中西醫(yī)結(jié)合外科-教案:麻醉

麻  醉 (ANESTHESIOLOGY)

第一節(jié)  概述

麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。

麻醉學(xué)(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。可分為：臨床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)學(xué)，疼痛學(xué)等。

一、中國古代麻醉史

藥劑：公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散

《千金方》《外臺(tái)秘要》大麻鎮(zhèn)痛

  1146年《扁鵲新書》睡圣散

  1337年危亦林《世醫(yī)得效方》草烏散

《 證治準(zhǔn)繩》整骨麻藥方

針灸：《皇帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等針刺鎮(zhèn)痛

二、現(xiàn)代麻醉史

全身麻醉：

•1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開端；

•1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；

•1942年，肌松藥箭毒應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。

局部及神經(jīng)阻滯：

•1884年，Koller將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年Halstead將其用于神經(jīng)阻。1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。

•1905年普魯卡因合成成功。

•1943年利多卡因合成

麻醉方法的分類

⒈ 全身麻醉（general anesthesia)

   吸入全身麻醉（inhalation anesthesia)

   靜脈全身麻醉（intravenous anesthesia)

⒉ 局部麻醉（local anesthesia)

   表面麻醉（topical anesthesia)

   局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltrationanesthesia)

   區(qū)域阻滯（regional block)

   神經(jīng)阻滯（nerve  block)

⒊ 椎管內(nèi)阻滯（intrathecal block)

   蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoid block)

   硬脊膜外腔阻滯（epidural block)

⒋ 針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

⒌ 復(fù)合麻醉（combined anesthesia)

同時(shí)使用多種麻醉藥物或方法，使其相互配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而取得較單一麻醉方法更好的效果。又稱平衡麻醉。

麻醉方法的選擇

•充分估計(jì)病人的病情和一般情況

•根據(jù)手術(shù)需要

•按麻醉藥和麻醉方法本身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇

•麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)

第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備與用藥
 

麻醉前病情評(píng)估(Assessment)

目的：保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。

內(nèi)容：術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史)，

體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟)，

實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)。

ASA分級(jí)

•I級(jí)：各器官功能好，營養(yǎng)好，對(duì)麻醉與手術(shù)耐受性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)性小。

•II級(jí)： 各器官功能輕微病變，代償健全，對(duì)麻醉與手術(shù)耐受性良好，風(fēng)

  險(xiǎn)性較小。

•III級(jí)：重要器官功能病變嚴(yán)重，功能減損，代償范圍內(nèi)對(duì)麻醉與手術(shù)

耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大。

•IV級(jí)：重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。

•V級(jí)：病情危重，有死亡威脅，對(duì)麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)不宜手術(shù)。

麻醉前用藥

一、術(shù)前用藥目的

⒈ 解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)。

⒉ 控制不良反應(yīng)，降低基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)。

３.提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥需求量，利于麻醉維持。

⒋ 拮抗麻醉藥的副作用，降低麻醉藥的毒性。

二、常用藥物

⒈ 神經(jīng)安定類藥 

  安定鎮(zhèn)靜藥: 安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪

  催眠藥: 苯巴比妥、司可巴比妥

⒉ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥:  嗎啡、哌替啶

⒊ 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)藥：可樂定、右美托咪啶

⒋ 抗膽堿類藥: 阿托品、東莨菪堿

⒌ 防止惡心嘔吐藥: 氟哌利多、甲氧氯普胺、奧丹西隆

６. 預(yù)防誤吸及其危害: 甲氰咪胍、雷尼替丁等

７. 其他藥物

抗組胺藥、解熱藥等

三、藥物選擇

  根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。

 ⒈ 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。

 ⒉ 椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。

 ⒊ 有心動(dòng)過緩可能者加用阿托品

 ⒋ 一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減

 ⒌ 年輕、甲亢者劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。

 ⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注

第三節(jié) 針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

概  念

•是在人體某些穴位或特定部位進(jìn)行刺激，輔以一定量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，產(chǎn)生提高痛閾和調(diào)節(jié)人體生理生化等功效，在此基礎(chǔ)上可施行某些手術(shù)的一種麻醉方法。

特  點(diǎn)

①可用于多種手術(shù)

②使用較安全

③操作簡(jiǎn)便，易于掌握

④病人神志清醒，可密切配合判斷效果

⑤術(shù)后反應(yīng)小，身體康復(fù)快

⑥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。

•缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛不全、肌肉不夠松弛和不能抑制內(nèi)臟神經(jīng)牽拉反射，對(duì)深部手術(shù)效果欠佳。

穴位選擇

•體針

   1.根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)選穴

循經(jīng)取穴

辨證取穴

鄰近取穴

   2.根據(jù)神經(jīng)解剖生理取穴

近神經(jīng)節(jié)段取穴

遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段取穴

刺激神經(jīng)干

•耳針

基本穴：神門  交感  內(nèi)分泌等

對(duì)應(yīng)穴：

配穴

麻醉方法與管理

•刺激方法

手法運(yùn)針   脈沖電刺激   穴位注射

•麻醉處理

  誘導(dǎo)時(shí)間

  輔助用藥：鎮(zhèn)痛（哌替啶)、肌肉松弛及局麻藥。

  術(shù)者配合

第四節(jié) 局部麻醉
   （LOCAL ANESTHESIA)

一、概  念

概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻滯某區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。

特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，安全，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。病人清醒，對(duì)生理功能影響小。

二、常用局麻藥（見書68頁)

局麻藥應(yīng)用

•局麻藥應(yīng)用時(shí)常加入1:20萬~1:40萬濃度的腎上腺素�？裳泳従致樗幬�收，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間；減少局麻藥的毒性反應(yīng)；消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血。

三、局麻方法及應(yīng)用

•表面麻醉：用滲透性強(qiáng)的局麻藥與黏膜接觸，產(chǎn)生黏膜痛覺消失的方法。

常用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等部位的表淺手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查術(shù)。

•局部浸潤(rùn)麻醉：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以組滯組織中的神經(jīng)末梢。

適用于各類中小型手術(shù)；各種封閉治療和特殊穿刺局部止痛�！耙会樇夹g(shù)，分層注射，水壓作用，邊抽吸邊注射，廣泛浸潤(rùn)和重復(fù)浸潤(rùn)。

•區(qū)域阻滯麻醉：在手術(shù)區(qū)的周圍或底部浸潤(rùn)局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)支和神經(jīng)末梢。

適用于皮下小囊腫摘除，淺表小腫塊活檢，舌、陰莖、帶蒂腫瘤等的手術(shù)和乳腺手術(shù)。

•神經(jīng)阻滯麻醉：將局麻藥注射于神經(jīng)干的周圍，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。

頸叢神經(jīng)阻滯—甲狀腺、氣管和喉等手術(shù)

臂叢神經(jīng)阻滯—上肢手術(shù)及疼痛

四、局麻藥的不良反應(yīng)

⒈毒性反應(yīng)

  原因：①一次劑量超過病人耐量

  ②誤注入血管

  ③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素

  ④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)

表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)

中樞神經(jīng)：先興奮后抑制 狂躁不安、譫語、恐懼、頭痛頭暈、視力模糊、寒戰(zhàn)、驚厥.繼而昏迷甚至呼吸停止。

心血管系統(tǒng)：主要是抑制 心肌收縮力降低，心排血量減少，動(dòng)脈血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)房顫或心搏停止。

預(yù)防： 1.一次用量不得超過限量.

2.注藥前回抽/邊進(jìn)針邊注藥.

3.個(gè)體化用藥/血運(yùn)豐富部位減量.

4.無禁忌者.加腎上腺素.

5.術(shù)前用藥用安定/巴比妥類藥物.

治療:   1.停藥

  2. 吸氧

  3.輕度可用安定0.1mg/kg靜住/肌注

  4.發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿 1mg/kg

     5.低血壓用麻黃素.間羥胺

  6.心率緩慢;阿托品

  7.呼吸心跳停止;心肺復(fù)蘇

⒉過敏反應(yīng)

 表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、

BP降低。

 治療：給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺

   素0.2- 0.5mg

第五節(jié)  椎管內(nèi)麻醉
  （INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)

一、概  念

概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的痛覺和運(yùn)動(dòng)功能消失。

特點(diǎn)：⒈病人神志清醒

　　�、叉�(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好

二、椎管解剖

㈠脊柱和椎管

四個(gè)生理彎曲

㈡韌帶

   由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶

㈢脊髓、脊膜與腔隙

脊髓下端：L₁下緣或L₂上緣

脊膜：軟脊膜

蛛網(wǎng)膜

硬脊膜

腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔

硬脊膜外腔  

㈣脊神經(jīng)

共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1)，由前后根合并而成。前根由運(yùn)動(dòng)和交感傳出纖維組成，后根由感覺和交感傳入纖維組成。

三、椎管內(nèi)麻醉生理

㈠腦脊液

   成人總?cè)萘浚?20～150ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30ml

   物理性質(zhì)：透明，pH7.35，比重1.003～1.009

㈡藥物作用部位

  主要作用部位為脊神經(jīng)根，其次為脊髓表面

  藥物擴(kuò)散途徑：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為直接作用于脊髓。

  硬膜外阻滯可能為：①通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔 ②藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)③直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面

㈢阻滯作用和麻醉平面

  各神經(jīng)被阻滯后產(chǎn)生的作用： 感覺—鎮(zhèn)痛；

交感—減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)—肌松

  各神經(jīng)阻滯的順序：交感>感覺>運(yùn)動(dòng)

  各神經(jīng)阻滯的平面：交感>感覺(2~4)> 運(yùn)動(dòng)(1~4 )

  麻醉平面：感覺神經(jīng)被阻滯后用針刺法測(cè)出的皮膚痛覺消失范圍。

脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布

  T₂——胸骨柄上緣

  T₄——兩側(cè)乳頭聯(lián)線

  T₆——?jiǎng)ν幌?/p>

  T₁₀——臍

  T₁₂——恥骨聯(lián)合上2～3cm

  L_1～3——大腿前面

  L_4～5——小腿前面和足背

  S_1～5——大、小腿后面和會(huì)陰區(qū)

㈣椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響

⒈ 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯范圍為主

⒉ 循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→回心血量減少→血壓下降

交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑ →心動(dòng)過緩

⒊ 其它：惡心嘔吐，尿潴留

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid space block)

注入蛛網(wǎng)膜下腔的局麻藥作用于裸露的脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生阻滯麻醉。又稱腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia)

⒈分類

 ⑴按局麻藥比重：重比重液、等比重液、輕比重液

 ⑵按麻醉平面：高平面（T4)＞中平面（T6)＞ 低平面（T10 )

 ⑶按給藥方式：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法

2.腰麻常用局麻藥

3.適應(yīng)證和禁忌證

   適應(yīng)證：下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰區(qū)手術(shù)。

   禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等

②休克

  ③穿刺部位或附近皮膚感染

  ④敗血癥

  ⑤脊柱外傷或結(jié)核 

  ⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

4..影響麻醉平面的因素

①局麻藥劑量 

②藥物容積

③藥物比重

④穿刺間隙  

⑤病人體位

⑥注藥速度

5.并發(fā)癥（Complications )

  術(shù)中并發(fā)癥:

⑴血壓下降   ⑵呼吸抑制   ⑶惡心嘔吐

  術(shù)后并發(fā)癥:

⑴頭痛 ⑵尿潴留⑶腰背痛 ⑷粘連性蛛網(wǎng)膜炎

硬膜外麻醉（Epidural anesthesia)

•局麻藥注入硬脊膜外腔后，在椎間孔處阻滯脊神經(jīng)根，使脊神經(jīng)根的支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法。

•目前常采用連續(xù)硬膜外阻滯法。

⒈硬膜外穿刺術(shù)

   體位：側(cè)臥屈曲

   穿刺針：16 ^#或18^#

   穿刺到達(dá)部位：硬外腔

   指征：阻力消失(落空感)

  毛細(xì)管負(fù)壓陽性

  回抽無腦脊液

  注氣無阻力

各種手術(shù)選用的穿刺間隙（見書)

2.適應(yīng)癥：

胸壁、上肢、下肢、腹部和肛門會(huì)陰區(qū)各部位的手術(shù)。

頸椎執(zhí)業(yè)藥師病、腰背痛等急、慢性疼痛的治療。

  禁忌癥：同腰麻。

3.常用局麻藥

4.注藥方法

試驗(yàn)量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,觀察5min有無腰麻跡象

首次量：2%lidocaine7～10ml

5.影響麻醉平面的因素

 ①局麻藥容量   ②穿刺間隙  ③導(dǎo)管方向  ④注藥方式

 ⑤其它：病人情況等

6.并發(fā)癥

⑴術(shù)中并發(fā)癥

①全脊椎麻醉   ②局麻藥中毒  ③血壓下降  ④呼吸抑制⑤惡心嘔吐

⑵術(shù)后并發(fā)癥

①神經(jīng)損傷  ②硬膜外血腫  ③硬膜外膿腫 

骶管阻滯

⒈骶管穿刺

體位：側(cè)臥或俯臥

穿刺點(diǎn)：骶裂孔（尾骨尖上4~5cm處)

⒉適應(yīng)證：直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)

   禁忌證：穿刺點(diǎn)感染和骶骨畸形

⒊并發(fā)癥

局麻藥中毒、全脊椎麻醉

麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)與管理

一、麻醉期間的監(jiān)測(cè)與管理

⒈ 呼吸功能監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：呼吸類型、幅度、頻率和節(jié)律

 PaO₂、PaCO₂、血PH、SpO₂和ETCO₂

⒉ 呼吸道管理

   呼吸道梗阻原因：舌后墜、分泌物過多、誤吸和窒息、喉痙攣和支氣管痙攣、操作失誤

   表現(xiàn)：呼吸困難、缺氧

⒊ 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血壓、心率、脈搏、末梢循環(huán)、尿量，中心靜脈壓（CVP)、

⒋ 其它：神志、體溫、電解質(zhì)，血糖。

二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)與管理

⒈監(jiān)測(cè)：ECG、BP、P、呼吸頻率和神志，記錄，

⒉全麻后蘇醒延遲的處理：

⑴分析原因：麻醉過深、肌松藥殘余、肝腎功能障礙，低溫，高齡，電解質(zhì)紊亂，血糖過高或過低。

⑵處理：維持通氣、穩(wěn)定循環(huán)、升溫，糾正異常，

⒊保持呼吸道通暢：吸痰、托下頜、口咽通氣道，面罩加壓給氧。緊急狀態(tài)開放傷口。

⒋維持循環(huán)穩(wěn)定：

⑴低血壓原因：低血容量、靜脈回流障礙、血管張力降低；心臟輸出量下降等。

⑵高血壓原因：術(shù)后疼痛、尿潴留、低氧血癥、高碳酸血癥、顱內(nèi)高壓、高血壓病

⒌惡心嘔吐：

⑴原因:藥物,低血壓等。

⑵治療:氟哌利多、胃復(fù)安

第六節(jié) 全身麻醉
（GENERALANESTHESIA)

概  念

概念：應(yīng)用全身麻醉藥，有控制地使病人暫時(shí)喪失意識(shí)和全部感覺的方法。

特點(diǎn)：麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對(duì)中樞抑制程度)，完全可逆。

分類：

吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)

按給藥途徑

靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)

全麻深度的gydjdsj.org.cn/job/判斷
通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)

吸入麻醉

概念：吸入揮發(fā)性麻醉藥、蒸氣或氣體全麻藥，經(jīng)肺泡進(jìn)入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)而發(fā)揮全麻作用的方法。

吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)

  優(yōu)點(diǎn)：①作用全面； ②麻醉深度易于監(jiān)控，較為安全。

  缺點(diǎn)：①環(huán)境污染；②肝毒性；③惡心嘔吐。

最低肺泡有效濃度（MAC)

   某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。

影響肺泡藥物濃度（ F_A)的因素

  F_A取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度

Ø濃度效應(yīng)：濃度越高， F_A上升越快

Ø通氣效應(yīng)：通氣量越大，F(xiàn)_A上升速度越快

Ø血/氣分配系數(shù)：血/氣分配系數(shù)越高， F_A上升越慢

代謝：

  經(jīng)呼吸道排出（大部分)

 肝臟（Cyt_P450)→腎臟（小部分)

毒性：腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F^-)產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。

[ F^-] ＜50μmol/L  無毒性；

[ F^-] 50～100μmol/L  可能毒性；

[ F^-] ＞100μmol/L  有毒性

•吸入方法

開放點(diǎn)滴法

“T”型管吹入法

半密閉法

  密閉法

常用吸入麻醉藥

Ø乙醚（Diethylether)

Ø氟烷(fluothone)

Ø恩氟烷（enflurane)

Ø異氟醚（isoflurane)

Ø安氟醚(enflurane)

Ø氧化亞氮（N2O), 笑氣

靜脈麻醉

概念：將全麻藥注入靜脈內(nèi)，經(jīng)血循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由此產(chǎn)生麻醉的方法。

優(yōu)點(diǎn)：①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；

②無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；

缺點(diǎn)：麻醉可控性差，個(gè)體差異大，麻醉征象不易辨別。

麻醉藥分類

⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等

⒉非巴比妥類：氯胺酮，乙咪酯，異丙酚等

硫噴妥鈉（thiopentalsodium)

藥理特點(diǎn)：

⒈常用濃度2.5%，水溶液為強(qiáng)堿性pH10~11,易析出結(jié)晶

⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時(shí)間短（15～20min)

⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用

⒋心血管抑制作用較強(qiáng)

⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性

⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲.（由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移.在脂肪中蓄積.后期再入血)

臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv

 ⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg

 ⒊短小手術(shù) 2.5% 6~~10ml   .iv 

 4. 控制驚厥 2.5%2~~3ml.iv 

并發(fā)癥：1.靜脈炎 

2.過敏反應(yīng)

  3. 誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死

  4.誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣

氯胺酮（ketamine)

藥理特點(diǎn)：

⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝

⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制

⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌

⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。

臨床應(yīng)用：

⒈全麻誘導(dǎo)，1～2mg/kg iv

⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持

⒊短小手術(shù)麻醉

⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥

不良反應(yīng)：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢(mèng)，精神

癥狀及眼內(nèi)壓升高。

注意事項(xiàng)：1.高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應(yīng)用。

2.術(shù)前需用安定和阿托品。

乙咪酯（etomidate)

藥理特點(diǎn)：

⒈起效快，作用時(shí)間短

⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率

⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用

⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)

臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。

不良反應(yīng)：肌震顫或陣攣，惡心嘔吐

γ-羥丁酸鈉（γ-OH)

藥理特點(diǎn)：

⒈起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱

⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)

⒊麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌

⒋促血清鉀進(jìn)入細(xì)胞

臨床應(yīng)用：

⒈全麻誘導(dǎo)與維持（罕用)，成人50～100mg/kg

⒉小兒基礎(chǔ)麻醉 (術(shù)前給足夠抗膽堿藥)

不良反應(yīng)：錐體外系癥狀，惡心嘔吐

禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用

異丙酚（propofol)

藥理特點(diǎn)：

⒈起效迅速（30s),作用時(shí)間短（3～10min)

⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用

⒊循環(huán)抑制明顯

⒋呼吸抑制作用明顯

臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)與維持.

  2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg)  

  3.門診短小手術(shù)

不良反應(yīng)：注射部位疼痛，呼吸抑制

注意事項(xiàng)：休克、老年體弱病人慎用

麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARYDRUGS)

  ⒈ 地西泮(安定)鎮(zhèn)靜.抗焦慮.催眠.遺忘.抗驚厥

  ⒉咪達(dá)唑侖(咪唑安定) 降低肌張力

  ⒊氟哌利多(氟哌啶)  神經(jīng)安定.鎮(zhèn)吐.

  異丙嗪(非那根) 鎮(zhèn)靜.抗組胺  

  ⒋哌替啶(杜冷丁)

  ⒌芬太尼(fentanyl)

   6.嗎啡 (morphine) 成癮性

全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

㈠返流與誤吸（Regurgitationand Aspiration)

原因：誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻

表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張  

處理：預(yù)防為主，原則為

⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH值；

⑵降低胃壓；

⑶保護(hù)氣道； 

㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction

⒈上呼吸道梗阻（upperairway obstruction)

原因：舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫

表現(xiàn)：不全梗阻 :呼吸困難.鼾聲、完全梗阻:三凹征

處理：托下頜、吸痰. 通氣道.加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺.氣管插管、氣管切開.

⒉下氣道梗阻（lowerairway obstruction)

原因：導(dǎo)管扭折、堵塞或支氣管痙攣

表現(xiàn)：肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧

處理：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃�、解痙藥（氨茶堿或氫考)

㈢通氣量不足（Hypoventilation)

原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛

表現(xiàn)：CO₂潴流，低氧血癥

處理：機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛

㈣低氧血癥（Hypoxemia)

原因：⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；

⑵彌散性缺氧；

⑶肺不張；

⑷誤吸；

⑸肺水腫

表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心率紊亂、血壓升高

處理：針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法

㈤低血壓（Hypotension)

原因：麻醉過深、血容量不足

診斷：收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg

表現(xiàn)：少尿，代謝性酸中毒

處理：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療

㈥高血壓

原因：⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤

   ⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈

⑶CO₂蓄積

診斷：舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%

處理：減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥

㈦心律失常（arrhythmia)

原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO₂蓄積

表現(xiàn)：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、房早或室早

處理：病因治療

㈧高熱、抽搐和驚厥

原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷)引起惡性高熱

表現(xiàn)：惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，

處理：物理降溫，丹曲洛林