第十八章 病 例 討 論
第一節(jié) 病 例 一
患 者:男性，43歲，工人，1981年3月27日入院。
主 訴:多年心慌、呼吸困難，近10天加重，伴有發(fā)熱，咳痰，不能平臥。
現(xiàn)病史:入院前10天，因感冒著涼、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳黃色痰，痰中帶有血絲，咽疼，流涕，并且心悸、呼吸困難逐日加重。入院前胸悶、惡心，右上腹飽脹，夜間常被迫坐起，雙下肢明顯水腫，且痰量逐日增多，高熱不退，食欲不振，尿量減少，故來(lái)院就診。
既住史:20年前曾患“風(fēng)濕病” 。14年前開始，常于勞累后咳嗽、心慌，但休息后可緩解。四年前開始，一般體力活動(dòng)即感心悸、氣短，有時(shí)雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，咳嗽時(shí)，咳出白色泡沫痰。經(jīng)“強(qiáng)心、利尿”治療后，病情好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)發(fā)作。無(wú)結(jié)核、肝炎、腎炎病史。
體 查:www.med126.com體溫38.9℃，脈搏110次／分，呼吸27次／分，血壓13.3/9.31kPa（100／70mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，聲音嘶啞，呼吸急促，不能平臥，口唇紫紺，眼瞼水腫，咽部紅腫，扁桃體腫大，頸gydjdsj.org.cn/wsj/靜脈怒張，四肢末端輕度紫紺，兩肺散在中小水泡音及痰鳴音，心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左擴(kuò)大，心率120次／分，節(jié)律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝在肋緣下3.0cm，劍突下4.4cm，質(zhì)地中等，有觸痛。肝頸靜脈反流試驗(yàn)陽(yáng)性，脾在肋緣下2.0cm，腹部無(wú)明顯移動(dòng)性濁音，雙下肢凹陷性水腫(十十)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1、RBC 500萬(wàn)／mm3，WBCl2 500／mm3，中性81％、嗜酸2％、淋巴17％、Hb12g％、血小板80 000/mm3。
2、血沉25mm／h，抗“O”＞500單位。
3、PaO2 10.77kPa(81mmHg)，PaCＯ2 8kPa(60mmHg)，PtＯ2 4kPa(30mmHg)，pH 7.22，CO2CP 35vol％，BE－6mmol/L。
4、血鉀6.5mmol/L，NpN 64mg％。
5、尿蛋白(十)，尿比重1.025。
6、X線顯示兩肺紋理增粗，右下肺見片狀陰影，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出。
住院經(jīng)過：入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿和抗感染等處理，癥狀略有好轉(zhuǎn)。但于30日晚7點(diǎn)，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺中下部有中小水泡音，全肺有哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫37.5°C，血壓5.32/1.33kPa(40／10mmHg)。立即進(jìn)行搶救。四小時(shí)后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點(diǎn)狀出血，惡心、嘔吐，吐出少量帶血食物。排尿20m1，為肉眼觀血尿。當(dāng)時(shí)測(cè)得凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板40000／mm3。31日凌晨二點(diǎn)，出現(xiàn)陳一施氏呼吸，患者處于深度昏迷狀態(tài)。
【思考題】
(1)入院診斷及依據(jù)(疾病診斷和病理過程診斷)。
(2)根據(jù)該患者的病歷記錄，分析癥狀、體征與體內(nèi)病理生理學(xué)變化之間的關(guān)系?
(3)設(shè)計(jì)病情發(fā)展各階段的治療方案。
(金海燕、馮大明)
第二節(jié) 病 例 二
患 者: 男性，26歲，汽車司機(jī)。因持續(xù)發(fā)熱7天，少尿2天，于1979年11月26日11：30時(shí)飛機(jī)轉(zhuǎn)送入院。
主 訴:畏寒、發(fā)熱，頭痛和全身酸痛。
現(xiàn)病史:11月19日開始畏寒、發(fā)燒、體溫波動(dòng)于38.5～40.5℃。伴頭痛、腰痛、全身酸痛。注射“復(fù)方氨基比林”無(wú)效。11月22日眼結(jié)合膜充血，水腫。雙腋下出現(xiàn)散在眾多的出血點(diǎn)。23日11：30/ Pm 發(fā)現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，最低為10.64/9.31kPa(80／70mmHg)，持續(xù)6小時(shí)，經(jīng)輸入大量“低分子右旋糖酐”等液體后，血壓才恢復(fù)正常。24日后開始使用“6－氨基己酸”和“止血敏”等藥。25日尿量＜400m1／日，當(dāng)晚出現(xiàn)煩躁，譫妄，白天曾嘔吐數(shù)次，腹瀉十余次。26日晨1：30/Am給予西地蘭0.2mg靜注。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血小板(Pt)：11月21日90000/mm3，11月25日19000/mm3。尿常規(guī)：蛋白+ +～+ + +，有RBC、WBC和管型，大便潛血試驗(yàn)(＋)。NpN：11月25日為83mg％(逐日↑)。
既往史:既往體健。
體 查:急性重病容、神志清楚、呼吸迫促、面腫、眼結(jié)膜充血、水腫、雙瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)良好。頭面部、雙腋下、右臀部眾多出血點(diǎn)。頸軟，雙肺呼吸音粗糙，滿布哮鳴音，雙腋下還可聞濕羅音、心律齊，心音強(qiáng)。體溫37.1℃，脈博 120次／分，呼吸44次／分，血壓21.28/14.63kPa(160／110mmHg)，腹平，滿腹輕 壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音(十)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：Pt l～6萬(wàn)／mm3，WBC 21910／mm3，中性 86％。3P試驗(yàn)(一)，凝血酶原時(shí)間20分鐘，纖維蛋白原177mg％。 C02CP 25．6vol％，血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯93mmol/L，NpN 68.6mg％。
心電圖：ST段下移，T波低平。
臨床印象：“流行性出血熱”？
入院治療情況：入院后，經(jīng)控制入水量，限制蛋白類食物，給予50％GS、6—氨基己酸、止血敏、枸椽酸鉀、輔酶A、新型青霉素、速尿、人工腎7次透析等治療，病情好轉(zhuǎn)。尿量↑。12月9日尿量2000ml／日，12月20日尿量6000m1／日，此后逐漸減少。1980年1月9日出院。出院時(shí)尿量3000m1／日，尿常規(guī)正常，NpN25.5mg％，BP16.7/10.7kPa( 125／80mHg)，心電圖正常。
附：“流行性出血熱”資料
本病系自然疫源性急性傳染病，多有腎損害，臨床持點(diǎn)為發(fā)熱、出血、休克、急性腎功能衰竭。
病 因：病毒
傳染源：鼠
每年10—12月發(fā)病率最高，4—6月次之，以男性青壯年居多。
病理變化：全身廣泛性小血管損害，由于小血管受損而脆性增高，小血管麻痹性擴(kuò)張，通透性↑，導(dǎo)致皮膚、粘膜及其他器官組織廣泛性充血、水腫、出血，血容量↓，血液濃縮，血壓下降，休克，急性腎功能衰竭。DIC使Pt↓、纖維蛋白原↓、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子缺乏。腎、腎上腺皮質(zhì)、垂體及心肌凝固性壞死。
臨床表現(xiàn)：潛伏期2周左右，病程典型者分五期。
1、發(fā)熱期：表現(xiàn)為“上感”、“胃腸炎”，發(fā)熱38～40℃、頭痛、眼眶痛、腰痛明顯。一般3—5天，本期有三大特點(diǎn)：①有特殊中毒癥狀(酒醉樣外貌)；②皮膚粘膜出血，以上胸、腋、肩、大腿等處多見，四肢少見；②退熱后病情加重。
2、低血壓及休克期：數(shù)小時(shí)至2日。
3、少尿期：腎缺血、壞死所致，尿量＜400ml／日；可出現(xiàn)心衰、肺水腫等、出血加重，嘔吐，BP↑。
4、多尿期；尿量可達(dá)5～10升／日，1～4數(shù)周。
5、恢復(fù)期：1～3月。
檢 查：WBC先↑后↓、中性↑、核左移、RBC↑。出血時(shí)間、凝血時(shí)間都延長(zhǎng)、Pt ↓、纖維 蛋白原↓，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等↓，NpN↑(＞70mg％)C02CＰ↓、K＋↓或↑、Na＋↓、Ca2＋↓、Cl－↓。早期蛋白尿，后期血尿、管型尿、尿比重1.005～1.015。
心電圖：心肌損害。
治 療：間歇滴注“低分子右旋糖酐”、“肝素”、透析等。
【思考題】
(1)本病例有哪些主要的病理過程？根據(jù)是什么？
(2)試就本病發(fā)病機(jī)理提出你的看法。
(3)聯(lián)系發(fā)病機(jī)理討論本病的治療。
(馮大明、金海燕 )
第三節(jié)病 例 三
患 者：男性，56歲，因咳嗽、咳痰20多年，心慌、氣喘10余年，腹脹浮腫半年，近20天逐漸加重入院。
主 訴：咳嗽、痰多，心慌、腹脹、氣短。
現(xiàn)病史：患者于20余年前的秋天，因受涼出現(xiàn)咳嗽；咳少許白色泡樣沫痰；但無(wú)咳血、胸痛、無(wú)發(fā)熱盜汗，未服藥而自行緩解。此后幾乎每年均因受涼而復(fù)發(fā)，尤以冬春季明顯，每次持續(xù)2～4個(gè)月�？忍狄园咨程禐橹鳎袝r(shí)咳黃痰。10年前曾因上述癥狀加重住院治療。一個(gè)月前再次加重，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、祛痰、抗菌治療后，癥狀緩解；此次又因受涼，氣喘加劇，雙下肢浮腫，時(shí)有尿少，精神萎糜，再次入院。
既往史：無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)風(fēng)濕病史。
體查：T 37．2℃，R 26次／分， P 115次／2分，BP l4.40／9.06kpa(108/68mmg)，神志恍惚，呼之能應(yīng)，眼瞼水腫，鞏膜輕度黃染，口唇輕度發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。氣管居中，桶狀胸，語(yǔ)音減弱，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診過清音，雙肺底可聞及散在中細(xì)濕性羅音及少量哮鳴音，心律齊，腹平，肝于右肋緣下鎖骨中線4.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，輕觸痛，腹水(一)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCl2000／mm3，中性 88％、淋巴 12％。 血鉀5.6mmol／L、血鈉136mmol/L、血氯112mmol／L。pH 7.2、PaCO２ 6.5kpa(48.8mmHg) 、Pa02 8.4kpa(63mmHg)、［HC03-］19.3mmol/L、BE -9.0mmol／L、SBl8.1mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度86.1％，
P５0 4.5kpa(33.4mmHg)。
心電圖示：右心室肥大，心肌缺血。
【思考題】
(1)該患者的診斷是什么?有何根據(jù)?
(2)該病的發(fā)展經(jīng)過說明什么?
(3)治療方案？
(孫文清、金海燕)
第四節(jié) 病 例 四
患 者：女，19歲，9月1日急診入院。
主 訴：2個(gè)月以來(lái)，精神不振，嗜睡，2周來(lái)嘔吐、尿少、排尿灼熱感及面部浮腫。
現(xiàn)病史：患者曾于9年前出現(xiàn)尿頻、尿急和排尿灼熱感，持續(xù)6個(gè)月。以后上述癥狀雖消失，但體力逐漸下降，不能參加學(xué)校的正�；顒�(dòng)。5年前出現(xiàn)“貧血”，曾進(jìn)行多種抗貧血治療，但療效不好。不久又出現(xiàn)多尿、煩渴。3年前尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)“蛋白”，并經(jīng)常發(fā)生鼻衄。2年來(lái)，明顯消瘦，疲乏無(wú)力加重。1年前左腰部間歇性疼痛6小時(shí)，繼后連續(xù)3天出現(xiàn)嘔吐，吐出物為食物。但無(wú)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，無(wú)血尿、尿內(nèi)未見“結(jié)石”。為明確診斷，曾于1年前住院檢查。當(dāng)時(shí)血 壓18.7／10.7kpa(140／80mmHg)，紅細(xì)胞壓積23％，Hb 75g／L，血尿素氮19.48mmol/L (117m％)，NPNl02.09mmol／L(143mg％)，肌酐618.5umol/L(7.6mg％)，鈣2.47mmol／L(9.9mg％)，磷2.74mmol／L(8.58％)．C02Cp 19mmol/L。
尿比重固定在1.006-1.010，肌酐清除率為6.82ml／分，PSP l5分，排出＜20％。X線示全身骨質(zhì)脫鈣。擬診為“晚期慢性腎盂腎炎”及“腎功能不全”。半年來(lái)又出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性氣短。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高到21.3／14.7kpa(160／110mmHg)，x線及心電圖顯示左心室肥大。兩個(gè)月來(lái)食欲不振，并時(shí)有惡心、嘔吐。此后精神日漸不支，嗜睡。一周來(lái)因患“感冒”，上述癥狀加重，每天嘔吐3-4次，大便時(shí)干時(shí)稀，未見膿血。盡管進(jìn)水量正常，但尿量減少并有排尿灼熱感及面部浮腫。
既往史：患者學(xué)齡前曾有反復(fù)發(fā)作的咽痛史，7歲時(shí)患“風(fēng)濕熱”，同年作扁桃體切除。
體查：患者極度衰弱；蒼白、消瘦、精神萎糜，反應(yīng)遲鈍，但意識(shí)清楚。面部輕度水腫，皮膚、粘膜未見出血點(diǎn)，體溫37.2℃，血壓20／15.32kpa(150／115mmHg)，脈搏96次／分，心界向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肺(一)，肝輕度增大，有觸痛。腹軟，左下腹有輕度壓痛。雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛。無(wú)病理反射。
眼底檢查示血管反射增強(qiáng)，有交叉壓迫現(xiàn)象，以及視網(wǎng)膜、乳頭水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.5×10 12/L、Hb72g／L、ＷＢＣ9.2×109、中性85％、血細(xì)胞壓積21％。NPN l91.3/mmol/L(268mg％)、肌酐1387.9umol/L(15.7mg％)、磷 3.07mmol/L(9．5mg％)、鉀4.9mmol／L、Cl- 77mmol／L、CO2CP l7mmol／L、Na+116mmol／L。
腎功能檢查：尿比重固定在1.008—1.010，PSPl5min＝0％，尿蛋白(十 十 十 十)，尿中有大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。X線示全身骨質(zhì)脫鈣。顱骨明顯脫鈣，骨板幾乎消失。多數(shù)骨呈骨膜下吸收現(xiàn)象。骨盆和兩腿血管顯示鈣質(zhì)沉著，未見病理性骨折。
入院治療情況：入院后，雖經(jīng)積極治療，但病情仍繼續(xù)惡化，曾多次出鼻血。至9月20日，血壓升至33.3／17.3kpa(250／130mmHg)，NPN為202.7mmol/L(284mg％)，肌酐為 1405.1umol/16．8mg％)，CO2CP下降為8mmol/L，并有幾次癲癇樣痙攣發(fā)作，逐漸進(jìn)入昏迷，至9月30日死亡。
尸檢發(fā)現(xiàn)患者為晚期慢性腎盂腎炎并有急性發(fā)作改變。甲狀旁腺增大，主細(xì)胞增生。全身骨質(zhì)普遍脫鈣。骨質(zhì)變軟，易用刀切開。全身小動(dòng)脈變粗、變硬，中膜及內(nèi)膜下有鈣質(zhì)沉著。左心室肥厚擴(kuò)大。結(jié)腸粘膜有潰瘍形成，右肺下葉呈支氣管肺炎變化。
【思考題】
(1)簡(jiǎn)述該病例的發(fā)展經(jīng)過。
(2)該病例有哪些主要表現(xiàn)?是怎樣發(fā)生的?
(金海燕、馮大明)
第五節(jié) 病 例 五
患 者：男性，52歲，因口腔出血、煩躁不安入院。
主 訴：惡心、嘔吐、消瘦、四肢無(wú)力和口腔出血。
現(xiàn)病史：10年前因上腹部不適，伴有隱痛及食欲不振住入某醫(yī)院。住院檢查肝大：肋緣下1cm，肝功能正常，經(jīng)護(hù)肝治療好轉(zhuǎn)出院。4年前上述癥狀加重并伴有皮膚、鞏膜黃染，進(jìn)食時(shí)上腹部不適感加劇，腹脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，便稀，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。
近4個(gè)月來(lái)，病人呈進(jìn)行性消瘦，四肢無(wú)力，面色憔悴，皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃染加深，鼻和齒齦出血，時(shí)有血便。3天前因吃牛肉后出現(xiàn)惡心、嘔吐；神志恍惚，煩躁不安急診入院。
既往史：患者自年輕時(shí)起，性喜飲酒，日飲酒量均在半斤以上，常年不斷。既往無(wú)瘧疾史，亦無(wú)血吸蟲疫水接觸史。
體 查：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，腹壁靜脈怒張，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較純。脾大，在肋緣下4～5cm，質(zhì)較硬，有腹水征。心肺無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇X線顯示食道下段靜脈曲張。
實(shí)驗(yàn)室檢查：黃疽指數(shù)24單位、谷丙轉(zhuǎn)氨酶120單位、腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(十 十)、 麝香草酚濁度試驗(yàn)15單位、血氨88.08umol／L(150ug/L)。
入院治療情況：入院后，經(jīng)補(bǔ)液，靜脈注入葡萄糖、谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，限制蛋白飲食，補(bǔ)充維生素及大量抗生素等治療措施搶救后，神志逐漸清楚，病情好轉(zhuǎn)。5天后，患者大便時(shí)突覺頭暈、虛汗、乏力、繼之昏厥廁所中。被發(fā)現(xiàn)時(shí)患者面色蒼白，脈搏細(xì)速(112次／min)，血壓降至8.0／5.33kpa(60／40mmHg)，經(jīng)輸血、補(bǔ)液搶救后，血壓回升，病情似有好轉(zhuǎn)。次日，患者再度出現(xiàn)神志恍惚，煩躁不安，譫妄。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙手有撲翼樣震顫，大便呈柏油樣。隨后發(fā)生昏迷。
血壓20.0／8.0kpa(150／60mmHg)，瞳孔中度散大，對(duì)光反射減弱，皮膚、鞏膜深度黃染，黃疸指數(shù)60單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶160單位，血氨105．70umol/L(180ug％)。經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至62.83ummol/L(107ug％)，但上述癥狀無(wú)明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)，隨即靜脈滴注左旋多巴。經(jīng)過一周的降氨和靜滴左旋多巴治療，癥狀逐漸減輕，神志緩慢恢復(fù)，于住院后第47天、臨床癥狀基本消失出院休養(yǎng)。
【思考題】
(1)你對(duì)本病的初步印象是什么？有哪些診斷依據(jù)?
(2)病人主要臨床癥狀產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是什么?
(3)針對(duì)病人主要臨床表現(xiàn)采用的治療措施的理論依據(jù)何在?
(金海燕、孫文清 )
