齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損，表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過程。其特點(diǎn)是發(fā)病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。
1.詢問對(duì)冷熱酸甜等刺激的反應(yīng)，有無食物嵌塞和自發(fā)性痛。
2.檢查牙體硬組織色、形、質(zhì)的改變，齲壞的部位、深度和類型。注意鄰面、頸部或牙齦遮蓋部位的齲洞。必要時(shí)可攝X線照片檢查。
3.按齲壞的程度可分為①淺齲 齲壞限于釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，一般無自覺癥狀，探查時(shí)無反應(yīng)。②中齲 齲壞侵入牙本質(zhì)淺層，可有冷、熱、酸、甜激發(fā)痛和探痛。③深齲 齲壞侵入牙本質(zhì)深層，但未穿髓，一般均有激發(fā)痛和探痛，無自發(fā)痛。
4.按齲壞的病變類型可分為①慢性齲 病程長(zhǎng)，齲壞組織質(zhì)地較硬，干燥而染色較深。②急性齲 病程短而進(jìn)展迅速，齲壞組織質(zhì)地松軟 ，濕潤(rùn)而染色較淺。如在很短時(shí)間內(nèi)多數(shù)牙甚至全口牙均發(fā)生急性齲壞，齲壞牙面廣，向深部發(fā)展快，在牙頸部常呈環(huán)狀，又稱為猛性齲。③靜止性齲 齲洞呈淺碟狀，齲壞發(fā)展非常緩慢或靜止，洞常露出堅(jiān)硬、光滑而著色的牙本質(zhì)層。④繼發(fā)性齲 發(fā)生在充填物或修復(fù)體邊緣的齲壞。
齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結(jié)構(gòu)特殊，雖有再礦化能力，但對(duì)實(shí)質(zhì)性缺損無自身修復(fù)能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需根據(jù)牙齒缺損的范圍、體積采用充填術(shù)、嵌體或人造冠修復(fù)治療，以恢復(fù)形態(tài)和功能。
1．藥物治療
藥物治療是在磨除齲壞的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。
治療方法：先將齲壞組織盡可能磨除，并磨去洞緣牙齒薄片，使洞敞開；以棉條隔離唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液涂擦齲壞牙面1-2分鐘，溫?zé)釟鈽尨蹈稍偻�，如此兩次，然后以�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053905_93385.shtml" target="_blank">丁香油小棉球涂擦，使之還原成黑色，吹干即完成治療。所形成的還原銀沉淀于牙本質(zhì)小管中阻塞牙本質(zhì)小管，阻止齲的發(fā)展。一般每周進(jìn)行1次，3-4次為一療程，3-6月后復(fù)查，治療中應(yīng)防止灼傷軟組織。
2．銀汞合金充填術(shù)
對(duì)已形成實(shí)質(zhì)性缺損的牙齒，充填術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步：先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充恢復(fù)其固有形態(tài)和功能。 適用于充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。
�。�1)窩洞制備基本原則
去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。
保護(hù)牙髓牙髓是有感覺和代謝的活體組織，由于牙本質(zhì)和牙髓關(guān)系密切，在切割牙體組織時(shí)，會(huì)對(duì)牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致牙髓充血和炎癥反應(yīng)，因此在操作中應(yīng)注意保護(hù)牙髓，避免和減輕刺激。
制備抗力形和固位形
由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能，因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求，一方面能長(zhǎng)期保持修復(fù)物不致松動(dòng)、脫落，即應(yīng)具有固位形；另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧。
�。�2)充填術(shù)修復(fù)過程（銀汞合金)：
去除齲壞組織，建立窩洞外形；
制備抗力形和固位形；
洞形修整和窩洞清理；
窩洞清毒；
墊基底；
充填銀汞合金；
拋光。
3.復(fù)合樹脂充填術(shù)
適用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞，充填要點(diǎn)有：
�、僦苽湟欢ǖ亩葱�
②中度以上的窩洞需作基底
�、壅{(diào)拌器具要潔浄、干燥。使用非金屬調(diào)拌刀，注意組分的配比，充分調(diào)拌均勻。
④充填時(shí)防濕，避免產(chǎn)生氣泡，并宜用聚脂薄膜或玻璃紙將材料壓緊，最后修形磨光。
4.酸蝕法光敏復(fù)合樹脂充填術(shù)
適應(yīng)證同復(fù)合樹脂充填術(shù)，還適用于牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。充填要點(diǎn)有：
�、購氐浊逑囱烂�。
�、谟昧姿�鋅水門汀、氫氧化鈣制劑等覆蓋暴露的牙本質(zhì)。
�、塾�35％或50％的磷酸，酸蝕牙面1-2分鐘。
�、軓氐讻_洗干燥牙面，嚴(yán)防再污染。
�、萃空辰觿�，充填光敏復(fù)合樹脂后，分別用可見光照射20-40秒，使其固化，最后刻形磨光。
5.嵌體
用金屬或其它材料制成與牙齒窩洞適合的修復(fù)體，鑲嵌在洞內(nèi)，稱為嵌體；蓋在合面的為蓋嵌體。適用于：
�、俸笱篮厦孑^大的窩洞或后牙有折裂可能者。
②鄰合面洞充填無法修復(fù)與鄰牙的鄰接關(guān)糸者。
�、圩鳛榘牍潭蚧馈�
其要點(diǎn)為：
�、偃酏x壞組織和懸空釉柱。
�、诙瓷畈恍∮�2.5mm,并有45°洞緣斜坡，洞壁合向外張角小于5°。
�、劭稍鎏磲敗陷o助固位。
�、苡斜”谌跫庹咦魅厦骖A(yù)備。
�、葜谱髂Ｐ拖炐�，及時(shí)包埋，盡量采用連模鑄造。
目前公認(rèn)的齲病病因?qū)W說是四聯(lián)因素學(xué)說（圖1)，主要包括細(xì)菌、口腔環(huán)境、宿主和時(shí)間，其基本點(diǎn)為：致齲性食物（特別是蔗糖和精制碳水化合物)在糖，緊緊貼附于牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上，在這種由牙齒表面解剖結(jié)構(gòu)和生化、生物物理特點(diǎn)形成的不僅得以牢固的附著于牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時(shí)間在菌斑深層產(chǎn)酸，侵蝕牙齒，使之脫礦，并進(jìn)而破壞有機(jī)質(zhì)，產(chǎn)生齲洞。
圖1 四聯(lián)因素論圖解
1．細(xì)菌
是齲病發(fā)生的必要條件，一般認(rèn)為致齲菌有兩種類型，一種是產(chǎn)酸菌屬，其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌，可使碳水化合物分解產(chǎn)酸，導(dǎo)致牙齒無機(jī)質(zhì)脫礦；另一種是革蘭氏陽性球菌，可破壞有機(jī)質(zhì)，經(jīng)過長(zhǎng)期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認(rèn)的主要致齲菌是變形鏈球菌，其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。
細(xì)菌主要是借助菌斑粘附于牙面�？谇粶羰澄镏械奶妓衔锉唤到夂�，一方面聚合產(chǎn)生高粘性葡聚糖，形成菌斑基質(zhì)，另一方面產(chǎn)酸使牙齒脫礦，菌斑的組成比較復(fù)雜，除大量細(xì)菌外，還有糖、蛋白、酶等物質(zhì)。
2．口腔環(huán)境
口腔是牙齒的外環(huán)境，與齲病的發(fā)生密切相關(guān)，其中起主導(dǎo)作用的主要是食物和涎液。
�。�1)食物主要是碳水化合物，既與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)，也是菌斑中細(xì)菌的主要能源，細(xì)菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖)代謝產(chǎn)生酸，并合成細(xì)胞外多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖，所產(chǎn)的有機(jī)酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長(zhǎng)，也有利于牙體硬組織的脫礦，多糖能促進(jìn)細(xì)菌在牙面的粘附和積聚，并在外源性糖缺乏時(shí)，提供能量來源。因此，碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。
（2)涎液在正常情況下，涎液有以下幾種作用：
機(jī)械清洗作用減少細(xì)菌的積聚。
抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。
抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質(zhì)起中和作用。
抗溶作用通過所含鈣、磷、氟等增強(qiáng)牙齒抗酸能力，減少溶解度。
涎液的量和質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，均可影響齲患率，臨床可見，口干癥或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個(gè)牙齲；另一方面，當(dāng)涎液中乳酸量增加，或重碳酸鹽含量減少時(shí)，也有利于齲的發(fā)生。
3．宿主
牙齒是齲病過程中的靶器官，牙齒的形態(tài)、礦化程度和組織結(jié)構(gòu)與齲病發(fā)生有直接關(guān)系，如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲，而礦化程度較好、組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng)；另方面，牙齒的結(jié)構(gòu)與機(jī)體有密切關(guān)系，尤其是在發(fā)育中，不僅影響到牙齒的發(fā)育和結(jié)構(gòu)，而且對(duì)涎液的流量、流速及其組成也有很大影響，因而也是齲病發(fā)生中的重要環(huán)節(jié)。
4．時(shí)間
齲病的發(fā)生有一個(gè)較長(zhǎng)的過程，從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年，因此即使致齲細(xì)菌、適宜的環(huán)境和易感宿主同時(shí)存在，齲病也不會(huì)立即發(fā)生，只有上述三個(gè)因素同時(shí)存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，才可能產(chǎn)生齲壞，所以時(shí)間因素在齲病發(fā)生中具有重要意義。
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1.齲病好發(fā)部位
齲病的好發(fā)部位與食物是否容易滯留有密切關(guān)系。牙齒表面一些不易得到清潔，細(xì)菌、食物殘屑易于滯留的場(chǎng)所，菌斑積聚較多，容易導(dǎo)致齲病的發(fā)生，這些部位就是齲病好發(fā)部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部（圖2)。
圖2 齲病的好發(fā)部位
1.2.后牙牙合面窩溝齲 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 5.后牙鄰面齲
6.因阻生牙而致的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 8.前牙鄰面齲
牙齒的窩溝是牙齒發(fā)育和礦化過程中遺留的一種缺陷，也是齲病的首要發(fā)病部位，牙齒的鄰接面是僅次于窩溝的齲病好發(fā)部位，一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導(dǎo)致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質(zhì)與牙本質(zhì)的交界部位，即利于滯留食物和細(xì)菌，也是牙體組織的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，尤其是釉質(zhì)與牙骨質(zhì)未接觸，牙本質(zhì)直接外露時(shí)更容易發(fā)生齲壞。
2.齲病的好發(fā)牙齒
由于不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明，齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。
乳牙患齲率順序?yàn)椋?
恒牙患齲率順序?yàn)椋?
3.齲壞程度
臨床上可見齲齒有色、形、質(zhì)的變化，而以質(zhì)變?yōu)橹鳎�、形變化是質(zhì)變的結(jié)果，隨著病程的發(fā)展，病變由釉進(jìn)入牙本質(zhì)，組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞，臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個(gè)階段，各自表現(xiàn)如下，（圖3，4)
圖3 齲壞程度
淺齲：亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時(shí)有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應(yīng)。
中齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對(duì)外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失，無自發(fā)性痛。
深齲：齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對(duì)外界刺激反應(yīng)較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發(fā)性痛。
齲壞在X線片上呈黑色透射區(qū)，對(duì)難以確診者（如鄰面齲)，可借助X線片協(xié)助診斷。
4.齲壞的病變類型
（1)慢性齲
齲病一般均進(jìn)展緩慢，尤其是成人，多數(shù)為慢性，因病程較長(zhǎng)，質(zhì)地較干而軟齲較少，此類患者有較長(zhǎng)的修復(fù)過程，通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。
�。�2)急性齲
多見于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者，療程短而進(jìn)展快，軟齲較多，質(zhì)地松軟，著色也淺，呈淺黃或白堊色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。
（3)靜止性齲
由于局部致齲因素被消除，導(dǎo)致齲壞進(jìn)展非常緩慢或完全停止，稱靜止性齲。
�。�4)繼發(fā)性齲
多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復(fù)體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞（圖4)。
圖4 各類齲示意圖
1.口腔檢查
齲病易發(fā)生于牙體不易自潔的滯留區(qū)，特別是磨牙合面的溝隙或牙列的擁擠嵌塞食物處。其齲壞深度分三種。
1) 淺齲 病變僅局限于牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，局部可見白色或灰黑色的齲斑。無自覺癥狀，探查時(shí)可卡住探針尖端，探針滑過病變部位有粗糙感，探之無痛苦。
2) 中齲 病變較深，累及牙本質(zhì)淺層，局部變黑，可有溫度或化學(xué)性激發(fā)痛，探之有明顯齲洞且敏感。
3) 深齲 病變深及牙本質(zhì)深層而接近牙髓腔，遇食物嵌塞或冷熱酸甜等刺激均產(chǎn)生疼痛，局部多見黑洞。探針可探查洞底在牙本質(zhì)深層，探之極敏感或疼痛，無自發(fā)痛史。
2.輔助檢查
若確定齲壞部位有困難，可拍攝X線牙片，齲壞處可見黑色陰影。有條件者可用光纖維透照、電阻抗、超聲波、彈性模具分離、染色等技術(shù)，以提高齲病早期診斷的準(zhǔn)確性和靈敏性。
