàn)的壞證……它是這樣統(tǒng)起來的。還有脈象如何，讓你根據(jù)癥候和脈象，辨是什么證，再提出治法。它的辯證體系是后世醫(yī)家都沒有達(dá)到的高度。從王叔和在《脈經(jīng)》把脈單獨(dú)拿出后，脈就成為附屬品，沒有一個(gè)像在傷寒里那樣靈活。王叔和把脈分寸關(guān)尺，六部分主五臟六腑，然后浮脈見于什么病，緊脈見什么病，這種方式為后世大多數(shù)人所接受。唐宋中醫(yī)發(fā)展較快，明清時(shí)也有較大發(fā)展，出現(xiàn)了包括金元四大家和明清時(shí)眾多的醫(yī)家，但凡是影響較大的醫(yī)家都是遵循張仲景六經(jīng)辯證系統(tǒng)的。不過他們?cè)谡w的變通上都沒達(dá)到張仲景的高度。這是我們學(xué)傷寒的第二個(gè)原因。
但是傷寒非常難學(xué)，難在什么地方呢？首先是我們這種思維方式不適合張仲景的辯證理論。我已經(jīng)說過很多次了，但還是不得不說。因?yàn)槲覀冞@種思維方式必須改變，否則我們就看不到傷寒里的動(dòng)態(tài)的，變化的聯(lián)系。后世典型的經(jīng)方派中有一派醫(yī)家叫經(jīng)典傷寒，他們主張用經(jīng)方就用原方，不做加減。我們不去討論前人的功過是非，但是按我們現(xiàn)在這個(gè)情況，現(xiàn)在生活的條件，方式，和以前肯定有很多不一樣的東西，基本的框架不變：人還是用嘴吃飯，用腳走路。但我們生活的環(huán)境肯定是改變了，我們呼吸的空氣，吃的食物，居住的環(huán)境，工作的壓力，包括我們坐汽車，飛機(jī)，在那個(gè)時(shí)代都沒有。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”，所以外部的自然環(huán)境在變，那你是不是也跟著要變？這樣一個(gè)變化的問題。
再者，就傷寒本身來說，它那種動(dòng)態(tài)的，聯(lián)系的和變化的這種思想是非常明顯的。它首先就提出“觀證察脈，知犯何逆，隨證治之”，我認(rèn)為這是傷寒這本書的書眼。你看張仲景他本身根據(jù)病情變化而作加減的方子（有些方子我們還沒講到)，在傷寒里我們知道的起碼有五個(gè)：像小青龍湯（我們下次要說的)它的加減：若渴去半夏，加括萎根；若微利，若嘻者，去麻黃，加附子；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓，若喘者，加杏仁。小柴胡湯的加減：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參加栝蔞。若渴者，去半夏，加人參、栝蔞根。若腹中痛者，去黃芩，加白芍藥。若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣。若心下悸而小便不利者，去黃芩加茯苓。若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝。還有真武湯的加減：若咳者，加五味子細(xì)辛干姜；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍藥，加干姜二兩……這些都是張仲景在他的方中提出的加減。
傷寒中我們可玩的方面很多，我們就說玩一個(gè)方劑吧，比如我們講過的桂枝湯。在傷寒112個(gè)方子中，有桂枝的方子是20個(gè)。那桂枝湯有多少變化？有加桂的有去桂的，有加芍藥有去芍藥的，有加人參的，加附子的，有加杏仁厚樸的，加白術(shù)的，加大黃的，加茯苓的，加龍骨牡蠣的等等，這都是桂枝湯的變方。張仲景提出“以六經(jīng)統(tǒng)率百病”，他不可能方方面面的加減變化都在這么短短的幾點(diǎn)文字中都提到。那么就需要我們?cè)趯W(xué)習(xí)這些條文中首先把條文的意思弄清，然后再學(xué)習(xí)如何駕馭這些條文。讓它們活起來，動(dòng)起來。這才是我們學(xué)的目的。再比如說麻黃湯，它的變方也不少：葛根湯用麻黃，大小青龍湯用麻黃，麻杏石甘湯要麻黃，麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯，麻黃連翹赤小豆湯，它們都用了麻黃，都是麻黃湯的變方。我們要把這些條文都串起來，都變成充滿活力的東西，但不可能今天就都體現(xiàn)出來。只能像今天我們就說說大青龍湯證，明天說小青龍湯，后天是其它什么證。
現(xiàn)在還是在解釋條文，其實(shí)還沒有真正玩起來。因?yàn)槲腋杏X大家對(duì)條文的意思其實(shí)還不是很清楚，所以想玩就還沒辦法玩。我們把每個(gè)條文，就是這397條，把每個(gè)條文的意思搞清楚了，到時(shí)再可以說把每個(gè)條文怎么去玩。大家希望我怎么說？因?yàn)槲沂且粋�(gè)搞臨床的，也不知道怎么講，在這講了一年多，其實(shí)和講課感覺不是一個(gè)概念，就是和大家一起聊聊天。希望大家理解我的意思，能先搞清條文，再去玩，到時(shí)大家也可以說說希望我怎么說會(huì)理解得快些。就這么點(diǎn)意思吧！
－－－－－－－－－－－這次的錄音由思竹、晴暖初、peity_培、春野閑步整理，春野閑步校對(duì)。
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本帖最后由 xueyemanbu000 于 2009/5/9 09:58 編輯 gydjdsj.org.cn/yaoshi/]
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