第十一章 止血藥
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理論
定義：凡能促進(jìn)血液凝固而使出血停止的藥物，稱為止血藥。
功效：具有收斂、凝固、清營、涼血等作用。
藥性：有寒溫之分，多入肝、肺、心、脾經(jīng)。
分類：化瘀止血藥、收斂止血藥、涼血止血藥、溫經(jīng)止血藥。
適應(yīng)證：用于因寒熱失調(diào)，情志內(nèi)傷，氣血功能紊亂或外傷引起的血不循常道溢于脈外引起的各種出血證，如咯血、衄血、咳血、便血、尿血及崩漏等出血癥，并用于創(chuàng)傷性出血。
二、出血證
出血證的病機(jī)：熱迫血行，溢于脈外，其中包括陰虛火旺和熱入營血；
氣虛，氣不攝血；
血瘀；
經(jīng)脈虛寒。
三、主要藥理作用
在正常人體內(nèi)，血液凝固和纖維溶解這兩個(gè)過程是處于動(dòng)態(tài)平衡的，也就是說，血液在生理功能上存在凝血和抗凝血兩個(gè)對立而統(tǒng)一的矛盾過程，二者相輔相成使血液在生理情況下，既能保持血液不斷循環(huán)流動(dòng)，又能在損傷的局部發(fā)生凝固止血，所以是機(jī)體的一種保護(hù)性生理過程。在病理情況下，上述平衡被打破，或發(fā)生血栓、栓塞性疾病，或發(fā)生出血性疾病。
造成出血的病因主要有：
1)血管損傷、血管通透性和脆性增加
2)凝血障礙，如血小板減少或機(jī)能障礙以及凝血因子缺乏或功能障礙
3)纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)
本類藥物能明顯縮短凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間�；咀饔铆h(huán)節(jié)概括如下。
1、作用于局部血管：槐花收縮局部小血管，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力；三七、小薊、紫珠草收縮局部小血管；白茅根降低毛細(xì)血管通透性。
2、促凝血因子生成：大薊促進(jìn)凝血酶原激活物生成；小薊含有凝血酶原樣www.med126.com活性物質(zhì)；三七增加血液中凝血酶含量；白茅根促進(jìn)凝血酶原生成；艾葉、茜草等促進(jìn)凝血過程而止血。
3、作用于血小板：三七增加血小板數(shù)，提高血小板的粘附性，促進(jìn)血小板釋放、聚集；白及增強(qiáng)血小板第三因子的活性；地榆增加血小板功能；蒲黃、小薊、紫珠、仙鶴草增加血小板數(shù)而止血。
4、抑制纖維蛋白溶解酶（纖溶酶)：如白及、紫珠、小薊、艾葉等抗纖維蛋白溶解而止血。
四、常用研究方法
1、止血時(shí)間測定（小鼠斷尾法)：以小鼠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)時(shí)剪去小鼠尾巴末端約0.5cm，以濾紙片每隔30秒接觸一次斷尾處，檢查出血情況，直至濾紙片上未能檢到血液，作為出血時(shí)間長短的指標(biāo)。比較給藥組和對照組出血時(shí)間有無差異，判斷該中藥有無止血作用。
2、凝血時(shí)間測定
（1)試管法：一般以家兔為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。用注射器取血適量，去針頭后，輕輕推入試管內(nèi)，秒表記錄時(shí)間，每隔半分鐘輕輕傾斜試管一次，觀察血液是否凝固。自血液進(jìn)入注射器起到血液完全凝固（不流動(dòng))為止，作用凝血時(shí)間，比較給藥前后凝血時(shí)間的變化，判斷該中藥的止血作用。
（2)玻片法：用眼科彎鑷迅速摘去小鼠一側(cè)眼球，即有血液流出。于載玻片上滴一滴血，血滴直徑約5mm，立即用秒表記時(shí)。每隔30秒用清潔大頭針自血滴邊緣向里輕輕撥動(dòng)一次，并觀察有無血絲挑起。從采血開始至挑起血絲止，所歷時(shí)間即凝血時(shí)間。比較給藥組和對照組凝血時(shí)間的差異，可判斷該中藥對凝血時(shí)間有無影響。
3、凝血酶原時(shí)間測定
本實(shí)驗(yàn)是在枸櫞酸鈉抗凝血液中加入過量的組織凝血活酶及Ca2+，以排除此兩種因素的影響，凝血時(shí)間的長短便主要和凝血酶原及其他因子含量有關(guān)，故稱凝血酶原時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)一般以gydjdsj.org.cn/hushi/家兔為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，比較給藥前后凝血酶原時(shí)間的變化可作用該中藥有無止血作用的指標(biāo)。
第二節(jié) 常用藥物
三七
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為五加科人參屬植物三七Panax noioginseng F.H chen的干燥根。
性溫、味甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)。
主要功效：散瘀、止血、消腫、定痛。
[主要化學(xué)成分]
主要成分有三七皂苷、黃酮苷等。
三七皂苷與人參皂苷相似，為達(dá)瑪烷系四環(huán)三萜皂苷，總皂苷含量可達(dá)8—12%，其中所含單體有人參皂苷Rb1、Rb2、Rc、Rd、Re、Rf、Rg1、Rg2、Rh等九種，但以Rb1和Rg1為主。三七總皂苷水解所得苷元為人參二醇和人參三醇，但因無齊墩果酸而與人參不同。
氨基酸：止血有效成分三七氨酸。
黃酮苷中有三七黃酮A（槲皮素)、三七黃酮B。
[藥理作用]
1、止血
三七有較強(qiáng)的止血作用，可使止血時(shí)間明顯縮短，已證明主要是通過收縮血管而止血。止血有效成分是一種氨基酸——三七氨酸。
該物質(zhì)既有較強(qiáng)的止血活性，又有一定的神經(jīng)毒性，大劑量時(shí)可麻痹神經(jīng)，使運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三七止血一般生用，因三七氨酸不穩(wěn)定，經(jīng)蒸燙后，易分解破壞。
2、抗血栓：
三七具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。
有效成分：是三七皂苷，主要是人參三醇苷Rg1。
作用：PNS能顯著抑制膠原、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。大鼠靜脈給藥能抑制實(shí)驗(yàn)性血栓的形成。在凝血酶誘發(fā)的大鼠彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)模型，靜脈注射Rg1能顯著抑制血小板的減少和終結(jié)蛋白降解產(chǎn)物（FDP)的增加，表明具有抗DIC，減少凝血因子消耗的作用。等等。
機(jī)制：以上作用表明，三七抗血栓形成作用環(huán)節(jié)包括了抗血小板聚集、抗凝血酶和促進(jìn)纖維蛋白溶解過程。Rg1可使血小板內(nèi)cAMP含量增加，減少血栓烷素A2（TXA2)的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物質(zhì)釋放，發(fā)揮抗血小板聚集作用。
3、促進(jìn)造血
三七“祛瘀生新”�，F(xiàn)代研究證實(shí)三七具有補(bǔ)血作用。
經(jīng)60Co-γ射線照射小鼠，PNS腹腔連續(xù)注射6天，對多能造血干細(xì)胞的增殖具有明顯的促進(jìn)作用，脾結(jié)節(jié)中，粒、紅二系細(xì)胞有絲分裂活躍，脾臟重量增加。
對環(huán)磷酰胺引起的小鼠白細(xì)胞減少，PNS也有促進(jìn)恢復(fù)作用。
在大鼠急性失血性貧血，三七注射液可顯著促進(jìn)紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白的恢復(fù)。
4、對心血管系統(tǒng)的作用
①對心臟的影響
PNS具有降低心肌收縮力，減慢心率，擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力的作用。
PNS具有鈣通道阻滯作用。
②對血管血壓的影響
三七或其總皂甙對多種動(dòng)物具有降血壓作用，尤以降低舒張壓作用明顯。
PNS對不同部位血管具有選擇性擴(kuò)張作用，對大動(dòng)脈如胸主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張作用弱，而對小動(dòng)脈如腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及靜脈如門靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張作用強(qiáng)，并能顯著降低冠脈阻力（CR)，增加冠脈血流量（CBF)。
成分：PNS作用比單體強(qiáng)，Rb1作用大于 Rg1。
機(jī)理：近年來研究證明與其阻Ca2+內(nèi)流有關(guān)。
③抗心肌缺血
作用：三七能對抗腦垂體后葉素引起的家兔急性心肌缺血。三七注射液對實(shí)驗(yàn)性急性心肌梗死犬有明顯治療作用。在家兔冠脈結(jié)扎致急性心肌缺血實(shí)驗(yàn)中，PNS于結(jié)扎前與再灌注前5分鐘靜脈注射，可顯著改善缺血心電圖，縮小心肌梗死面積。
機(jī)理：擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性心肌梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成，增加冠脈流量，改善心肌血氧供應(yīng)。
抑制心肌收縮力，減慢心率，降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。
抗脂質(zhì)過氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD)活力，減少丙二醛（MDA)的生成。
提高耐缺氧能力，明顯延長小鼠在常壓缺氧條件下的存活時(shí)間。
④抗腦缺血
三七抗腦缺血作用，除與擴(kuò)張腦血管，增加局部血流量有關(guān)外，尚與延緩缺血組織ATP的分解，改善能量代謝，以及抑制脂質(zhì)過氧化，提高腦組織中SOD活性，清除氧自由基等作用有關(guān)。
⑤抗心律失常
機(jī)理：降低自律性；減慢傳導(dǎo)；延長動(dòng)作電位時(shí)程（APD)和有效不應(yīng)期（ERP)，消除折返激動(dòng)；阻滯慢鈣通道，使慢內(nèi)向電流峰值顯著降低。三七中人參三醇皂苷同抗心律失常藥乙胺碘呋酮的電生理特點(diǎn)極為相似，能使動(dòng)作電位時(shí)程（APD)和有效不應(yīng)期（ERP)延長，阻斷早搏的沖動(dòng)傳導(dǎo)、消除折返而產(chǎn)生抗心律失常作用。
機(jī)制：PNS升高動(dòng)脈壁前列腺素I2含理，降低血小板血栓素A2含量，從而糾正前列腺素I2-血栓素A2之間的失衡，穩(wěn)定血管內(nèi)環(huán)境。并能抑制β-脂蛋白、總脂、磷脂有游離脂肪酸的升高。
5、抗炎：對急、慢性炎癥都有明顯抑制作用。
作用：
PNS對致炎劑引起的毛細(xì)血管通透性升高具有明顯的抑制作用。
PNS對致炎劑引起的大鼠足跖腫脹，巴豆油和二甲苯所致的小鼠耳腫脹有顯著的抑制作用。
PNS對大鼠棉球肉芽腫的形成也有明顯的抑制作用。
成分：有效部位在皂苷，初步認(rèn)為是人參二醇皂甙為主。
機(jī)理：與垂體—腎上腺系統(tǒng)有一定的關(guān)系，PNS能使大鼠腎上腺中維生素C含量下降，豚鼠腹腔注射PNS，血漿中皮質(zhì)類固醇濃度升高。但對摘除腎上腺的大鼠仍有明顯的抗炎作用，說明PNS的抗炎作用不完全依賴于垂體-腎上腺系統(tǒng)。
6、保肝
三七具有抗肝損傷作用。
三七也具有抗肝纖維化作用。
三七還具有一定的利膽作用。
三七促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成。
7、抗腫瘤：可能是PNS增強(qiáng)了補(bǔ)激活的免疫細(xì)胞的殺傷能力。
8、鎮(zhèn)痛作用：三七為治療跌打損傷的常用藥，有確切的鎮(zhèn)痛作用。對小鼠扭體法、熱板法及大鼠光輻射甩尾法等多種疼痛模型有鎮(zhèn)痛作用。有效成分是人參二醇皂甙。
9、鎮(zhèn)靜：三七人參皂苷b1能顯著減少小刀的自發(fā)活動(dòng)，使其安靜；延長硫噴妥鈉的睡眠時(shí)間，與戊巴比妥鈉有協(xié)同作用；能對抗咖啡因、苯丙胺所引起的中樞興奮作用。表明三七人參皂苷有明顯的中樞抑制作用。
10、延緩衰老
11、對免疫系統(tǒng)的影響：增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。主要成分是NS和三七多糖。
12、對代謝的影響：三七對糖代謝朋雙向調(diào)節(jié)作用。能使蛋白合成增加。促進(jìn)RNA合成。
[歸納總結(jié)]
綜上所述，與三七散瘀止血，消腫定痛相關(guān)的藥理作用十分廣泛，包括止血、抗血栓、促進(jìn)造血、擴(kuò)血管降血壓、抗心肌缺血、抗腦缺血、抗心律失常、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、保肝、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等作用，主要有效成分是PNS、PDS、PTS以及三七氨酸。
[現(xiàn)體應(yīng)用]
1、上消化道出血
2、眼前房出血
3、冠心病
4、腦血栓
5、高膽固醇血癥
6、肝炎：
[不良反應(yīng)]
治療量如口服三七粉每次1—1.5g時(shí)，一般無明顯副作用，少數(shù)人出現(xiàn)胃腸道不適，或有少量出血，如痰中帶血、齒齦出血，朋經(jīng)量增多。劑量較大（如一次口服生三七粉10g以上)，可能引起房室傳導(dǎo)阻滯。
