《傷寒論》里有一個著名的治水方劑——五苓散，是治療水蓄于膀胱的，臨床非常常用。而要談五苓散的功效、應(yīng)用，須從膀胱的的功能說起。
膀胱與“藏津液”
說起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一個儲存尿液的袋子，俗語叫“尿脬”。實際上，這只說對一半，膀胱不僅僅只扮演著一個尿袋子的角色，中醫(yī)對膀胱的功能認識的更深一些。中醫(yī)認為，膀胱是參與人體水液代謝的重要器官，它所儲存的不是簡單的尿液，而是“津液”，也就是說，膀胱內(nèi)藏的不只是無用的廢物，也有人體可以再利用的成分�！�黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！边@就是說，通過人體水液代謝系統(tǒng)輸送到膀胱的水液，不是直接被排出體外，還要經(jīng)過膀胱自身的作用，再將里面有營養(yǎng)的成分分離出來，并轉(zhuǎn)換成氣的形式發(fā)送出去，真正的廢水才由膀胱變成尿液排出，這個進一步加工、濃縮膀胱中水液的功能稱為膀胱的氣化。
膀胱的氣化功能雖是人體水液代謝的一個終端過程，但它所起的作用至關(guān)重要。有了膀胱的氣化，機體才能盡最大量地回收營養(yǎng)成分，而同時盡最大量排出有害毒素。如果膀胱的氣化“藏津液”的功能失常了，不但會造成廢水排不出去，而且會導(dǎo)致水分營養(yǎng)吸收不完全。臨床既可見到小便排出不暢，或尿頻而量少，甚至點滴不通，導(dǎo)致癃閉。也常見到小便頻數(shù)而量多，一喝水就小便，甚至導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。這些病癥表現(xiàn)雖然不同，但中醫(yī)治療都可以從調(diào)理、恢復(fù)膀胱的氣化功能入手。
膀胱與蓄水證
如果膀胱出現(xiàn)問題，就會導(dǎo)致水液蓄積于膀胱。為何膀胱就會出問題呢？就會得“蓄水證”呢？原來這和感冒還有著密切的關(guān)系。屬于膀胱的那條經(jīng)脈叫足太陽經(jīng)，它是主管人的體表的，就像一個籬笆門一樣，負責著肌表的氣血流行，每天早晨六點鐘開始第一個運行到足太陽膀胱經(jīng)的氣是“衛(wèi)氣”，它起著保護機體、抵御外邪的作用，因此足太陽膀胱經(jīng)就成為人體免疫系統(tǒng)的第一道防線，一旦有六yin邪氣，包括病毒、細菌等的侵襲，膀胱經(jīng)就會首當其沖，第一個挺身而出與病邪、菌毒作戰(zhàn)，在大多數(shù)情況下，膀胱經(jīng)的氣血旺盛，或借助藥物的作用，足以能戰(zhàn)勝邪氣、病原菌，所以外感病一般在一周以內(nèi)痊愈。但也有另外一些情況，比如外邪的力量比較大，或機體的正氣不夠充足，或是醫(yī)生的初期治療方法有誤，就會使位于機體表淺的病邪，順著足太陽經(jīng)脈往里侵犯，這樣很容易受到連累的就是膀胱本身，病邪可沿著太陽經(jīng)脈到達膀胱臟腑，之后，干擾膀胱的功能，當然主要是它的氣化功能，導(dǎo)致膀胱對水液代謝的終端過程不能進行很好地處理，從而使水液得不到充分的氣化、布散，小便不通暢，水液就逐漸在膀胱蓄積起來，形成蓄水證。
所以，蓄水證和感冒有著密切的關(guān)系，有人一感冒就會小便不通暢，甚至幾天后一點也尿不出來，全身水腫，就是這個道理。隨著水蓄漸多，小便愈發(fā)不利，小肚子也跟著會脹滿疼痛。機體的水液蓄積在膀胱，還會造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就會缺水，所以膀胱蓄水的患者還會有明顯的口渴癥狀。
蓄水證臨床特點
患蓄水證的病人很辛苦，上有口渴難耐，而下面小便又不通暢，喝下去的水排不出去，蓄水逐漸增多，嚴重者可導(dǎo)致水腫。但是這種口渴癥狀并不是體內(nèi)水少了，體內(nèi)水總量并不少，只是分布不均勻而已，就像地球上有的地方鬧水災(zāi)，而有的地方卻是干旱一樣。所以這樣的口渴，在臨床表現(xiàn)上有一個特點，就是患者雖然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜歡喝熱水，不像上火缺水那種口渴，喜歡多喝水、喝涼水。所以對于這種口渴，決不能用滋陰生津止渴的藥，這相當于往身體內(nèi)加水，越用滋陰的藥膀胱就會越受不了，口渴現(xiàn)象也就越重。唯一的方法就是將膀胱內(nèi)多余的水利掉，恢復(fù)膀胱的氣化，這樣水就能均勻地分布了，口渴自然就會解除。
五苓散治膀胱蓄水
五苓散是利水劑。張仲景用它來治療膀胱蓄水。一個40多歲的中年婦女，患多飲、多尿已經(jīng)兩個多月，自己懷疑患上了糖尿病，但到醫(yī)院檢查血糖、尿糖均正常，醫(yī)院懷疑是“尿崩癥”，但尿比重正常，治療無效。后找中醫(yī)看，用了一些滋陰生津止渴、補腎固澀的方子，效果也不明顯。眼下的表現(xiàn)是口渴依然明顯，每天不停地喝水，來我這里時包里放著兩瓶水，而且頻繁的如廁，平均每小時要去2~3次。我看了她的病歷對治療的記載，又見她的舌苔非常水滑，辨證這不是一個津液虧乏或腎虛不固的疾病，而是一個水蓄膀胱，津液不均勻布散的蓄水證。就問她喜歡喝熱水還是涼水，她回答喜歡喝溫熱的水，這就更加佐證了我的診斷。那么蓄水證不是小便排出不暢嗎？其實臨床上是不一定的，膀胱的氣化失常，可以排不出水，見小便短少，也可能對水失于控制反而見小便頻數(shù)。而且患者的小便次數(shù)多的直接原因是飲水多造成的，口渴才是她的主要癥狀，只不過這個口渴是水蓄積在下，不能上行滋潤于口所致。于是，我決定給她開五苓散為主，少加一、二味補腎藥物。服一周后即有明顯減輕，一共服三周達到痊愈。
五苓散的藥物組成
五苓散由五味藥物組成：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。
方中的茯苓、豬苓都是菌類的東西，滲濕利水的效果特別好，尤其是豬苓利水效果最佳。
澤瀉也是一味非常好的利水藥，且可以保護腎臟和膀胱，《藥性賦》上記載它利水而不傷陰，就是具有護腎的作用。
這三個藥物配合在一起，能明顯促進小便量的增加，以排出膀胱內(nèi)多余的邪水。
桂枝在這里起溫陽化氣的作用，蒸發(fā)膀胱內(nèi)殘余的水分。
白術(shù)健脾補土，起到一個筑堤攔壩的作用，以防止膀胱蓄積之水上沖凌心。
藥物雖不多，但分工明晰，各司其職，從三個方面遏制蓄水的泛濫，組方不可以說不嚴謹。
五苓散的加減運用
春澤煎：五苓散加上人參，名為春澤煎，可用于老年人氣化無力的小便不暢，如男性前列腺肥大的初期，小便不暢，或無力排出，或尿變細，滴滴答答。
茵陳五苓散：五苓散加上茵陳蒿，名為茵陳五苓散，是治療肝病黃疸的良方，又能很好地降血脂，我經(jīng)常用茵陳五苓散加上山楂、丹參、桃仁、紅花、地龍，治療高血脂癥，降脂作用非常明顯。另外，因為茵陳五苓散有很強的滲利水濕作用，能利出身體內(nèi)多余的水分，因此可以減肥，胖人大多愛喝啤酒，尤其是冰啤酒，極易造成停飲、蓄水，五苓散治蓄水證，所以能減肥。
五苓散治水飲型糖尿病、干燥綜合征
有人問：五苓散能治口渴，是否可用于治療糖尿病或干燥綜合征呢？答曰：當然可以，只不過有一個前提，那就是必須是水液蓄積所引起的糖尿病或干燥綜合征�，F(xiàn)在這些病都很多。有一老太太，患干燥綜合征二年，不但口干口渴，連眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌頭發(fā)木，吃飯沒有味道，舌頭是紅的。開始我給她用滋陰生津止渴的藥，服了2、3周，干燥癥狀一點也沒緩解。仔細察看癥狀，舌頭雖紅，但舌面上光滑有津�？陔m干渴，但不喜歡喝水，一喝水就想吐，小便頻而量少不暢。判斷為膀胱蓄水證，《傷寒論》描述蓄水重證為“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，這個病案即為蓄水重證，所以用滋陰藥屬不對證，反而會加重病情。改用五苓散加人參、葛根、天花粉，治療一個多月，干燥癥狀得到明顯緩解。
五苓散治膀胱氣化失常病癥
由于膀胱通過它的經(jīng)脈與皮表聯(lián)系甚密，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為膀胱也是主表的，《靈樞·本臟》說“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)�！卑螂字鳉饣坏鞴芘拍�，也主管排汗。所以，當膀胱的氣化功能失常時，就有可能引起皮膚汗出的異常，值得臨床注意。
五苓散治汗出異常：一年過花甲老太，異常汗出5年，出汗后有惡風(fēng)寒的感覺，動則汗出較多，我給她用了很多治汗的方子，如桂枝湯、桂枝加附子湯、玉屏風(fēng)散、當歸六黃湯、六味地黃湯等等，都沒有奏效。后來她偶然說到她懷疑自己有慢性泌尿感染，因為小便經(jīng)常排出不暢，雖然次數(shù)多，但每次尿量少。我忽然醒悟，這個出汗異常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔細地詢問她出汗的特點，吃驚的發(fā)現(xiàn)，她出汗多的部位集中在額頭、后脖頸及背部，這不是膀胱經(jīng)脈的循行路線嗎？于是我開了兩個方子：五苓散合上玉屏風(fēng)散。真沒想到，一周后患者再復(fù)診，喜笑顏開，告訴我出汗減少多了，又調(diào)理兩周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理論確是古人臨床經(jīng)驗的總結(jié)，當我們在臨床上遇到汗出異常，或一些皮膚疾病束手無策時，應(yīng)當多去拓寬一些治療的思路，而這個理論就值得我們深思。
五苓散治腦積水：五苓散不僅可用于水蓄于下（膀胱)，即使人體上部蓄水如小兒腦積水，用五苓散治療也有很好療效，若再合上清震湯（蒼術(shù)、荷葉、升麻)，效果更佳。
五苓散與上病下取治呃逆：中醫(yī)擅長上病下取或下病上取，這種理論是最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的，臨床實施可以用針灸，也可以用藥。所謂上病取下，就是病在上焦，其治在下焦，如人火氣很大，火性炎上，火大了就往上攻，出現(xiàn)口舌生瘡、脫發(fā)、耳鳴、耳聾、面生痤癤等，就可以用大黃、黃連、甚至芒硝下泄的藥物，使火從下泄。而所謂下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中醫(yī)臨床經(jīng)常用灸百會穴的方法治療胃下垂、子宮下垂、脫肛等病，療效極佳。這在兵法三十六計中叫“聲東擊西”。
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