脈法精微:[轉(zhuǎn)帖]望診與悟道——金方國醫(yī)院系列講座

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[轉(zhuǎn)帖]望診與悟道——金方國醫(yī)院系列講座

望診以神、色講的比較多，這就很難把握了。色，我們都是黃種人，臉色差不太多，在臉上不大好找出赤橙黃綠青藍紫，京劇上有，臨床上很少。我在臨床上有自己的一些體會，我把它提出來，大家共同交流�？赡苡性S多勉強的地方，希望大家不要客氣，共同討論。 *gLo.|wtg
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望診在四診中排第一，很多人講望診是最神的。我認為望診不是最神的，而是最方便的。走在大街山人家不會讓你摸摸脈、看看舌頭，看看臉總不犯法吧。最早我對望診有興趣還是受祝大夫影響，他對耳診研究很有心得。以前我們倆坐公交車時，經(jīng)常目不轉(zhuǎn)睛地盯著別人的耳朵看，把人家都給看慌了，發(fā)現(xiàn)東西也不能去核實�？吹亩嗔耍约旱臇|西也就多了。 eBC
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我今天主要講臨床上的一些體會。第一部分是望診中的多信息論。有人望診望手、望眼睛、望耳朵……都有，生物全息學說說明，人體的任何一個部位都可以作為一個整體去觀察。既然有那么多機會，臉上首先有七竅，有顏面、有臉形、有頭發(fā)，還有胖瘦，有很多供我們看的。所以我們切不可以在學習望診時只在一方面下功夫，而應學習多方面。 @Y7V4[
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望診的書始于《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》、《千金》都有較詳細的記述，后世醫(yī)家都有發(fā)展。尤其到了清代，望診變得很重要。為什么呢？我看到一份材料，因為滿汗文化上的差距，在交流上也有差距�？床r，滿人對漢人的文化難以接受，他們有自己的民族醫(yī)，對漢人的醫(yī)學有成見。有一則故事，清代宮廷里一位要員生病了，病其實很簡單，是由于吃螃蟹引起尋麻疹。治了一段時間效果不好，有人舉薦了一名漢醫(yī)。漢醫(yī)一看尋麻疹是黃色的，就說這疙瘩是中了水毒，應是吃了水里的動物所致。治法用螃蟹殼燒灰，以甘草煮水調(diào)服即可。方雖簡單，結(jié)果證明非常有效。為什么呢？甘草入脾經(jīng)，土能制水。許多民族對漢族文化的接受是始于中醫(yī)的。 - p%rqC
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我認為望診的望是觀察而不是簡單的看。不但有觀，還要有察。我學習中醫(yī)以來至今，最喜歡的是張仲景的序言。我對望診有興趣亦始于此。連張仲景那么高明的人也佩服扁鵲的望診，后來他也有許多神奇的望診的故事，我小時就受此影響。我就想何時我也能“見垣一方人”。從醫(yī)至今近三十年，我有一種體會：只要掌握了方法，這些并不難。難的是你不要抱著這么個想法：我看鼻子最好，我看眼睛最好……祝大夫有一句話：望診再準，也只有70％的準確率。我若有三個方法：一個胃病，我在三個地方看出來了，準確率是不是到80％了？若有五個方法，是不是到90％了？臨床上我不但望多處，還把望、聞、問、切有機結(jié)合進去，準確率就高的多了。 1nCsB|?".
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一．望診中的多信息論： ?B~-?SF*aO
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望診一定要從多方面獲得信息，才能準確。第一點我總結(jié)出兩句話：“從有意處落目，從無意處發(fā)現(xiàn)�！焙沃^有意？別人找你看病，你還漫不經(jīng)心嗎？我說“有意”首先是病人來了我要專注于他，我要聚精會神的，但絕不是死盯著他不放。曾經(jīng)有這樣的情況：病人來了旁邊的學生死盯著人家看，別說是女的，男的也讓你給看臉紅了，就把某些方面掩蓋了，我們還怎么看呢？ |rm$Y\i
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所以，我眼的余光特管用，最會偷看人！這偷看還得有技巧，不能讓別人認為你賊眉鼠眼的，得讓別人感覺你很親切，很關(guān)心別人。病人有一個優(yōu)點，你馬上就點出來，氣氛一下子就緩解了許多。我看病時，若細看病人眼上長的痣，就會對他說：“你眼睛長得真好�！辈∪司蜁残︻侀_，他的面部就放松了。 `zt6Bx2p
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在專注時一定要用活法。我看眼睛大多與舌同時看。在看一次病時，我通常會看病人四五次舌頭，實際我在看一次舌時就偷看一次臉，真的很重要，在看舌時他不戒備你。 $[:s }Yh
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后來我發(fā)覺舌頭看三遍后結(jié)果不一樣。我看病很重視津液。一個人剛進門還沒說話，一伸舌頭津液是很好的。如果說半天話后再伸舌津液不少仍然很潤的話，這人的病就不要緊，治療起來容易得多；如果說十分鐘話后與初時舌象不同，治療時要考慮津液的問題，津液供不上了，這人可能出現(xiàn)急躁、易怒。治療時我就要加重一些氣陰方面的藥，或加一些升騰方面的藥。 L7BhejX >
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“關(guān)注”還有另一個含義，就是不停的去看，并把看放在語言交流之中，要盡快地讓病人放松下來配合你。比如說站在這里講課，我就有點緊張，表情就很不自然。我不隨意，你就看不到真正的我�？床r也是這樣，很多病人一坐下來手心就冒汗，其實他手心并不是真的出汗，等他坐了十分鐘后再去摸他的手就不一樣了。這時候才對他的診斷有一個大概的了解。 [s*[{"
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所謂在“無意中發(fā)現(xiàn)”，是指在自然中發(fā)現(xiàn)。我有這么一個信念：希望在兩分鐘內(nèi)與病人打開隔閡，進入默契階段。這很重要。所謂默契，絕不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人剛進來，你有意地觀察他，他卻什么都不知道還跟你說個不停呢。 m_-@IP
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第二個階段是進入診病狀態(tài)，病人有不同的心態(tài)，他們跟你配合的程度就不一樣。這時我就要采取一些方法。我認為對疾病最了解的是病人而不是醫(yī)生。你得先知道病人來求診的目的是什么。作為醫(yī)生來說，病人要解決的是他的所求，不是說你認為他有什么病應該從哪里治。 779 I
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第三個階段是出神入化階段。這個“神”是病人出來，“入化”是醫(yī)生入進去。你要把病人的表現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)化為你所掌握的信息，然后在他身上得到反饋。病人說腰疼，你就說好我給你治腰疼。病人肯定不干，他要求你說明腰痛是怎么回事。如果你腦子根本沒有去想，這就麻煩了。病人來看腰痛，我可能在望診中先看他腎的部位——腎的部位在兩頤（即耳前)，如果沒有問題我就看另一個部位——目外眥下方也屬腎。這一點是怎么得出來的我后面會說明。 JED5=>x=[
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所以要病人配合，不知不覺就進入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認為眼窩深陷是胃氣虛，這時候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現(xiàn)，同時看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù)，這時再細心的體會他的脈，發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱，這時我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因為眉屬膀胱經(jīng)，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長出一口氣，這是就要找根據(jù)了。他沒有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀，一問果然，并說有家族性低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼)只診胃氣虛，這時我就多了個發(fā)現(xiàn)。這個發(fā)現(xiàn)是在診病當中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，并問他除了治頭暈還有什么要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個方法：提升中氣。這病人是不是給了我一個信息：以后碰到脫肛的，我就從這個地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子里之有一個成見，今天病人無意中給了我們兩個信息，在這時候我就特別感謝病人�，F(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火，沒有理由啊是不是？病人那么信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說干什么就干什么？你說和苦藥湯就喝，你說扎針就扎兩下。 aoDEz
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望診一定要注意多信息、多靶點、多方位的豐富診斷。 ?Q"Z#pmf
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第二點是“醫(yī)患互引，連環(huán)望診”。這個“望”有時候在他臉上還真找不到跡象，尤其是年輕人，皺紋也沒有，又有化妝品遮蓋著，來找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊，你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時候就得跟病人交流。我喜歡在看病時把表達病情的權(quán)利給病人。怎么講呢？一般醫(yī)生在看病時看出病人頭痛了，不要說：“你頭疼吧？”我會問他：“你頭疼嗎？”你診出頭疼，他說是你怎么辦，他說不適你又怎么辦？他說頭疼你千萬別得意，接著往下問。這時候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的，他管頭的額面長滿了疙瘩。年輕人長疙瘩比較多見，還有他面部的表情也攔不住，也許他臉上沒有皺紋，但他一說話就皺眉，我們也會發(fā)現(xiàn)東西，我們可以看他的表情。我管這叫“活看”，你要在他臉上找活的跡象。然后問他哪兒疼。在病人配合的前提下，一定要把權(quán)利交給病人。這個病人說了偏頭痛，你在望診時看出是偏頭痛，你的診斷就符合了。這時要看他的舌苔是寒是熱，脈象是虛是實，看他有沒有頭痛的表情，有人正在頭疼，也有人沒在頭疼。這時你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來就說：“你頭疼�！辈∪藢δ愫芊䴕�，但病人怎么疼你不知道。為什么因為他臉上有頭疼跡象，但他可能今天沒疼，你解痙藥一上去就耗血了。 WCP;o*$
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合，不知不覺就進入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認為眼窩深陷是胃氣虛，這時候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現(xiàn)，同時看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù)，這時再細心的體會他的脈，發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱，這時我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因為眉屬膀胱經(jīng)，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長出一口氣，這是就要找根據(jù)了。他沒有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀，一問果然，并說有家族性低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼)只診胃氣虛，這時我就多了個發(fā)現(xiàn)。這個發(fā)現(xiàn)是在診病當中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，并問他除了治頭暈還有什么要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個方法：提升中氣。這病人是不是給了我一個信息：以后碰到脫肛的，我就從這個地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子里之有一個成見，今天病人無意中給了我們兩個信息，在這時候我就特別感謝病人�，F(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火，沒有理由啊是不是？病人那么信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說干什么就干什么？你說和苦藥湯就喝，你說扎針就扎兩下。 h;"hVr5b.
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望診一定要注意多信息、多靶點、多方位的豐富診斷。 y?/v]!4W1
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第二點是“醫(yī)患互引，連環(huán)望診”。這個“望”有時候在他臉上還真找不到跡象，尤其是年輕人，皺紋也沒有，又有化妝品遮蓋著，來找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊，你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時候就得跟病人交流。我喜歡在看病時把表達病情的權(quán)利給病人。怎么講呢？一般醫(yī)生在看病時看出病人頭痛了，不要說：“你頭疼吧？”我會問他：“你頭疼嗎？”你診出頭疼，他說是你怎么辦，他說不適你又怎么辦？他說頭疼你千萬別得意，接著往下問。這時候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的，他管頭的額面長滿了疙瘩。年輕人長疙瘩比較多見，還有他面部的表情也攔不住，也許他臉上沒有皺紋，但他一說話就皺眉，我們也會發(fā)現(xiàn)東西，我們可以看他的表情。我管這叫“活看”，你要在他臉上找活的跡象。然后問他哪兒疼。在病人配合的前提下，一定要把權(quán)利交給病人。這個病人說了偏頭痛，你在望診時看出是偏頭痛，你的診斷就符合了。這時要看他的舌苔是寒是熱，脈象是虛是實，看他有沒有頭痛的表情，有人正在頭疼，也有人沒在頭疼。這時你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來就說：“你頭疼�！辈∪藢δ愫芊䴕�，但病人怎么疼你不知道。為什么因為他臉上有頭疼跡象，但他可能今天沒疼，你解痙藥一上去就耗血了。 cU dw.`
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合，不知不覺就進入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認為眼窩深陷是胃氣虛，這時候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現(xiàn)，同時看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù)，這時再細心的體會他的脈，發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱，這時我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因為眉屬膀胱經(jīng)，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長出一口氣，這是就要找根據(jù)了。他沒有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀，一問果然，并說有家族性低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼)只診胃氣虛，這時我就多了個發(fā)現(xiàn)。這個發(fā)現(xiàn)是在診病當中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，并問他除了治頭暈還有什么要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個方法：提升中氣。這病人是不是給了我一個信息：以后碰到脫肛的，我就從這個地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子里之有一個成見，今天病人無意中給了我們兩個信息，在這時候我就特別感謝病人�，F(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火，沒有理由啊是不是？病人那么信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說干什么就干什么？你說和苦藥湯就喝，你說扎針就扎兩下。 PegJjRqQQ
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甘麥大棗里加了兩味藥起交泰作用，用了三克黃連，十克肉桂。病人吃完后再也沒來，后來看別的病時那病人對我說，吃完你的藥真好。我沒有去治腹瀉�。垮羞b甘麥大棗里哪味藥是治腹瀉的？這里我特別有個竅要的藥——云苓用了50克。你想他“膽氣乃橫”，我用了50克給他交通，膽汁到肝膽再到十二指腸里去。這是一種意。茯苓為什么有淡滲作用？就因為它在逍遙散里面，不信你把云苓擱在苓桂術(shù)甘里就不會有這個作用。這一個藥必須和其他藥相配，才能產(chǎn)生它應該產(chǎn)生的效果。病位是定在肝膽，定性定在虛上。虛是脾虛，實是肝膽實。這就符合了肝郁脾虛。為什么再用甘麥大棗？我對病人講：事情有兩個結(jié)果，一個好結(jié)果一個壞結(jié)果，你常往壞結(jié)果上想。他說是。將來大家可以看，頸椎病的人、失眠的人，胃不好的人大多都有這個特點，這是個規(guī)律。這句話也有不準的時候，這就說明我不夠?qū)Ｗ�。這種醫(yī)患互相引動的關(guān)系，我稱為連環(huán)望診。我給病人信息，病熱給我反饋。病人給我反饋，我有發(fā)現(xiàn)，再反過來調(diào)動他。有很多望診我都是這樣發(fā)現(xiàn)的。 }z &;2+A
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我下面講一個例子。在看病過程中，有很多是醫(yī)生沒有留意到，因為病人太多了。若是一上午看三十個、四十個病人，你不可能每一個病人都看得那么細。也有可能你漏掉、丟掉的時候。有時候患者的無意的表情可以給醫(yī)生很好的啟迪。曾經(jīng)有那么一個男性病人，三十多歲，他有一個動作。他還年輕，臉上沒有皺紋，但臉頰上的一塊肌肉老頻繁的往上抽，給我的感覺好像在眨眼。他的動作多了我就發(fā)現(xiàn)了。發(fā)現(xiàn)他這地方實際上有個印。我問病人你想看什么？他說耳朵老癢。我才知道，他這地方老皺是因為耳朵癢，神經(jīng)反射。后來我在看病時，一看這里有皺紋就問病人是不是耳癢、耳鳴，病人都說是。耳跟腎有關(guān)系，所以我診斷腎時也看這個地方。但也有這里有皺紋的病人無耳癢、耳鳴，腎也不虛。你別著急，慢慢找，一定能找到腎虛的根據(jù)。我曾經(jīng)看一個病人，腎性高血壓，這時西醫(yī)的名詞。我問病人你耳癢嗎?不癢。耳鳴嗎？不響。腰疼嗎？不疼。然后我一評脈，病人是個男士，兩尺脈卻特別大。我說你有高血壓嗎？他說我有啊。我說你的高血壓是腎性高血壓。他說協(xié)和也是這么說的。我發(fā)現(xiàn)這個地方與腎有關(guān)系，同樣的情況呈現(xiàn)在不同人身上，結(jié)果是不一樣的。所以不要把一樣東西看得太死了。有一次我和學生在討論手診，有一個擅長看手診的人給病人看手，說病人胃不好，還得說出胃怎么不好，是胃潰瘍、是膽囊炎什么的，得精確地說出來。我說那就不是中醫(yī)了。我們一定要切忌這種刻舟求劍的望診。后來我發(fā)現(xiàn)愛眨眼的人，你們說眼睛與誰有關(guān)系呀？同學：肝。只跟肝有關(guān)系嗎？“五臟六腑之精皆上注于目”呀！有人認為眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在腎。 s =(Ni-
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曾經(jīng)有這么個病例，我當時過于自負了，病人眼睛頻繁地眨。我問他眼干嗎？他說眼干。我因為太喜歡用逍遙散了，所以加味逍遙就上去了。結(jié)果吃完什么事都沒管，還拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脈上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的證據(jù)，但病人吃了沒效還腹痛，說明我的藥過于涼了。我就反復地觀察，并與病人交流，最后他告訴我一個現(xiàn)象：早上一起來腳后跟就疼。我問他睡覺什么姿勢。同學們注意啊，早上醒來腳后跟疼也可能與睡姿有關(guān)系。他說：我一般睡覺不枕枕頭。這時我腦中就有個想頭了：他不枕枕頭，往頭上去的血就多，腳底的血就少，因為頭離心臟比較近，對不對？我們說手涼腳涼，但沒人說我腦袋涼的�！邦^為諸陽之會”，它決不能夠腦袋先涼，頭部血管又那么豐富。我問他除了腳后跟疼，有沒有脖子不舒服？他說有。中醫(yī)講“腎主骨”啊。這時候我趕緊再在脈上去體會，這時的脈不知怎么腎脈竟是虛的。我當初怎么就沒發(fā)現(xiàn)呢？然后我就開了獨活寄生湯加上青黛、木瓜。這兩味藥以前介紹過，是祝老治療腳后跟疼的經(jīng)驗對藥，再來復診的時候，病人眨眼的現(xiàn)象得到了改善。這就給了我一個啟示：若有人早上到我這來看病，上眼皮是腫的，我就問他有沒有脖子梗不舒服，我發(fā)現(xiàn)上眼皮跟頸椎也有關(guān)系。大家試想一下，這個關(guān)系是怎么聯(lián)系上的。這一是臨床上發(fā)現(xiàn)頸椎不好時這里有變化，第二從經(jīng)絡上說這是足太陽膀胱經(jīng)，它是相鄰的。你能眉毛不動地眨眼么？試試可以，這是正常的眨眼。但當你老是眨眼睛時，眼眉是不會不動的，它的幅度太大了。它的幅度變大后，一定跟膀胱經(jīng)有關(guān)系。也有的人頻繁眨眼眉毛不動的，這時你就不要考慮腎了，要考慮肝，加上養(yǎng)肝血的藥就有效。 yEDTzI&
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這就是活！這就是中醫(yī)整體觀念在望診中的體現(xiàn)！千萬不能一開始就把病給定住了，于是也把你定住了。我看病時還喜歡問職業(yè)。曾經(jīng)有這么一個病人，這個病人是畫京劇臉譜的。我就讓他給我講講，各種劇目不同，霸王項羽的臉譜也不同。這些臉譜間有沒有相同的地方。他說有，眼睛這里是往下垂的。我問他眼睛為什么要畫下垂，他說眼睛下垂的短壽。我覺得挺有意思的，就問他是誰告訴他的，他說他的老師就這么傳的。我認為這其中一定有道理。后來我去看醫(yī)院心臟監(jiān)護室的危重病人，看他們的眼窩是不是低的。真有一部分人是低的。后來我覺得我錯了，又跟畫京劇臉譜的人交流。我說我發(fā)現(xiàn)眼睛下垂的人都心胸狹窄。為什么？因為我后來一想，項羽早死是因為他跳烏江死的。這就是悟，我把它弄活了。因為我去心臟監(jiān)護室去看，有人的眼睛不低也照樣死了。我就想項羽不是患心臟病死的，而是自殺死的。這類人有自殺傾向，或者說這類人小心眼，易得抑郁癥。后來我臨床觀察，還真的是愛得抑郁癥，所以開方就開十味溫膽湯啦。 K"_*D"~ o
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第三部分是把望診載于聞、問、切診之中。大家都知道中醫(yī)看病是通過望聞問切進行的�，F(xiàn)在有非常多的論述望聞問切的文章，但我認為分述可以，分用不可以。你可以分別去論述，但絕對不可分開運用，一定要有機結(jié)合，即是不要怕病人，要學會與病人對話。王萌寫了一篇小文，講得特別好，她看了同學的同學，就記下了她是怎么一環(huán)扣一環(huán)地問那個病人的。盡管那里面沒有太多的望、聞的內(nèi)容，以問為主，但還是說明她掌握了看病的方法，把這些東西很自然的融合到一塊去了。在看病時若光憑望，常常會望而不見，滑過去了。如果結(jié)合了舌診、脈診、問診，漏掉的東西就會很少。經(jīng)常有同學對我說：“老師您的望診真神，可是為什么我們拿您教的知識回去練習的時候常常不好使呢？”我說：“那是因為你把望診和其他三診脫開了，就不準了�！蓖瑢W們說：“那有沒有什么方法讓我們一看就知道，先不管三診，讓我們先掌握點？”大家別著急，到最后我一定有兩招會告訴大家。 oavZti:
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有的時候望診和其他三診結(jié)合不好，診斷不清楚，改怎么辦？沒有關(guān)系，我有一個方法。當給以為女性患者看病，你什么都看不出來，患者又不配合你，你就圍繞她的月經(jīng)問，一定能問出東西來。女同志十有七八都要影響到婦科。若這位病人來月經(jīng)前乳房脹，一定是肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)后就會影響消化系統(tǒng)，這時你再在她臉上找有沒有消化不好的跡象，一定能打開。有時你把這些方法都使完，病人就是不告訴你她有什么不合適，沒關(guān)系，她迷惑你你也迷惑她，你就告訴她“肝膽郁滯，疏泄失�！保隙ú恢肋@是怎么回事，這時候病人就會告訴你“我曾經(jīng)得過膽囊炎”、“我曾經(jīng)得過膽結(jié)石”……她把曾經(jīng)的事都告訴給你了。所以，打開病人的話時是需要一些技巧的。 $mXR9N[ u
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關(guān)于臉面、七竅、身體的外露部位，你一望就知道了。但是，有很多內(nèi)在的東西你看不見。并且即使外在的東西你看見了，不同的人也有不同的結(jié)果。這怎么辦？這時候就需要把學過的醫(yī)學知識和從病人處得到的信息迅速結(jié)合起來。這就要求學習中要有積累。現(xiàn)在有人跟我抄方抄得很辛苦，問有什么感想嗎？“沒有�！被厝ズ笠驗閷W習太忙了，因為要過英語六級，因為要做……那些病歷抄回去根本就沒有“溫習”，學而不思，肯定沒有什么收獲。我今天抄了50個病例，哪怕只有一個病例有意思，回去后也改翻翻，不會感覺自己寫沒的寫，說沒的說，也沒有問題可提了。 w{^Od8c
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下面我講多靶點望診與現(xiàn)代科學合參。所謂多靶點望診，我已經(jīng)講了很多了。望診有狹義和廣義之分。所謂狹義者多以顏面、七竅為主，這時我們在看病中比較方便、常�？吹牟课�。但是在看病時，病人的手、指甲、甚至坐姿、步態(tài)、穿衣的顏色，都能變成望診的內(nèi)容。狹義望診是只為望診而望診。 Nk|`.@
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收獲一定不會很大，如果你把神態(tài)、性格、語速、年齡都結(jié)合起來，肯定會看到更多結(jié)果。一個病人進來，說她胸憋氣短，一看這是位女士，五十多歲，正處于更年期的年齡，我馬上問她有烘熱汗出嗎？她說有。在這時候她的胸憋、心慌、氣短你就不能看成是心臟病，而是有證據(jù)顯示是更年期的表現(xiàn)，與年齡有關(guān)。還有的人不是，看上去五十歲，其實人家才三十八，如果一個人三十八歲就出現(xiàn)五十歲人的面容，那就說明了那人的身體就有五十歲人的狀態(tài)。在三十八歲出現(xiàn)烘熱汗出的，絕不占少數(shù)。我就看過一個27歲的女孩卵巢就萎縮了，出現(xiàn)了烘熱汗出。她雖然不是那個年齡而出現(xiàn)了那個病，我們就按那個方法治療，效果也挺好。其實望診里也有診病治病的竅要。 >hx|1";?(
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我記得有個病例，一個病人說話特快，說話的聲音也特大，你不開口她也不說話，你一張嘴她也跟著講。你想想，她老追著你的話講，她能不累嗎？這個人一定很疲勞。這類外向的人一直消耗自己，易出現(xiàn)疲勞之象。后來我就不說話了，只平著脈，她就“唉”地嘆了一口氣。我就說：“你何苦呢，這么跟我撐著，給我個說話的機會好不好？”這就說明她這種急于表達的狀態(tài)反映出她體內(nèi)是上實下虛的。一平脈也是上實下虛，一伸舌也是上實下虛。在這時我用一個治療上實下虛的方子能不好用嗎？在這里我想講一本書，秦伯未先生寫的《清代名醫(yī)驗案精華》，大家可以讀讀，我估計現(xiàn)在的人很難對它產(chǎn)生興趣。因為大多沒有癥狀，只有舌苔脈象，甚至有些連舌苔都沒有，只有脈象，再簡單的，只有病名。我們讀起來是不是很困難？留下來的信息太少了。為什么古人在那時能看病，是他抓住了發(fā)病的機制和機理，他掌握了關(guān)鍵的一個東西。因為《清代名醫(yī)驗案精華》中有一部分醫(yī)案是宮廷醫(yī)案，你不可能讓皇帝伸舌讓你看兩分鐘，對不對？也不可能兩眼盯著嬪妃的臉不放，你根本沒有這個機會。所以唯一能做的就是平脈了。這時只平脈也能看病，其實只要伸手過來，你就可以看手。九一年我買了一輛車去南陽，出了車禍，我的司機就在南陽住院了。住院同屋還有一個人，頭上全纏滿了繃帶，什么都看不見。那時候我望診還不行呢，我去看望我的司機時，同屋的人聽說我會看病就要我給他看一下。我想他哪都纏著繃帶，我看哪��！就問他那里不好�。克f肚子老抽，我問是受了外傷才抽的嗎？他說不是，平常就一直抽，打上石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因為我要在那住幾天，就陪著司機與同屋的人聊天。后來我發(fā)現(xiàn)那人有一個動作：腳經(jīng)常上下蹺動，我就自己體會這樣不停的動，腿肚子老繃著，沒法不疼。后來我在臨床上也看到一些病人坐著沒事腳老那樣動，上下敲擊地面，我不能說人家腿肚子有沒有轉(zhuǎn)筋，而是去問他有沒有腰疼。因為那部位是膀胱經(jīng)，沒有人坐著特舒服腳那樣亂動的。 s0^OKf" I
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一定是他累了、乏了，一定有原因。于是我就發(fā)現(xiàn)了腳這樣動的人十有七八患慢性腰疼，大家可以觀察。 v)\^O!
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現(xiàn)在我要講多靶點望診與現(xiàn)代科學合參。有一次我陪一個病人去九華山莊體檢——“一滴血測驗”。檢查的醫(yī)生說他血小板聚集，還說腸內(nèi)毒素排泄不清。我一聽覺得挺有意思，現(xiàn)代的科學竟然能說一句中醫(yī)的話。后來回去我就想，腸內(nèi)毒素排泄不清出現(xiàn)血小板聚集，腸內(nèi)毒素排泄不清可不可以出現(xiàn)高血脂？可不可以出現(xiàn)高血糖？可不可以出現(xiàn)高膽固醇？都可以。他既然排泄不清就一定有毒素在里面，血脂、膽固醇不是毒素是什么？后來我在臨床觀察高血壓、高血脂病人的大便情況，一下子就打開了一個方面：很多高血壓、高血脂、高血糖、高膽固醇的人大多大便異常，不是干就是稀，要不然就莫名其妙地腹瀉，或是先干后稀�，F(xiàn)在得氣、陰方面病的人非常多，因為現(xiàn)在的這種生活節(jié)奏太快。于是我引出了一個方法：用建中湯治療中氣不足型的高血壓、高血脂，效果特別好。本來就高血壓、高血脂，我還用補藥，塞因塞用、通因通用、熱因熱用、寒因寒用，效果很好。 n $Nm
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望診望什么？主要望“象”。所以第一我象講“從象去望”，從外在的表現(xiàn)去悟他可能得的是什么病。這跟剛才又不一樣了。第一我通過多信息、多靶點、多方位地觀察。收集信息后，我不是把望到的迅速給病人，而是通過與病人交流、磨合，來引發(fā)我，把我的思維系統(tǒng)起來。這時我發(fā)表的東西自然不是我看到的資料，我看到的時候“望而不見”，“望而不望”。中醫(yī)有句話叫“有諸內(nèi)必形諸外”，它只要有內(nèi)在的東西，在外一般都有表現(xiàn)。有人說這不對，那么你給我解釋什么叫“喜怒不形于色”？自然能解釋。我認為“喜怒不形于色”有兩種：一種是故作姿態(tài)，一種是恥作姿態(tài)。所謂故作姿態(tài)，那人長的就是那樣，好像什么都漫不經(jīng)心，其實這種人心胸最窄，一攻就破。進門什么都說、欲蓋彌彰的反倒很麻煩。所以在看病時醫(yī)生不能被病人的外在現(xiàn)象迷惑而手足無措。凡是那種故作姿態(tài)，內(nèi)心不安靜表面挺安靜的，第一我先平他的脈。好像他覺得不說話，你就什么都不知道似的，其實不是這樣。這種故作姿態(tài)首先是內(nèi)虛，是他不敢表現(xiàn)。如果成竹在胸，那還怕交流？這就說明這種人他的特點是外表看很有學問、很有氣質(zhì)，實際上沒有什么東西。還有一種是腎型人，性格深沉，水性主沉，但他還是虛，絕不是實象，如果是實象他憋不住的。 r-a80n^l
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大家都看過《靈樞陰陽二十五人》，能把這套理論說明白，或是應用在臨床上的人并不多。我跟很多人討論過，就一個“五音”的問題，我討論二十年了，現(xiàn)在還沒有找到一個很好的答案把五音說清楚。包括搞音樂、戲劇的人，我都和他們探討過。有人講腎型人面色是黑的，說話喜歡手舞足蹈，聲音是高的，沒有那么典型的人，能在13億人里找到13個水型人就不錯了。如果真的有完全符合《靈樞二十五人》那樣的人，這個人至少活150歲。他是一個非常非�！罢钡娜税�！特別正的五行人那里有��？沒有。但有些活到100多歲的人是五行比較平衡的人。 N;bnw"
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剛才我講從象悟證，一個人來看病肯定會有所表現(xiàn)，雖然不言語，他還得走路，也得告訴我他的名字、住址、年齡吧。只要告訴我一樣，我就能粘上你。就是說看病時更重要的是他反饋給你的東西你要迅速去悟。如果這個人比較外向，一進來哪不舒服說了幾百遍還在重復，這個病人多半屬土型人。他老覺得他跑在你前面、知道的比你多、你不如他——太多慮了。這種叨叨不休的人十有***消化系統(tǒng)有問題。另外土型人有個最大的特點是精神不集中。表現(xiàn)在脾上還容易出現(xiàn)痰濕類病變。 s"9 [v[
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張仲景說讀完《傷寒論》，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源�！蔽以葘Φ倪@句話不理解，現(xiàn)在理解了。我才知道這種“源”，這種竅要掌握起來它的規(guī)律是非常強的。所以《內(nèi)經(jīng)》上有“知其要者一言而終，不知其要流散無窮�！卑鸦A(chǔ)的東西掌握了，變成自己的，看病時就能得心應手了。 OpQ9 *EM%
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有人說薛大夫說的太絕對了，我們現(xiàn)在就有這樣的人，他既不深沉也不嘮叨，來了就是不配合你。能我說這種人不是傻子就是精神病患者。他來看病都不配合醫(yī)生，這算怎么回事�。� lr_ahM/{v
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我看病時喜歡在象學上下功夫，下面我舉兩個例子說明我的觀點。一位男性38歲，來找我看糖尿病。除了知道他有糖尿病外，我其余什么都不知道。一個38歲的男性，年富力強，從事業(yè)等各個方面來說都是成熟階段，看上去說話、辦事能力也都不錯�？墒窃谒樕嫌袀€蝴蝶斑：鼻梁上窄兩眼下寬。這個斑一般時女同志的專利，但這位38歲的男士也有。我管這個斑叫肝郁脾虛斑。出現(xiàn)這個斑，我一般喜歡用逍遙散。這位病人舌尖是紅的，眼睛有土壅木郁線。什么叫土壅木郁線？眼的四周都有血絲奔瞳孔去。舌淡胖有齒痕，舌上有津沫。 #5pL8L\St
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舌上有津沫就是伸出舌頭來，上面有一層唾沫，有泡大的、有泡小的、粘的、白的、無色的，各說明不同情況，但都有一點——十有***跟痰濕有關(guān)。痰濕都可以引起什么��？大家可以結(jié)合其他的診斷去分析他：舌上的津沫都聚集到一塊，一定是津液不得敷布，可能引起口干；可能有人失眠，糖尿病人也有舌有津沫的現(xiàn)象。病人面色恍白，白里面好像略微有點暗。白是虛，暗是瘀。脈弦滑，右大于左，脈象陽虛陰盛。體形偏胖，胖人多痰濕。病人說話時不停的皺眉，大家想想什么時候皺眉頭？一定是想注意時皺眉，一定是在沒轍時皺眉，一定時在尋找答案時皺眉。這么多癥狀都支持肝郁脾虛，再加上病人的皺紋，就說明他最近有問題。這時若不把他心里的結(jié)打開，藥一定很難取效。我又拿出剛才的絕招來了：問他大便稀不��？稀。在馬桶里漂不漂？漂。就把我剛才講的說回去了。他最近應該有猶豫不決的事，這猶豫不決的事還絕不是小事。于是我就開了二陳湯加四逆散，這樣疏肝的、解郁的、健脾的、燥濕的、祛痰的都有了。 RX`o$}~2
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這種情況我特別特別注意一個東西。臨床現(xiàn)代病我認為是兩大類：上面我講了一個氣陰病，還有一個是痰郁病。剛才我講了痰郁病多從大便去考慮，其實氣陰病也從大便去考慮�，F(xiàn)在有很多人習慣性便秘，經(jīng)常吃排毒養(yǎng)顏膠囊的大多是氣陰兩虛，越吃越虛。若大便偏溏大多是由于痰、郁、濕，腸道血液循環(huán)不好，所以便秘。氣陰兩虛的病人大多大便偏干，用益氣養(yǎng)陰的藥就能起效，而不是非得用大黃之類的藥。大便經(jīng)常偏溏的人，痰郁現(xiàn)象比較多。我把悟的過程省略掉了。醫(yī)生看病時切忌先入為主。 #|?I?*YJ&(
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我看病時用多種方法，當有多個方法支持我的診斷的時候，這時我就要分析它為什么會出現(xiàn)這些現(xiàn)象。我在看頸椎病時常喜歡看眼白，這個線從上邊往下來，而旁邊沒有線，這不叫土壅木郁線，一翻下眼瞼有兩條線從上而下，這是太陽線，因為太陽是從高處往下照的。那頸椎與太陽有什么關(guān)系呢？頸椎后面不是足太陽膀胱經(jīng)么，它是有關(guān)系的。剛才我說的兩眼出現(xiàn)了土壅線，為什么叫“壅”？線是從肉輪四周貫過來的，那從中間向四周的有沒有，大家可以看看紅眼病，即角膜炎的病人，就是這樣的。那這病在肝火。它走向不一樣，治療也不一樣，這里面難道沒有悟么。我在這里特意把過程省略掉了，希望大家回去后把我剛才說的那個病例好好想一下，你們是怎么悟的，我認為我剛剛提供的東西已經(jīng)很全面了，對不對？望眼睛、望舌苔、望體型、望眉間的表情都有，大家好好練習。 h eb 4t
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第二個病例，一女性，32歲，找我看不孕癥。身高大概一米七，體重大概一百一到一百二之間，長得特漂亮，挺在意別人問她體重，所以我一般對于不太在意體型的人才問。我可以告訴大家這人是個瘦高個，她在兩顴除眼睛下面一邊有一塊暗斑。剛才說的，這跟腎有關(guān)系，又有兩塊暗斑，暗即是黑，黑又跟腎有關(guān)系。它跟眼睛相鄰，眼睛屬肝，通過這點我首先可以判斷病位應該在后背的肩，這里還跟肩有關(guān)系。我就問她肩膀、后背難不難受，她說難受。這種情況大多是伏案者多，如果是個煉鋼工人這出現(xiàn)這個斑，你千萬不要說人家是伏案多，要活看。然后我就問她是不是老伏案工作，聚精會神的，眼睛也得不到休息？她說算是吧。她說話的語速特別快，但說出的話都是這種模棱兩可的話，一說她沒有，多少又有點，好像不注意，她不配合我。她說話模棱兩可，精神高度集中，兩眼盯著我，這都是職業(yè)病，這時我突然有了個靈感，我說你是炒股票的吧？她就愣了，說，你怎么知道的？我說，我看你的表情像是搞股票的。然后她就說，我全跟你說了吧，反正不說也被你看出來了。她是聽朋友介紹說國醫(yī)院有個薛大夫望診特神，不用說一看就知道你好不好。我把這一說出來她就感覺我的確能望出點東西來，這時病人很快就進入了受診狀態(tài)。她說本來我不太信中醫(yī)，她結(jié)婚三年了，還沒有小孩，所以不得已想吃點中藥。我看她人中下端處有一個很小的暗斑，我就問她有沒有曾經(jīng)做過流產(chǎn)。她說的確曾懷過一個但由于當時沒有生育指標，做了人流手術(shù)。我一看她的人中細長而非常淺平，這么漂亮的女孩子人中是平的，這就去了分了，是不是？哪都有線條就人中沒線條。我看她的人中比較平，有點疑惑，按理說人中那么平的人受孕機率是非常低的。她結(jié)婚不到三年就懷孕說明她人中平不是真相。我就讓她伸舌，但我不是想看她的舌而是想看牙齒。那牙齒太齊了，太漂亮了，但是沒有光澤。我就問她口腔是不是做過手術(shù)。她更沒自信了，說，難道我的牙不像真的么？我說很像。為什么知道是假的呢？因為她這么年輕，牙齒一定很干凈，可是她的牙沒光澤。她的人中平很可能跟做過牙齒的手術(shù)有關(guān)。這時我就敢問她了，我說，你有沒有二十幾歲時的照片�。磕菚r一定更漂亮。她說，那當然，現(xiàn)在也一樣很漂亮。我說那你下次帶一張來我看看，她說沒問題。下次她把照片拿來一看，人中果然是深的。望診決不可以輕易斷言，你要反復去分析。然后她就說了，她有一個公司，是搞股票的，每天夜里十二點多才回家，兩人見面的時間也很少。她的舌苔根是厚膩的，脈寸關(guān)弦旺，尺略弱。大家想一下，工作這么緊張，兩人見面時間這么短，能斷然判斷人家是不孕癥嗎？不孕癥有個定義是夫妻不避孕同居三年而不受孕。人家曾經(jīng)懷過一個小孩流產(chǎn)了，現(xiàn)在；兩人又有這么忙的事業(yè)，你絕對不能給人家扣上不孕的帽子。我就跟她說，你這不算不孕癥，從今天開始懷不懷孕的事你就不用再想了，你現(xiàn)在應該先避孕。為什么要避孕呢？她現(xiàn)在的證狀都說明她現(xiàn)在不是健康的狀態(tài)，現(xiàn)在懷孕對她、對小孩都不太好。要想懷孕得先把身體調(diào)理好了。她問那我搞股票怎么樣？我說，那你孩子以后會神經(jīng)衰弱，大腦老高度集中，營養(yǎng)肯定上不去(```?)當然我這說的都是笑話，但里面也蘊含著一些道理。然后我就給她調(diào)整身體，我用的是逍遙調(diào)經(jīng)方，逍遙散八味加益母草、川芎、桂枝、生黃芪，這里有桂枝茯苓丸的意思。把她的心情給調(diào)好了。因為她說無論心情有多好，只要股票一跌，就變壞了。（````?)這就是借助生活中的一些東西。 JM[3XH"AM
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通過這兩個例子，我想講從象悟證，下面我想講以藥測證。有些時候在患者臉上找證據(jù)根本就不明顯，但是開完房方藥，他吃完后臉上的跡象就出來了。這種狀況在臨床上你只要留意，一定是經(jīng)常有的。有一個病例，這個人慢性口腔潰瘍，反復發(fā)作。這個病人來時有泛酸、打嗝、腹脹，舌紅苔偏黃。我就毫不猶豫地開了半夏瀉心湯，吃完了嘴就好了，過幾天后又來找我說又犯了。一看舌脈，又開了半夏瀉心湯，吃完好了，不久又犯了，如是好幾次，每次都有效，但是復發(fā)率特別高。等他又來的時候，我就反復地在他臉上找我想要的證據(jù)。終于我在他人中處發(fā)現(xiàn)一個很小很小的一個紅疹子。這個紅疙瘩好像是剛下去的。我一問，他說每次口瘡出來后它就下去了。這個信息很重要。他說只要不張口瘡這就會長小疙瘩，只要口瘡一出來疙瘩就會消下去。我說，你聽說過腳氣嗎？他問腳氣這么了。我說，有人說腳氣不能治，一治腳氣就會往上跑。他說真有這樣的事嗎？我說不知道。他給我這個信息后我再平他的脈，發(fā)現(xiàn)兩寸脈特旺，兩尺脈特別沉，兩關(guān)脈介于寸、尺之間，這是典型的上實下虛的脈。但在問診中沒有更多的支持。偶然地他說了一點：他有體位性的低血壓。我一想，補中益氣湯挺好，升麻用15克，加了3克桔梗。這時候我腦子里有一種感覺：用15克升麻，升麻一般都用3克、5克的，我卻用15克。我對病人說，你吃完藥后，如果人中處的疙瘩又長起來了，別著急，是好事；如果它不出來，反倒是壞事。我開了7劑。病人吃完后對我說，你還真說對了。但他來找我來看的時候疙瘩已經(jīng)開始變小，但還是比原來的大很多。這時我又給他加了兩味藥：潤元參和麥門冬這兩味潤下的藥。這個病人后來九年沒犯。這叫什么？“在上則越之，”我老是用辛開苦降，老是想把它給降下來，它在上邊呢，干嘛不在上邊把它給引出來？現(xiàn)在有很多人認為“在上則越之”是吐法，其實這是錯誤的。這個病人后來跟我說，你還給我看好了一個病——多年的低燒。 @sp_v.s2
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第三我想講望診與活法。我來畫個表： a^x#wm
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我不知你知； 70pH;R-!G
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你不知我當時不知； kFPw.)}
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你我都不知； j_|_8mES6
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我知你不知。 M.u,-Ka
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這是什么意思？看病時是不是這么幾種情況？一種情況是病人來找我看頭疼，這肯定是病人知道我不知道，我不知道他來找我看什么病來了；另一種情況是他不知道，我當時也不知道，但一會兒之后我應該知道；還有一種情況和這不一樣，你我今天都不知道，這個病人就走了；還有一種情況是我知道而你不知道，醫(yī)生這個行業(yè)跟其他行業(yè)不一樣，信息不對等。我到飯館吃飯，我要吃清蒸鱸魚，我還沒吃就已經(jīng)知道它長什么樣，飯店要是給你上一盤紅燒排骨，你肯定不干。但病人找醫(yī)生看病去，他決不會知道醫(yī)生會給他開逍遙散、開當歸四逆湯…… =x%zqI
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他不知道你會給他開什么,也不知道你要給他診斷為什么，我要把這些都變成我知道的，要化不知為知。在管理學上他們叫約哈里窗口，在診病當中我去演化它。最終演化出36個。這36種情況是我從清朝有個杜清弼的寫的一本舌診的書中得到了啟發(fā)。他說在看病中通過看舌苔是怎么樣的，知道病人和不知道病人……一共是36種舌，呈現(xiàn)出“你知我不知”、“我知……”…… 反正來來去去就這么繞，最后總要化不知為知之。誰的療效好，誰的化不知為知之的能力就強。剛才我講這么多，講望診與活法，其實我在前邊都已經(jīng)講給大家了。那么，我最后用一個表格作為今天講課的結(jié)束語，望診的目的為何，為了了解病情，為治療作指導，讓醫(yī)生提高診病率，為病人解除痛苦等等。我在最后想介紹一下我臨床望診的兩個小經(jīng)驗，大家可以在臨床上去體會：頸椎病重點看兩眉之間，如果兩道紋….的，大多是腦供血不足，如果這兩道紋非常直，還托著一道小橫紋，這人大多有高血壓。也就是說當紋在左邊出現(xiàn)的，是他父親有高血壓；當紋出出現(xiàn)在右邊，是母親有高血壓。大家在眉間多下點功夫，還是我剛才說的那些話，大家多去觀察，還有個別年輕的，他沒有紋沒關(guān)系，看表情，他沒表情你就跟他交流讓他有表情，他死活都沒有表情的你就觀察他姿勢，像我這樣走路兩個肩膀不一樣高，他肯定有頸椎病，我是因為小時候背單肩書包，那時候負擔挺重的，但不管你怎么來的，它已經(jīng)影響到你的身體了，頸椎的病按壓天宗穴，效果挺好。我今天介紹的這兩個方法大家可以看看，但是有一種人，大家千萬別診斷為高血壓，眉間有兩道直下來的豎紋，底下也有一道橫紋，這豎紋沒上去，就當中一個大橫欄，這就別上了，這些人都不是高血壓，這些都是小心眼。

本帖轉(zhuǎn)自中醫(yī)聰明網(wǎng)
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