有關(guān)印發(fā)寶雞市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案(暫行)的公告

各縣區(qū)衛(wèi)生局、財政局、審計局，市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”)保障能力和參合居民受益水平，根據(jù)國家新農(nóng)合制度要求和省新農(nóng)合工作指導(dǎo)意見及市醫(yī)改辦《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（寶市醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕4號)精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)研究決定，調(diào)整全市新農(nóng)合補償實施方案�，F(xiàn)將調(diào)整后的《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（暫行)》予以印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

 

附表：寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理標(biāo)準(zhǔn)（2014年版)

 

 

 

 

 

寶雞市衛(wèi)生局  寶雞市財政局  寶雞市審計局

2014年5月5日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案（暫行)

 

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；科學(xué)調(diào)整，規(guī)范操作，強化管控；整戶參合，當(dāng)年繳費，當(dāng)年受益；確保基本，公平補償，逐步提高。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金2014年按參合居民每人每年430元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中各級財政補助350元，居民個人繳納80元。居民以戶為單位自愿參合，重新參合的須收取中斷期間個人應(yīng)繳的參合費用。

2014年新農(nóng)合基金全部為統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金＝風(fēng)險基金+住院統(tǒng)籌基金+門診統(tǒng)籌基金+大病醫(yī)療保險基金。允許門診、住院統(tǒng)籌基金年末互調(diào)平衡。

（一)風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在各縣區(qū)當(dāng)年籌資總額的10%，按照省級財政統(tǒng)一規(guī)定的提取額度，由縣（區(qū))直接上解至省級財政，并由省級財政代為管理，用于防范各縣區(qū)新農(nóng)合運行中的基金支出風(fēng)險。

（二)大病醫(yī)療保險基金。大病醫(yī)療保險基金是用于對大病患者高額醫(yī)療費用實施進(jìn)一步保障的基金。2014年從新農(nóng)合基金中按照參合居民每人25元標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)，由市財政局專戶管理。

（三)住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金是用于補償參合居民住院醫(yī)療費用的基金，在統(tǒng)籌基金中按每人每年325元標(biāo)準(zhǔn)劃分。以縣區(qū)為單位管理。

（四)門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是用于補償參合居民門診醫(yī)療費用的基金，在統(tǒng)籌基金中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)劃分（含門診特殊慢性病補償每人每年20元)，當(dāng)年基金結(jié)余劃入下一年度統(tǒng)籌基金。以縣區(qū)為單位管理。

基金管理按照《財政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知》（財社〔2008〕8號)和《財政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號)執(zhí)行，由縣級財政部門負(fù)責(zé)。基金使用由縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)�；�金撥付實行“三戶、兩印、單向”的封閉式管理制度。

基金審計由縣級審計部門每年組織實施，縣級財政、衛(wèi)生部門積極配合。

三、補償模式

全市統(tǒng)一為：住院補償+門診補償（含特殊慢性病)+大病醫(yī)療保險報付（執(zhí)行市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定)。

四、住院補償

參合居民在定點醫(yī)院住院，對其符合規(guī)定費用3萬元以內(nèi)部分，按醫(yī)院技術(shù)級別執(zhí)行下述補償標(biāo)準(zhǔn)：

（一)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級一級婦幼保健院住院起付線統(tǒng)一為150元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按90%補償。

（二)廠礦醫(yī)院、民營醫(yī)院（一級醫(yī)院)住院起付線統(tǒng)一為400元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（三)各縣區(qū)二級醫(yī)院、市康復(fù)醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為500元（其中千陽、鳳縣、麟游、太白按400元執(zhí)行)，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按75%補償。

（四)市級二級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為1000元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償（其中金臺、渭濱、陳倉區(qū)按50%執(zhí)行)。市第三人民醫(yī)院住院起付線設(shè)定為500元、補償比例為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償。

（五)市級三級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為1500元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按55%補償（其中金臺、渭濱、陳倉三區(qū)按50%執(zhí)行)。

（六)省級二級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為2000元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按60%補償（省級二級醫(yī)院是指新農(nóng)合省級二級定點醫(yī)院和西安、咸陽市市區(qū)內(nèi)的其他二級醫(yī)院以及外省省會城市和省級計劃單列市市區(qū)內(nèi)的二級醫(yī)院)。

（七)省級三級醫(yī)院住院起付線統(tǒng)一為3000元，補償比例統(tǒng)一為納入補償范圍費用扣除起付線后按50%補償（省級三級醫(yī)院是指新農(nóng)合省級三級定點醫(yī)院和西安、咸陽市市區(qū)內(nèi)的其他三級醫(yī)院以及外省省會城市和省級計劃單列市市區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院)。

（八)因急診在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)，按規(guī)定的同級定點醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)，補償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個百分點后予以補償。

（九)參合居民因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期)，一年內(nèi)多次在市域內(nèi)同一定點醫(yī)院住院（二級及以上醫(yī)院)，只扣除一次起付線進(jìn)行補償（在寶雞市以外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者均不予執(zhí)行此規(guī)定)。

（十)14歲以下兒童（以出院日期為準(zhǔn)，按照周歲計算)在市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按800元執(zhí)行；在市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按500元執(zhí)行；縣二級醫(yī)院按300元執(zhí)行。80歲以上老人在市域內(nèi)二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，補償比例提高5%。以上兩項規(guī)定在寶雞市以外各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者均不予執(zhí)行。

（十一)參合患者每人每年新農(nóng)合累計補償封頂線為15萬元，其中累計住院補償封頂線為13萬元；單次住院封頂線為“符合規(guī)定住院費用3萬元以內(nèi)部分，扣除起付線后，按相應(yīng)比例進(jìn)行補償”，特別是在省級直通車定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者務(wù)必要嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定。

（十二)住院單病種定額補償

1、全市按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣區(qū)婦幼保健院及二級以下廠礦醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院，縣區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及二級廠礦醫(yī)院，市級二級定點醫(yī)院，市級三級定點醫(yī)院五個層次設(shè)定住院單病種43種，統(tǒng)一實施。其中，對7項需要手術(shù)治療的骨科單病種實行骨科手術(shù)材料費用定額補助制度，骨科手術(shù)材料費用定額統(tǒng)一設(shè)定為一次性補助2000元。

2、同一單病種在不同級別和層次定點醫(yī)院住院費用定額標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合補助定額相同。單病種補償比例原則上高于非單病種（具體定額標(biāo)準(zhǔn)見附表)。

3、全市各級各類定點醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一的住院單病種定額付費政策。按單病種補償時，患者只負(fù)擔(dān)住院費用定額內(nèi)的個人自付部分費用，新農(nóng)合定額補助部分費用由定點醫(yī)院先行墊付，再與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4、單病種患者實際住院費用超出新農(nóng)合確定的住院費用定額時，超出部分由定點醫(yī)院承擔(dān)；實際住院費用低于新農(nóng)合確定的住院費用定額但高于患者自付費用標(biāo)準(zhǔn)時，自付費用標(biāo)準(zhǔn)不變，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點醫(yī)院撥付補助定額標(biāo)準(zhǔn)不變；實際住院費用低于患者自付費用標(biāo)準(zhǔn)時，按非單病種進(jìn)行補償。

5、住院單病種實行醫(yī)療服務(wù)打包管理，不設(shè)置不符合規(guī)定費用。

6、全市統(tǒng)一的43種單病種住院費用定額中，均不包括臨床需要的輸血費用�；颊甙磫尾》N住院治療需要輸血的，輸血費用統(tǒng)一按75％進(jìn)行補償，另行計算。

（十三)住院補償管理

1、關(guān)于藥品目錄

二級以上定點醫(yī)院使用《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》（以下簡稱《目錄》)，《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費用全部納入按比例補償；二級及以下定點醫(yī)院使用《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物目錄增補目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行)》及《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》，以上《目錄》內(nèi)藥品費用全部納入按比例補償。兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入補償范圍。各級定點醫(yī)院經(jīng)藥監(jiān)、物價等部門批準(zhǔn)具有合法手續(xù)的醫(yī)院制劑，報市合療辦備案后方可納入新農(nóng)合補償范圍。

2、關(guān)于藥品費用比例

①各級各類定點醫(yī)院參合患者住院總費用中，藥品費用所占比例分別為：二級以下廠礦醫(yī)院、�？漆t(yī)院、民營醫(yī)院不得超過60%；縣級二級醫(yī)院不得超過42%；市級、省級醫(yī)院（不分二、三級)不得超過38％。

②使用自費藥品時，必須征得患者本人或其家屬同意并簽署意見。各級定點醫(yī)院單個患者自費藥品費用不得超過住院藥品總費用的10%，超出部分由定點醫(yī)院承擔(dān)。

3、醫(yī)用材料使用。參合患者單次住院期間，其醫(yī)用材料費用累計在2000元以內(nèi)的（含2000元)，全部納入按比例補償；2000元以上至1萬元以下的（含1萬元)，累計費用的60%納入按比例補償，其余由患者自付；高于1萬元的，累計費用的40％納入按比例補償，其余由患者自付。

4、大型醫(yī)療檢查（百元以上)實行年陽性率控制，指標(biāo)為不低于75％。

5、關(guān)于床位費。二級及以上定點醫(yī)院每人每天床位費20元以下全部納入按比例補償；二級以下定點醫(yī)院每人每天床位費10元以下全部納入按比例補償。超出部分由醫(yī)院先期告知，患者或其家屬同意并簽署意見后自付。

6、關(guān)于輸血費和患者出院帶藥量。參合患者輸血費全部納入按比例補償。參合患者出院時，帶藥量不得超過7日量（市康復(fù)醫(yī)院不超過30日量)，所帶藥品費用納入住院補償。

7、參合患者因傷住院，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療科審核，無第三方責(zé)任的，按規(guī)定補償標(biāo)準(zhǔn)，補償比例在原基礎(chǔ)上下浮20個百分點后予以補償；有第三方責(zé)任的不予補償；界定不清的，由縣區(qū)合療辦進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)，并在鄉(xiāng)村兩級公示，三個月內(nèi)予以辦理。

8、新農(nóng)合對下列費用不予補償：

①國家法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費用；因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、打架致傷、受雇傭致傷等各類意外傷害應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用的；因自殺、自殘、服毒、犯罪行為、酗酒、戒毒治療等發(fā)生的醫(yī)療費用。

②器官移植的各種器官源或組織源、近視眼矯正手術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法等輔助性治療項目以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

③不孕不育癥及計劃生育手術(shù)費用。

④各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；假肢、義齒（65歲以上老人全口義齒修復(fù)除外)、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)療及保健材料。

⑤患者自用的按摩、理療器具及磁療用品費用，如磁療胸罩、磁療背心、降壓儀表；患者自用診治材料和器具費用，如注射器、體溫計、藥枕、胃托、子宮托、護(hù)膝等。

⑥治療期間，凡與疾病無關(guān)、無醫(yī)囑或重復(fù)收取的藥品費、檢查費、治療費、材料費等，以及患者自購藥品費。

⑦就醫(yī)產(chǎn)生的交通費、調(diào)溫費、掛號費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、急救車費、院外會診費、點名和預(yù)約（檢查、治療)費、超標(biāo)準(zhǔn)床位費等。

⑧各種咨詢費、家庭病床的醫(yī)療費用。

⑨各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

⑩特大自然災(zāi)害發(fā)生的疾病，新農(nóng)合基金無力承擔(dān)的。

9、當(dāng)年新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償，補償費用與參合母親分別結(jié)算，執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并隨母親列入封頂線之內(nèi)，補償只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，其它費用不予補償，享受時間從出生之日起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合。

10、新農(nóng)合基金只能用于參合居民的醫(yī)療費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得列入新農(nóng)合補償范圍。政府已有特殊補助或優(yōu)惠政策的，必須優(yōu)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，然后新農(nóng)合再根據(jù)實際情況確定補償額度。

（十四)實行住院技術(shù)轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者分級診療。

各縣區(qū)應(yīng)根據(jù)實際情況制定新農(nóng)合住院技術(shù)轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)參合患者根據(jù)病情分級診療。

1、凡屬于由上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診康復(fù)治療的住院患者，其在下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用不再扣除起付線直接按比例進(jìn)行補償。對于年度內(nèi)主動向下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診新農(nóng)合住院患者，且超過其參合住院患者總?cè)藬?shù)10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或臨床科室，將在全市予以通報表彰。

2、向上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診新農(nóng)合住院患者，由各縣區(qū)合療辦規(guī)定相應(yīng)政策，對于未按照規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，可采取降低報銷比例等方式進(jìn)行引導(dǎo)（適當(dāng)時，市上將出臺統(tǒng)一的指導(dǎo)性意見)�？梢�(guī)定轄區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一般疾病首診住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外)，但不得將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照行政區(qū)劃規(guī)定為唯一的首診住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

五、門診補償

（一)門診統(tǒng)籌補償

1、門診統(tǒng)籌補償堅持基金獨立、縣級準(zhǔn)入、鎮(zhèn)村直報、家庭封頂、程序便捷的原則。

2、門診統(tǒng)籌補償運行模式實行診次總額預(yù)付制。門診統(tǒng)籌補償年戶封頂線按60元×每戶參合人數(shù)確定，一個年度內(nèi)戶內(nèi)通用，年末實行戶內(nèi)零結(jié)余，不以家庭為單位結(jié)余劃轉(zhuǎn)。補償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)按70%執(zhí)行，村衛(wèi)生室按80%執(zhí)行，均不設(shè)置起付線。

3、門診統(tǒng)籌補償定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限定在基本公共衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（經(jīng)市衛(wèi)生局技術(shù)等級認(rèn)定審核驗收通過的機(jī)構(gòu))、村衛(wèi)生室（完成規(guī)范化建設(shè)，經(jīng)縣區(qū)衛(wèi)生局驗收達(dá)標(biāo)，并在市衛(wèi)生局備案的)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級月次均費用控制在60元以內(nèi)，村級月次均費用控制在35元以內(nèi)。

4、門診統(tǒng)籌補償范圍為一般診療費、門診治療費、醫(yī)技檢查費（不含村衛(wèi)生室)、合規(guī)藥品費。

5、門診統(tǒng)籌補償管理辦法由各縣區(qū)根據(jù)上述原則制定，報市衛(wèi)生局審批后執(zhí)行。

（二)門診特殊慢性病補償

門診特殊慢性病補償按照寶雞市衛(wèi)生局、寶雞市財政局、寶雞市審計局關(guān)于印發(fā)《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病補償管理辦法的通知（試行)》（寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2014］234號)執(zhí)行。

六、補償程序

1、參合患者門診補償實行直通車報銷，其中，門診特殊慢性病補償可逐步實行直通車報銷，由各縣區(qū)規(guī)定具體補償程序。

2、參合患者住院實行直通車報銷。不具備直通車報銷條件時，參合患者出院后，持相關(guān)資料在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或縣區(qū)合療辦)，按規(guī)定程序?qū)徍搜a償，出院后遞交補償審核資料必須在3個月以內(nèi)完成，否則不予受理。

3、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院每月結(jié)算一次，定點醫(yī)院每月25日前上報當(dāng)月審核資料。

4、按照《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于2011年新農(nóng)合運行管理原則意見的補充通知》（陜合療組發(fā)〔2011〕2號)中關(guān)于規(guī)范報銷票據(jù)的規(guī)定，全市各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參合患者提供財政部門規(guī)定的醫(yī)療費用收費票據(jù)（包括報銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián))，其中，醫(yī)保聯(lián)（原件)作為參合患者獲得新農(nóng)合補償?shù)奈ㄒ缓戏☉{證，報銷聯(lián)交給患者本人留存。各縣區(qū)合療辦和各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向社會商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（不含政府主導(dǎo)的大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu))提供新農(nóng)合補償結(jié)算單。

七、按現(xiàn)行國家政策，城鄉(xiāng)居民只能參加一種由政府舉辦的公益性醫(yī)療保險。對于違規(guī)同時參加兩種由政府舉辦醫(yī)療保險（非盈利性)的居民，只能享受其中一種醫(yī)療保險補償。

八、本方案從2014年6月1日起執(zhí)行（以患者出院時間為準(zhǔn))。原寶市衛(wèi)農(nóng)發(fā)［2012］738號文件同時廢止，各縣區(qū)有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。未經(jīng)省、市新農(nóng)合管理部門批準(zhǔn)，各縣區(qū)不得另行制定與本方案不一致的政策規(guī)定。本方案根據(jù)基金運行情況將及時更新調(diào)整。

九、本方案由寶雞市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。