心 律 失 常
第一節(jié) 概述
一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖
二、心律失常的分類
1. 沖動(dòng)形成異常
1.1 竇房結(jié)心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏
1.2 異位心律 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律
2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
2.1 生理性 （干擾及房室分離，沖動(dòng)傳至某處，適逢生理性不應(yīng)期)
2.2 病理性 （非生理性不應(yīng)期所致)
2.3 房室間傳導(dǎo)途徑異常
三、心律失常發(fā)生機(jī)制
1. 沖動(dòng)形成異常
1.1自律性增高
1.2觸發(fā)活動(dòng)
2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
3. 折返（快速心律失常最常見的機(jī)制)
3.1 兩個(gè)部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同的閉合環(huán)
3.2 其中一條發(fā)生單向阻滯
3.3 另一通道傳導(dǎo)緩慢，原阻滯通道有足夠時(shí)間復(fù)極
3.4 原阻滯通道再次激動(dòng)，完成一次折返
四、心律失常的診斷
1. 病史 ；
2. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；
3. 體格檢查；
4. 信號(hào)平均技術(shù)；
5. 心電圖檢查；
6. 臨床心電生理檢查；
7. 長(zhǎng)時(shí)間心電圖如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；
8. 食管心電圖。
第二節(jié)竇性心律失常
一、正常竇性心律
1. 頻率60-100次/分；
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置；
3. PR間期0.12-0.20秒
1. p<60次/分
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置
3. PR間期0.12-0.20秒
1. 第一度竇房傳導(dǎo)阻滯 體表心電圖無(wú)法識(shí)別；
2. 第二度竇房傳導(dǎo)阻滯 分Ⅰ型、Ⅱ型；
四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome)
1. 病因
1.1 竇房結(jié)病變；
1.2 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)供血減少；
1.3 迷走張力增高，某些藥物影響等。
2. 臨床表現(xiàn)
2.1 心、腦供血不足的表現(xiàn)：眩暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥（阿-斯綜合癥：病人非麻醉狀態(tài)由于心率突然變化導(dǎo)至急性腦缺血發(fā)作)
2.2 異位心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心悸、心絞痛
3. 心電圖檢查
3.1 持續(xù)而嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩；
3.2 竇房阻滯或竇性靜止
3.3 竇房阻滯與房室阻滯并存；
3.4 慢-快綜合征 （在緩慢竇性心律失常的基礎(chǔ)上發(fā)生快速性異位心律失常)。快速的異位心律可表現(xiàn)為房速、房撲、房顫、交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等
4. 心電生理與其它檢查
4.1 固有心率測(cè)定；
4.2 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間。
5. 治療
5.1 無(wú)癥狀不需冶療；
5.2 有癥狀植入永久性人工心臟起搏器；
5.3 慢快綜合癥者；起搏器加藥物治療
第三節(jié)房性心律失常
一、房性期前收縮
1.1 正常人；
1.2 器質(zhì)性心臟病。
2.1 提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇性P不同；
2.2 P’-R間期＞0.12s；
2.3 QRS波形態(tài)：多為室上性；無(wú)QRS波；差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形；
2.4 代償間歇不完全。
3.1 無(wú)癥狀不需治療
3.2 病因治療
3.3 鎮(zhèn)靜
3.4 β阻滯劑、鈣拮抗劑
二、房性心動(dòng)過(guò)速
1. 自律性房性心動(dòng)過(guò)速
1.1 病因：正常人；器質(zhì)性心臟��；藥物中毒或電解質(zhì)紊亂
1.2 臨床表現(xiàn)：心悸胸悶、頭暈；
1.3 心電圖與心電生理檢查
2. 折返性房性心動(dòng)過(guò)速
3. 紊亂性房性行動(dòng)過(guò)速
1. 病因
1.1 陣發(fā)性房顫：正常人；心肺疾�。�
1.2 持續(xù)性房顫：多見于器質(zhì)性心臟�。�
1.3 孤立性房顫（無(wú)心臟病變的中青年)；
1.4 快-慢綜合征（部分老年患者)。
2. 臨床表現(xiàn)：取決于心室率，易形成血栓→發(fā)生栓塞
3. 體征：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀
4. 房顫心律變規(guī)則
4.1 恢復(fù)竇律；
4.2 轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過(guò)速；
4.3 心房撲動(dòng)；
4.4 房室交界區(qū)或室性心動(dòng)過(guò)速；
4.5 慢而規(guī)側(cè)，可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
5. 治療
5.1 急性房顫：初次發(fā)作且在24~48小時(shí)內(nèi)者，復(fù)律
5.2 慢性房顫：
5.2.1 陣發(fā)性（paroxysmal自行可復(fù)律)
5.2.2 持續(xù)性（persistent不能自行復(fù)律)
5.2.3 永久性（permanent通過(guò)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效)
5.3 治療措施
5.3.1 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)
5.3.2 維持竇性心律
5.3.3 控制心室率
5.3.3.1 洋地黃類 對(duì)房室結(jié)是通過(guò)迷走神經(jīng)間接起作用，除非有收縮功能衰竭，否則不作首選
5.3.3.2β受體阻滯劑 可控制交感興奮時(shí)增快的心室率和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率。靜脈注射美托洛爾、艾思洛爾可使心室率迅速得到控制。心功能Ⅳ級(jí)禁用
5.3.3.3 鈣拮抗劑 直接延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，β阻滯劑有禁忌時(shí)可選用
5.3.3.4 極快的心室率引起血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)選電復(fù)律
5.3.3.5 預(yù)激綜合征的房顫病人不能用洋地黃、腺苷、鈣拮抗劑、β阻滯劑，應(yīng)選用普羅帕酮或胺碘酮
5.3.3.6 快慢綜合征安裝起搏器后再服用控制心率藥物
5.3.3.7 預(yù)防栓塞：阿司匹林；
5.3.3.8 非藥物治療：外科迷宮手術(shù)、射頻消融手術(shù)。
第四節(jié)房室交界性心律失常
一、房室交界區(qū)性期前收縮
1. 心電圖
1.1 提前出現(xiàn)QRS波呈室上性
1.2 QRS 波前有逆行P波，PR間期少于0．12秒
1.3 QRS波前后無(wú)P波
1.4 QRS波后逆行P波，RP間期少于0．20秒
二、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速
三、房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)
1. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT，簡(jiǎn)稱室上速)；
1.1 病因：多見于正常人，亦可見于器質(zhì)性心臟病 ；
1.2 臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生，突然終止；體查心律絕對(duì)整齊；發(fā)作時(shí)心悸胸悶、心絞痛、頭暈、甚至血壓下降；
1.3 心電圖檢查QRS波群為室上性型；
1.3.1頻率多在150-240次/分，絕對(duì)整齊；
1.3.2逆行P可見于QRS波之前、后，或不可見；
1.3.3可有繼發(fā)性ST-T改變；
1.4 心電生理檢查（心律失常折返發(fā)生機(jī)制)；
1.4.1兩個(gè)部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同的閉合環(huán)；
1.4.2其中一條發(fā)生單向阻滯；
1.4.3另一通道傳導(dǎo)緩慢，原阻滯通道有足夠時(shí)間復(fù)；
1.4.4原阻滯通道再次激動(dòng)，完成一次折返；
1.5房室結(jié)雙徑路：β（快)徑路；α（慢)徑路。
四、治療
1. 急性發(fā)作期
1.1 刺激迷走神經(jīng)
1.2藥物
1.2.1普羅帕酮；
1.2.2 鈣通道阻滯劑（維拉帕米)；
1.2.3 腺苷（ATP)；
1.2.4 洋地黃（毛花甙丙)；
1.2.5 升壓藥：高血壓、冠心病患者禁用；
1.2.6 其他藥物：β受體阻滯劑、膽堿脂酶抑制劑、胺碘酮
gydjdsj.org.cn/shiti/1.3 超速抑制
1.4 同步直流電復(fù)律
2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 射頻消融治療 ，藥物預(yù)防不常用
五、預(yù)激綜合征（WPW綜合征)
1. 病因 ：正常人；先天性心臟病。
2. 臨床表現(xiàn)：無(wú)心動(dòng)過(guò)速者少有癥狀；
3. 心電圖表現(xiàn)：PR間期少于0．gydjdsj.org.cn12秒；預(yù)激波；繼發(fā)性ST-T改變；
4. 治療：發(fā)作時(shí)同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，但不用洋地黃等
第五節(jié) 室性心律失常
一、室性期前收縮
1. 病因：正常人；各種心臟病；藥物中毒及電解質(zhì)紊亂。
2. 臨床表現(xiàn)
2.1可無(wú)自覺癥狀，亦可表現(xiàn)心慌、心悸感；
2.2 嚴(yán)重頻發(fā)的可誘發(fā)暈厥、心絞痛或低血壓
3. 室早Killip分級(jí)
3.1 Ⅰ級(jí)單源偶發(fā)室早；
3.2 Ⅱ級(jí)頻發(fā)室早；
3.3 Ⅲ級(jí)多源室早；
3.4 Ⅳ級(jí)A成對(duì)室早；
3.5 Ⅴ級(jí)B室速；
3.6 Ⅵ級(jí)RonT現(xiàn)象
4. 心電圖檢查
4.1 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前后無(wú)相關(guān)P波，ST段與T波方向與QRS主波方向相反；
4.2 配對(duì)間期恒定；
4.3有完全性代償間歇，間位性室早無(wú)代償間歇；
4.4 室早可呈聯(lián)律
4.4.1 二聯(lián)律：一個(gè)竇性搏動(dòng)跟一個(gè)期前收縮
4.4.2 三聯(lián)律：二個(gè)竇性搏動(dòng)跟一個(gè)期前收縮
4.4.3 四聯(lián)律：以此類推
4.4.4 連續(xù)兩個(gè)室早為成對(duì)室早，三個(gè)以上為室速，形態(tài)相同為單形室早，形態(tài)不同為多形4.5室性并行心律（ventricular parasystole)
4.5.1 配對(duì)不恒定；
4.5.2 呈倍數(shù)關(guān)系；
4.5.3 可產(chǎn)生融合波
5. 治療：針對(duì)病因治療
5.1 無(wú)器質(zhì)性心臟�。号及l(fā)室早、無(wú)癥狀者不需治療；
5.2 急性心肌缺血 β受體阻滯劑、利多卡因；
5.3 慢性心臟病變 胺碘酮等。
二、室性心動(dòng)過(guò)速
1.病因
1.1器質(zhì)性心臟病
1.2藥物中毒及電解質(zhì)紊亂
1.3原發(fā)性電生理紊亂
1.4偶見于無(wú)器質(zhì)性心臟病
2.臨床表現(xiàn)
2.1非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間少于30s，能自行終止；
2.2持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，伴有血流動(dòng)力學(xué)變化，需藥物或電復(fù)律始能終止；
3.心電圖檢查
3.1 3個(gè)或3個(gè)以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);
3.2 QRS波寬大畸形，ST-T方向與QRS主波相反;
3.3 心室率100-250次/分，心律規(guī)側(cè)，亦可略不規(guī)則;
3.4 P與QRS無(wú)固定關(guān)系（房室分離);
3.5 可有心室奪獲，或室性融合波;
4. 心電生理檢查
5. 治療
5.1 確定那些需要治療
5.1.1 無(wú)器質(zhì)心臟病非持續(xù)性室速無(wú)需治療；
5.1.2 持續(xù)性室速；首選電復(fù)律；
5.1.3 有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速及持續(xù)性室速均需治療。
5.2 方法
5.2.1 終止發(fā)作：藥物如利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮； 電復(fù)律。
5.2.2 預(yù)防發(fā)作：β受體阻滯劑；胺碘酮；ICD。
三、特殊類型室速
1.加速性室性自主節(jié)律
2.尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp)
3.心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)
第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯
一、房室傳導(dǎo)阻滯
1. 病因
1.1 健康人
1.2 器質(zhì)性心臟病
1.3 藥物中毒及電解質(zhì)紊亂
1.4 先天性心臟病
2. 臨床表現(xiàn)
2.1一度為原發(fā)病表現(xiàn)
2.2二度有心慌、心悸、漏搏感
2.3三度取決于逸搏心率快慢
2.3.1心室率較快可無(wú)癥狀
2.3.2心室率慢可有乏力、頭暈、暈厥（阿-斯綜合征)、心絞痛、心力衰竭等
2.3.3突然發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻，無(wú)逸搏心律病人發(fā)生猝死
3. 心電圖表現(xiàn)
3.1 I度 P-R間期>0.2秒（相對(duì)性)
3.2 II度I型（Wenckbach block)
3.2.1 PR間期逐漸延長(zhǎng)，至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，受阻后的第一個(gè)PR間期恢復(fù)原PR間期時(shí)間，再周而復(fù)始發(fā)生
3.2.2 相鄰RR間期進(jìn)行性縮短
3.3 II度II型（莫氏Ⅱ型)： PR間期恒定，QRS波群有規(guī)側(cè)脫落，可呈4：3、3：2或2：1等傳導(dǎo)；
3.4 III度（完全性房室傳導(dǎo)阻滯)
3.4.1 心房心室活動(dòng)各互不相關(guān)，P與QRS無(wú)關(guān)；
3.4.2 心房率快于心室率；
3.4.3 阻滯位置在房室結(jié)結(jié)區(qū)以上，可產(chǎn)生結(jié)性逸搏心律，QRS波形態(tài)正常，心室率可40-60次/分；
3.4.4 阻滯位于希氏束以下，QRS波寬大畸形，心室率＜40次/分。
4. 治療
4.1 病因治療 激素、克分子乳酸鈉；
4.2 提高心室率；
4.3 起搏器 臨時(shí)或永久。
二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
1. 右束支傳導(dǎo)阻滯
2. 左束支傳導(dǎo)阻滯
思考題
1.心律失常中折返必須具備的條件是什么？
2.對(duì)于控制房顫病人的心室率常用的幾類藥物的機(jī)理是什么？
3.陣發(fā)性室上速心電圖特點(diǎn)是什么？
4.什么是持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速，處理原則分別是什么？
5.三度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)是什么？
