教 案
2006 ~ 2007 學(xué)年第 1 學(xué)期
課 程 名 稱 兒科學(xué)
開(kāi) 課 學(xué) 院 第一臨床學(xué)院
開(kāi) 課 教 研 室 兒科教研室
授 課 教 師 陳耀勇
職稱 教授
授 課 班 級(jí)
學(xué) 生 人 數(shù)
廣州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處制
廣州醫(yī)科大學(xué)教案
| 課程名稱 | 兒科學(xué) | 授課題目（章節(jié)或主題) | 兒童糖尿病 | |||||||
| 授課教師 | 陳耀勇 | 所屬二級(jí)學(xué)院 | 第一臨床學(xué)院 | 所屬教研室 | 兒科教研室 | 職稱 | 教授 | |||
| 授課時(shí)間 | 2006年11月22日第 周星期三 第1~3節(jié)第 1 次課 | 授課時(shí)數(shù) | 3學(xué)時(shí) | |||||||
| 授課班級(jí) | 專業(yè)（本科□ �？啤�) 級(jí) 班 | |||||||||
| 教學(xué)課型 | 理論課□√ 實(shí)驗(yàn)課□ 習(xí)題課□ 討論課□ 實(shí)習(xí)（踐)課□ 其它□ | |||||||||
| 教材名稱、作者、出版社及出版時(shí)間 | 兒科學(xué)第六版，楊錫強(qiáng)主編，人民衛(wèi)生出版社2004年 | |||||||||
| 教學(xué)目標(biāo)與要求： 1. 了解兒童時(shí)期糖尿病的病因。 | ||||||||||
| 主要知識(shí)點(diǎn)、醫(yī).學(xué)全在線重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1. 兒童糖尿病的臨床表現(xiàn)。 | ||||||||||
| 教學(xué)方法（請(qǐng)打√選擇)： 講授法□√ 討論法□ 演示法□ 自學(xué)輔導(dǎo)法□ 練習(xí)法(習(xí)題或操作) √ 讀書指導(dǎo)法□√ ＰＢＬ（以問(wèn)題為中心的教學(xué)法)□ 案例法□√ 其他□ | ||||||||||
| 教學(xué)媒體（請(qǐng)打√選擇)： 教材□√ 板書□√ 實(shí)物□ 標(biāo)本□ 掛圖□ 模型□ 投影□√ 幻燈□ 錄像□ CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué))□√ | ||||||||||
| 教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)（包括講授內(nèi)容、講授方法、時(shí)間分配、媒體選用、板書設(shè)計(jì)等)： [概述] 5分鐘 糖尿病 胰島素缺乏所造成的三大代謝紊亂 一、分類 原發(fā)性糖尿病 1型糖尿病 IDDM 2型糖尿病 NIDDM 青年成熟期發(fā)病型 MODY 繼發(fā)性糖尿病 我國(guó)1型糖尿病發(fā)病率:北方5.6/10萬(wàn)人,南方約1.5/10萬(wàn)人,呈北高南低,遠(yuǎn)低于歐美,但已逐年增高 [生理與病理生理] 20分鐘 一、胰腺和胰島解剖及組織學(xué)特點(diǎn) 胰島(pancreas islet),A/B/D/PP四種細(xì)胞,A細(xì)胞—胰高糖素;B細(xì)胞—胰島素;D細(xì)胞—生長(zhǎng)抑素;PP細(xì)胞—胰多肽 二、胰島素的生物學(xué)作用 對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié):促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用 對(duì)脂肪代謝的調(diào)節(jié):促進(jìn)脂肪合成,減少脂肪分解 對(duì)蛋白代謝的調(diào)節(jié):促進(jìn)AA轉(zhuǎn)入細(xì)胞;加快復(fù)制和轉(zhuǎn)錄;加快翻譯過(guò)程,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 三、胰島素的作用機(jī)制 膜受體激素 胰島素受體:跨膜糖蛋白,由2個(gè)A亞單位和2個(gè)B亞單位組成,激活酪氨酸蛋白激酶 胰島素受體底物:IRS-1,IRS-2;激活各種蛋白激酶和代謝有關(guān)酶系 四、胰島素分泌的調(diào)節(jié) 血糖的作用 氨基酸和脂肪酸的作用 激素代謝的作用:胃腸激素,生長(zhǎng)素/皮質(zhì)醇/甲狀腺素,生長(zhǎng)抑素和胰高糖素,腎上腺素 神經(jīng)調(diào)節(jié):迷走興奮—增高,交感興奮—減低 五、胰島素的缺乏(短期效應(yīng)) 血糖升高—滲透性利尿—多尿癥—嚴(yán)重電解質(zhì)失衡和慢性脫水—渴感,飲水增多 組織細(xì)胞不能利用葡萄糖—能量不足—饑餓感,多食 脂肪分解增加—游離脂肪酸增高—氧化加速—CoA增加—氧化能力不足—酮體累積,酮癥酸中毒 六、胰島素的缺乏(長(zhǎng)期效應(yīng)) 腎臟病變:腎臟體積增大;結(jié)節(jié)性腎小球硬化;彌漫性腎小球硬化;腎小管-間質(zhì)損害;腎入球/出球動(dòng)脈硬化;腎乳頭壞死 視網(wǎng)膜病變:早期,微小動(dòng)脈瘤/小靜脈擴(kuò)張;早中期,滲出/水腫/微血栓/出血等;中晚期,纖維組織增生/新生血管形成—失明 動(dòng)脈/神經(jīng)系統(tǒng)病變:細(xì)動(dòng)脈玻變,動(dòng)脈硬化,周圍神經(jīng)損傷 [病因及發(fā)病機(jī)制] 15分鐘 一、確切病因和發(fā)病機(jī)制不明 遺傳易感性基因、環(huán)境因素、自身免疫反應(yīng)三大因素的作用，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷和破壞，胰島素分泌減少90%以上，即可發(fā)生糖尿病 二、遺傳易感性 同卵雙胎患病率 人類白細(xì)胞抗原HLA的D區(qū)II類抗原基因(6p21.3) HLA–DR3和HLA–DR4 易感性基因和保護(hù)性基因 廣東地區(qū)IDDM的DR和DQ基因頻率與其他地區(qū)的可能差異 三、環(huán)境因素 病毒感染、化學(xué)毒物、某些食物成分 激發(fā)體內(nèi)免疫功能的變化,產(chǎn)生β細(xì)胞毒性作用 四、自身免疫因素 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) 胰島β細(xì)胞膜抗體(ICSA) 胰島素自身抗體(IAA) 谷氨酸脫羧酶(GAD) 胰島素受體自身抗體(IRA) 細(xì)胞免疫異常,特別是TH1/TH2比例失衡,在糖尿病發(fā)病中起重要作用，I型輔助T細(xì)胞過(guò)度活化,產(chǎn)生各種細(xì)胞因子,引起大量炎癥介質(zhì)的釋放,導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞. 三種因素的相互關(guān)系。 [臨床表現(xiàn)] 一、典型表現(xiàn) 7分鐘 典型癥狀:三多一少：多飲/多尿/多食,體重下降 嬰幼兒多飲/多尿不明顯,常遺尿 年長(zhǎng)兒有體質(zhì)顯著下降的表現(xiàn) 無(wú)其他陽(yáng)性體征 二、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn) 7分鐘 因不明原因昏迷或意識(shí)障礙就診的兒童,必須立即檢測(cè)血糖/尿糖!!! 誘因:急性感染/過(guò)食/診斷延誤/突然中斷胰島素治療 表現(xiàn):起病突然,進(jìn)食減少,惡心嘔吐,腹痛,肌肉或關(guān)節(jié)痛,嗜睡/淡漠甚至昏迷 體征:脫水及酸中毒征象 三、自然病程及長(zhǎng)期并發(fā)癥 7分鐘 自然病程：急性代謝紊亂期、暫時(shí)緩解期、強(qiáng)化期、永久糖尿病期 長(zhǎng)期并發(fā)癥： Mauriac綜合征:生長(zhǎng)落后,智能發(fā)育遲緩 視網(wǎng)膜病變: 大血管和神經(jīng)系統(tǒng)病變 [實(shí)驗(yàn)室檢查] 15分鐘 一、尿液檢查 尿糖: 未經(jīng)治療的患兒,尿糖應(yīng)為陽(yáng)性 尿液收集方法:分3段收集,晨8時(shí)至午餐前,午餐后至晚餐前,晚餐后至次晨8時(shí) 檢測(cè)方法:試紙法,尿糖檢測(cè)儀 尿酮體：伴有酮癥酸中毒時(shí),尿酮體呈陽(yáng)性 尿蛋白：必須定期監(jiān)測(cè),以了解腎臟繼發(fā)病變的情況;微量白蛋白很難用常規(guī)方法檢出,應(yīng)選用較敏感的方法和技術(shù) 二、血液檢查 血糖測(cè)定：任意血糖大于11.1;空腹血糖大于6.7(全血)或7.8即可確診糖尿病 血清膽固醇/三酸甘油脂/游離脂肪酸測(cè)定 血?dú)夥治觯憾ㄆ跍y(cè)定,防止高級(jí)職稱考試網(wǎng)和及時(shí)糾正代謝性酸中毒 糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定 目前判斷患者病情控制程度的最佳指標(biāo) 原理:血紅蛋白珠蛋白β鏈N端,在不需要酶參與的情況下,可與血液中葡萄糖牢固結(jié)合,形成HbA1c,其合成量與血糖濃度呈正比 判斷標(biāo)準(zhǔn):小于7%,控制良好;大于12%,治療不當(dāng) 三、葡萄糖耐量試驗(yàn) 對(duì)象:空腹血糖正常,餐后血糖增高且尿糖偶陽(yáng)性 方法:1.75g/Kg葡萄糖口服,0/60/120/180分鐘分別檢測(cè)血糖及胰島素水平 結(jié)果判斷:正常人60和120分鐘血糖分別低于10.0和7.8mmol/L;糖尿病患兒120分鐘血糖仍大于11 mmol/L,且胰島素水平低下 [診斷及鑒別診斷] 5分鐘 重復(fù)強(qiáng)調(diào)病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷的主要疾病類型。典型病例診斷不難,特別注意不明原因的脫水酸中毒/昏迷患兒 其他還原糖尿癥:葡萄糖氧化酶法檢測(cè)尿液 非糖尿病性葡萄糖尿癥:空腹血糖,必要時(shí)耐量試驗(yàn) 嬰兒暫時(shí)性糖尿病:胰島β細(xì)胞發(fā)育不成熟,6周內(nèi)發(fā)病, 一般補(bǔ)液即可,需隨訪 [治療] 一、治療原則 3分鐘 尚無(wú)根治性治療手段 消除臨床癥狀,積極處理酮癥酸中毒 糾正代謝紊亂,力求病情穩(wěn)定 保證正常生長(zhǎng)發(fā)育及正常生活活動(dòng) 保持血糖穩(wěn)定,防止或延緩長(zhǎng)期并發(fā)癥 二、酮癥酸中毒的治療 15分鐘 綜合治療措施 液體治療(第一通道) 液體種類:第1小時(shí),0.85%氯化鈉;第2小時(shí)起0.45%氯化鈉;血糖至17mmol/L后,含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液 液體量:第一小時(shí),20ml/Kg;第2小時(shí)至第12小時(shí),50ml/Kg;第2小時(shí)至第12小時(shí), 50ml/Kg;第12小時(shí)至第36小時(shí),60ml~80ml/Kg 治療 慎用碳酸氫鈉:血pH<7.1,HCO3-<12mmol/L時(shí)方可使用;濃度1.4%,2mmol/Kg; pH>7.2停用 胰島素治療(第二通道) 均采用正規(guī)胰島素 確診后立即靜脈推注0.1U/Kg 每小時(shí)0.1U/Kg緩慢持續(xù)靜脈滴注 血糖<17mmol/L后停止靜脈滴注,改為皮下注射,每次0.25~0.5U/Kg,4~6小時(shí)1次 控制感染 防止低血糖及電解質(zhì)紊亂 防止腦水腫 防止心腎功能衰竭 密切觀察,隨時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃 三、胰島素的應(yīng)用 15分鐘 目前唯一有效的治療方法,必須終身使用 胰島素種類 正規(guī)胰島素:RI 中效胰島素:珠蛋白胰島素NPH 常用的NPH + RI治療方案 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 NPH+RI NPH+RI NPH+RI RI NPH NPH+RI RI NPH+RI NPH+RI RI RI NPH RI RI RI NPH 用量:最初每日0.5~1.0U/kg,每個(gè)劑量觀察3~4天,根據(jù)尿糖及血糖水平進(jìn)行調(diào)整,每次調(diào)整2~4U為好 注射部位:上臂,大腿外側(cè),腹壁;皮下注射,每月同部位不得重復(fù)注射 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間 血糖mmol/L(mg/dl) 空腹 3.9~7.2(70~130) 餐后1小時(shí) 5.6~10(100~180) 餐后2小時(shí) 4.6~8.3(80~150) 夜間 3.9~6.7(70~120) NPH+RI方案時(shí)胰島素及熱量的調(diào)整 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)時(shí)間 調(diào)整方法 低血糖 上午中間時(shí) 減少早晨RI或增加餐間點(diǎn)心 下午中間時(shí) 減少早晨NPH或增加餐間點(diǎn)心 睡時(shí) 減少晚晨前RI或增加晚餐 夜間 減少晚晨前NPH或增加睡前點(diǎn)心 高血糖 早餐后2h及午餐前高 增加早晨RI或減少早餐 早餐2h高,午餐前合適 增加早晨RI及減少NPH或減早加餐間點(diǎn) 午餐后2h及晚餐前高 增加早晨NPH及減少午餐 午餐2h高,晚餐前合適 增加早NPH及下午點(diǎn)或減少午餐加餐點(diǎn) 晚餐后2h及睡前高 增加晚餐前RI或減少晚餐 晚餐后2h高,睡前合適 增加晚餐前RI及減少NPH 早餐前空腹高 增加晚餐前NPH 特殊情況的處理:手術(shù),感染 胰島素治療并發(fā)癥 低血糖 Somogyi現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象 過(guò)敏反應(yīng) 注射部位萎縮或肥厚 胰島素耐藥 不同病期胰島素應(yīng)用的特點(diǎn) 急性代謝紊亂期 暫時(shí)緩解期 強(qiáng)化期 永久糖尿病期 四、飲食及宣教管理 5分鐘 飲食管理 定時(shí)/定量,充分滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育及日�；顒�(dòng)的需要 每日熱卡:1000+年齡×80~100 蛋白:碳水化合物:脂肪為2:5:3 三餐比例為1:2:2 體育鍛煉 三要素:胰島素,飲食,體育鍛煉 宣教和管理 調(diào)節(jié)家庭及患兒心理,樹(shù)立信心,保持有規(guī)律的生活和治療 兒童糖尿病夏令營(yíng) [小結(jié)及思考題] 2分鐘 | ||||||||||
| 提問(wèn)、課堂討論等師生互動(dòng)的設(shè)計(jì)： 1.概述部分：兒童糖尿病的主要類型，與成人的差別？自問(wèn)自答。 2.生理與病理生理部分：胰島素的來(lái)源？胰島素的主要作用？胰島素缺乏的后果是什么？ 3.病因及發(fā)病機(jī)制部分：三大因素有什么關(guān)系？最主要的因素是什么？ 4.臨床表現(xiàn)：為什么會(huì)出現(xiàn)“三多一少”？ “三多一少的病理生理機(jī)制是什么？ 5.實(shí)驗(yàn)室檢查：為什么要監(jiān)測(cè)尿蛋白？血糖的正常值是多少？血糖的檢測(cè)方法有哪些？糖化血紅蛋白檢測(cè)的意義是什么？ 6.診斷與鑒別診斷部分：為什么不明原因昏迷或嗜睡的患兒一定要查血糖、尿糖？ 7.治療部分：為什么一定要終身使用胰島素？ | ||||||||||
| 教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置： 試述兒童糖尿病及其并發(fā)癥酮癥酸中毒的臨床特征 試述兒童糖尿病主要實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)容及意義 | ||||||||||
| 教學(xué)中的創(chuàng)新點(diǎn)（加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系、外語(yǔ)運(yùn)用、啟發(fā)學(xué)生思維、指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、介紹學(xué)科新進(jìn)展等方面)： 1.用20分鐘左右時(shí)間復(fù)習(xí)病理生理知識(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療與病理生理機(jī)制的關(guān)系。 2.對(duì)課程中出現(xiàn)的疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療藥物等名稱均用英文標(biāo)注，并適當(dāng)講解。 3.啟發(fā)學(xué)生思維：在病因及發(fā)病機(jī)制部分，提出糖尿病的確切病因?I型糖尿病和II糖尿病的關(guān)系?胰島β細(xì)胞破壞和再生的機(jī)制?等若干問(wèn)題，并介紹學(xué)術(shù)界目前的研究思路。在實(shí)驗(yàn)室檢查部分，提出作為臨床檢驗(yàn)醫(yī)師，如何在糖尿病病程監(jiān)控方面入手，開(kāi)展科研工作？在治療部分，提出為什么一定要終身使用胰島素？是否有其他更加有效的方法？引導(dǎo)學(xué)生擴(kuò)寬思維。 4.列出參考書目及主要相關(guān)中外文刊物。 5.在病因及發(fā)病機(jī)制部分，簡(jiǎn)要介紹在遺傳機(jī)制，特別是基因檢測(cè)和診斷進(jìn)展；簡(jiǎn)要介紹免疫機(jī)制的研究進(jìn)展。在實(shí)驗(yàn)室檢查部分，簡(jiǎn)要介紹糖尿病監(jiān)控、及各種免疫指標(biāo)的研究進(jìn)展。在治療部分，簡(jiǎn)要介紹胰島素泵、胰島細(xì)胞移植、干細(xì)胞研究有關(guān)進(jìn)展。 | ||||||||||
| 參考資料（包括輔助教材、參考書、文獻(xiàn)等)： 1.兒童糖尿病學(xué)，顏純，人民衛(wèi)生出版社。 2.現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué)，曾畿生，上�？萍嘉墨I(xiàn)出版社。 3.納爾遜兒科學(xué)，科學(xué)出版社 4.小兒內(nèi)科學(xué)，吳梓梁，鄭州大學(xué)出版社。 5. | ||||||||||
| 教研室 意 見(jiàn) | 教研室主任簽章： 年 月 日 | |||||||||
| 教學(xué)后記（即教學(xué)實(shí)施情況總結(jié)分析，在課程結(jié)束后填寫) | ||||||||||
