作者:柯向梅, 吳鳳全
讀完《章次公醫(yī)案》后,掩卷深思,覺得章次公先生在臨證中,擅于運用
附子。據(jù)初步統(tǒng)計,《章次公醫(yī)案》
中使用附子者141案,占全部醫(yī)案723案的20%。所用病種包括:內科的
感冒、
濕溫、暑溫、溫熱、
溫疫、咳喘、
肺癆、
血證、
胸痹、
頭痛、肝風、肝陽、痹證、
腰痛、胃痛、
泄瀉、
痢疾、腫脹、
失眠、
虛勞、
瘧疾、
黃疸、疝氣,婦科之月經不調、
痛經、
崩漏、胎前、產后,兒科之溫病、驚厥、
麻疹、泄利,外科之
流注、闌尾炎、腹膜炎等,涉及內、外、婦、兒諸科,病種達35種之多充分發(fā)揮了附子一藥多用的作用。對其運用附子的經驗探討如下:
1 助陽散寒
張元素說附子“大辛大熱,氣厚微薄,可升可降,陽中之陰,浮中有沉,無所不至!闭率嫌酶阶优湮椴煌乃幬,用以驅逐表里之寒。
1.1 助陽解表章氏用附子解在表之寒,用于治療陽虛感冒。其經驗是無汗配
麻黃,以麻黃
細辛附子湯為基礎;有汗配
桂枝,以
桂枝加附子湯為基礎,扶陽解表。
感冒案(1):女,形寒骨楚,一身拘急不舒,此風寒外束之象;胸悶,喜太息,舌前光紅,雖渴欲冷飲,而脈不見洪大,仍見溫散。麻黃2 g,
荊芥5 g,
紫蘇葉6 g,
川芎5 g,
枳實9 g,
神曲9 g,全
栝樓12 g,晚
蠶沙9 g,
杏仁泥12 g,
甘草3 。二診:藥后渴喜冷飲轉為思沸飲,此露真寒之本質矣?梢娦貝,喜太息與兩脈軟數(shù),皆寒為之也。生麻黃3 g,炮附片5 g,細辛3 g,
白芷9 g,
羌活6 g,畢澄茄9 g,晚蠶沙9 g,生
姜5 g。二診病機明朗,遂投以
麻黃附子細辛湯加味治之。對于感冒風寒汗出而冷者,則用桂枝加附子湯治療。
感冒案(2):男,老年人各部機能皆形衰減,稍有感冒,遂困憊異常,冷汗如瀋。與
桂枝湯加附子,咳加
紫菀、苔膩加
草果。方用桂枝5 g,炮附子5 g,
白芥子5 g,杭芍12 g,炙紫菀9 g,煨草果6 g,
粉草3 g,羌活6 g,
桑寄生12 g,香白芷9 g,
生姜5 g,
大棗10 g。
其運用附子治感冒完全取法于張仲景,又不拘泥于仲景方,能夠針對具體病人的情況靈活加減,故能效如桴鼓。
1.2 驅上中下三焦之寒《本草正義》記載附子“外則達皮毛而出表寒,里則達下元而溫痼冷,徹內徹外,凡三焦經絡、諸臟諸腑,果有真寒,無不可治。”因此,章氏除用附子助陽解表以除表寒外,已用于除內臟上、中、下三焦之寒。
1.2.1 散三焦之寒治肺寒咳喘。例:咳喘案。女,肺主皮毛,咳喘而惡寒特甚;肝失調達,因拂逆而右脅作痛。炮附子4.5 g,醋炒
柴胡4.5 g,北細辛1.8 g,
旋覆花9 g,
青皮6 g,
白芍9 g。
1.2.2 溫散中焦之寒主要用于
胃寒泛酸證、胃寒脘痛證以及心下痞證。
例1:胃痛案。男,二診:非潰瘍性疾患,以吐酸為主癥者,附子
粳米湯、
吳茱萸湯皆其選也。炮附子9 g,吳茱萸2.4 g,
半夏12 g,
黨參12 g,
炙甘草2.4 g,粳米12 g,生姜3 g,大棗10 g。此例為胃寒泛酸證。以附子、吳茱萸溫
胃散寒,不治酸而酸自止。
例2:胃痛案。女,離藥則胃部依然攻筑上下作痛,此氣體也。
阿魏9 g,附塊9 g,
蓽茇9 g,川芎9 g,
當歸9 g,
黑丑、
白丑各9 g,
五靈脂15 g,
沉香曲12 g,
延胡索12 g,
甘松6 g,
川樸3 g,
萊菔子9 g。此為胃寒脘痛證,寒則氣凝而不通,不通則痛。用附子散寒凝,配行氣和血之品,寒凝得散,氣血流暢,則疼痛自止。
例3:胃痛案。男,進芳香揮發(fā)之屬,心下痞滿者,自覺有攻筑之狀,大
便秘結,此五
瀉心湯之一也。炮附塊6 g,姜
川連1.2 g,
烏藥9 g,生枳實9 g,蓬
莪術9 g,熟
錦紋9 g,炒
黃芩5 g,
檳榔9 g,
萊菔子9 g,
谷芽麥芽各9 g。心下痞乃
寒熱互結之邪,單用芳香之品,但升無降,故無效。本方取附、姜、烏藥之辛,芩、連、
大黃之苦降,清者得升,濁者得降,寒熱上下分消,痞滿可除。
1.2.3 散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛經。
例:痛經案。女,經將行,腹必痛,量多更痛。炮附塊4.5 g,全當歸9 g,
川斷肉9 g,金毛脊9 g,
菟絲子9 g,生
艾葉9 g,延胡索9 g,生麻黃4.5 g,
全蝎3 g。本案為寒凝留瘀而致。章氏經驗是以附子配麻黃散寒解痙,加全蝎鎮(zhèn)痛。
2 溫經止痛
祖國醫(yī)學認為“不通則痛”,“通則不痛”。附子辛溫走竄,可溫通經脈而止痛。章先生用附子溫經止痛主要有三個方面:
痹證案(1):男,先是頸項酸楚,而后關節(jié)疼痛,天氣陰寒,所苦益甚。生麻黃9 g,川桂枝6 g,
獨活9 g,
西河柳30 g,細辛4.5 g,炮附塊9 g,白芷9 g,川芎6 g。先生認為麻黃、西河柳含有
水楊酸,可祛風濕,故用附子溫經止痛,配大劑量之麻黃與西河柳散寒溫經止痛。二診“痛大定”。去附子,用祛風濕之品收功。可見附子在此方中,重點在于止痛。
痹證案(2):男,左臂經脈疼痛,上及肩胛,下達肘部。五十以后有之,多屬血虛不能營養(yǎng)經脈。附塊6 g,川芎9 g,羌獨活各9 g,當歸9 g,
秦艽9 g,
海風藤9 g,
防風9 g,細辛2.4 g,
雞血藤12 g,
桑枝15 g,薟草12 g。亦有配補腎之品的。其次,還可用于神經痛。
腰痛案:男,久坐則腰痛如折,多走則腰酸難禁,行走太快則跌。西醫(yī)診斷為
坐骨神經痛。附塊9 g,
丹皮18 g,當歸18 g,全蝎6 g,
臭梧桐12 g,
小金丹2粒(每服1粒)。再次,還可用于頭風,取附子辛竄上行而止痛。
頭痛案:女,頭痛達10年之久。作輟無常,痛劇則
嘔吐頻作,徹夜不寐,痛苦不可名狀。治風先治血,古有明訓,但追風通絡之品仍不可少。炮附塊30 g,全當歸30 g,大川芎18 g,大
蜈蚣18 g,炙全蝎18 g,制半夏18 g,綿
黃芪30 g,炒
棗仁18 g,
茯苓18 g,生
白術18 g。上藥共研細末,3次/d,每服3 g,飯后服。
另外,尚可用于內臟寒凝氣滯之疼痛,如胃寒脘痛、寒凝胞宮之痛經,例案見前,F(xiàn)代
藥理學亦證明,附子確有鎮(zhèn)痛作用。
3 強心救急
《本草經讀》說附子為“回陽救逆之第一品”,章先生多用附子強心救急,用于熱病過程中熱毒傷及心臟,以及雜病過程中氣隨血脫、陽隨液亡,出現(xiàn)厥脫之危時。在熱病過程中,章先生突破了一定到陽亡液脫大汗淋漓時方用附子的慣例,凡見脈來忽數(shù),或極細極軟,或面色黃晦黯淡,神疲迷蒙,或體溫驟降,汗多而冷者,即用附子。見微知著,防止發(fā)展到陽亡的地步。
溫熱案:男,體弱之人,而病及嚴重之溫邪,纏綿時日,正氣更傷。今二候終了,轉入極期,高熱不退,
耳聾、譫語,脈微欲絕,此生死關鍵系焉。夫正氣旺則生,衰竭則死。純用清溫開泄,禍不旋踵。昔張景岳治京師一少年,舌焦神憒,以大劑溫補回生,有其書在。炮附塊9 g,
連翹15 g,
郁金4.5 g,鮮石
菖蒲30 g,
鮮生地30 g,黨參12 g,
麥冬15 g,
五味子9 g,
黑大豆30 g(煎湯代水)。本例高熱而脈微欲絕,以心陽受傷不能鼓脈,故以附子配
生脈散強心復脈;高熱不退,陰液受傷,不能上奉而耳聾,故配大劑生地補津;竅閉
神昏,故用菖蒲、郁金開竅。熱勢較盛,深入營血,氣血兩燔,可與
石膏、至寶丹,或
牛黃抱龍丸同服。
(兒科)麻疹案:男,麻疹將回之際,看護失當,變證蜂起,今高熱不退,氣急鼻煽,而面色灰敗。生麻黃2.4 g,生石膏15 g,鮮生地18 g,
石菖蒲6 g,炮附塊5 g,
遠志5 g,炙紫菀9 g,
膽星6 g,連翹12 g,甘草1.5 g,杏仁泥15 g,
牛黃抱龍丸1粒(化服)。本例高熱、氣急鼻煽,說明邪熱亢盛;面色灰敗,又露出脫象,故用附子配石膏等。一方面泄熱祛痰開肺,一方面強心救逆。在雜病中用附子強心固脫,章先生主要用于大出血、嚴重泄痢有厥脫之證者。
崩漏案:女,面容與舌皆呈嚴重貧血,此交行經大量如沖,以致發(fā)生腦貧血而厥。炮附片6 g,苧
麻根12 g,潞黨參9 g,
熟地18 g,生黃芪9 g,生艾葉6 g,
仙鶴草18 g,
炮姜炭3 g,
肉桂末1.2 g,(分2次吞),生
阿膠24 g(烊化)。
痢疾案:女,下
腹痛頗劇,汗多膚冷,嘔惡頻頻,舌紅,脈沉細。次數(shù)者乃為痢疾所忌,高年有此,虛脫之變,指顧間耳。炮附片9 g,潞黨參9 g,全當歸9 g,杭白芍12 g,杏仁18 g,
元胡9 g,
馬齒莧9 g,
苦參片4.5 g,旋覆花9 g(包),
伏龍肝90 g(煎湯代水)。
(兒科)泄痢案:男,泄瀉次數(shù)少,但經過一星期之久,四肢厥冷,已屬嚴重,何況又見高熱,而脈沉細,心力大衰,非溫藥不能撥亂反正。潞黨參12 g,生白術9 g,炮
姜炭3 g,炮附塊9 g,炙甘草3 g,
扁豆衣9 g,綠
升麻3 g,陳紅茶6 g,焦
六曲9 g,川連1.8 g。
4 安神鎮(zhèn)驚
失眠、驚厥多屬熱證實證,但亦有屬于陽虛不運,虛陽外擾者。章氏于此多采用附子運陽化濕,或溫陽潛鎮(zhèn)之法。
失眠案。女,病失眠已久,最近時時作噦,苔白膩滿布。因其以往疊用滋陰安神無效,《內經》有云:“胃不和則臥不安”,當先從治胃入手。炮附塊9 g,大川芎9 g,姜半夏24 g,北
秫米12 g,香干松9 g,炙甘草3 g,肉桂末1.8 g(分3次吞)。
(兒科)驚厥案:男,受驚,入寐驚惕,因汗多而小便少,手足不溫,予溫潛法,此徐小圃法也。淡附片5 g,杭白芍9 g(炒),
云苓9 g,煅
牡蠣18 g(先煎),靈
磁石12 g(先煎),生白術9 g,
山萸肉6 g,
浮小麥9 g,細辛1.8 g,淡
干姜2.4中g,炙甘草3 g,肉
豆蔻5 g。
按:此兩案一為失眠,一為驚惕,均用附子溫陽。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米湯,“驚厥案”配重鎮(zhèn)的牡蠣及磁石,蓋因病機不同也。前者苔白膩,作噦,是中陽不振,痰濕為患也;后者因驚惕汗多,是陽氣浮越也。章氏認為有些失眠患者,單純用安神藥效果不佳時,適當加入桂、附之類興奮藥,每可取效!墩麓喂t(yī)案》失眠共8案,其中四案加用了附子。這個經驗是值得吸取的。
5 溫陽補虛
凡陽氣虛損者,章氏均用附子以溫陽,F(xiàn)舉二案為例。
肺癆案:女,
肺結核如見面浮足腫,表示心臟衰弱,例屬難治,加以肌熱惡汗,表示毒素彌漫,除甘溫外無別法。附塊4.5 g,黃芪9 g,白術12 g,
山藥12 g,
巴戟天9 g,炮姜1.2 g,當歸9 g,山
萸肉9 g,
肉豆蔻6 g,
益智仁9 g,甘草4.5 g。
腫脹案:男,因心臟衰弱而
水腫,因腫而心臟更衰,往年白晝腫入夜消,今則浸尋益腫不消。如不積極治療,將來腫勢彌漫于腰部即難根治矣。熟地18 g,山藥9 g,肉桂0.9 g(分2次吞),炮附塊6 g,山萸肉9 g,丹皮9 g,茯苓9 g,
澤瀉9 g,破
故紙9 g,
葫蘆瓢18 g。