8-2 圍手術(shù)期免疫抑制劑的使用

　　一般在受體接受外來(lái)抗原（供肝)前就應(yīng)給予免疫抑制劑，表8-3是術(shù)前免疫抑制劑使用的三聯(lián)法。

表8-3 術(shù)前免疫抑制的使用

　　*美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料

　　在術(shù)后早期，一般希望較快達(dá)到一個(gè)較高的環(huán)泡素濃度。開(kāi)始劑量為2.5mg/kg靜滴，1次/12h，1d總量為5mg/kg，然后逐漸將全血環(huán)孢素濃度調(diào)整為250-400µg/L(TDX法)。環(huán)孢素必須在有足夠的尿量說(shuō)明腎功能良好以及在有膽汁分泌和血凝塊形成說(shuō)明新肝開(kāi)始發(fā)揮功能后才能用藥。甲基強(qiáng)的松龍的用法在各個(gè)肝移植中心已形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，起始劑量為200mg/d,在6d內(nèi)減至20mg/d（表8-4)。硫唑嘌呤的用量為1-2mg/kg/d，要注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×10⁹/L，藥量需要減半，如果小于3×10⁹/L，則需要停藥。為了在得到血液檢查結(jié)果后決定藥物劑量，硫唑嘌呤一般在晚上給藥。甲基強(qiáng)的松龍和硫唑嘌呤在病人可以進(jìn)食以后即可改成口服，由于環(huán)孢素靜脈給藥時(shí)的腎毒性比口服給藥時(shí)大，所以也應(yīng)盡早改成口報(bào)。

表8-4 環(huán)孢素治療時(shí)甲基強(qiáng)的松龍的用量

　　*美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料：**體重<20/kg

　　也可以用FK506作為第一線免疫抑制劑。FK506一般在再灌注6-24h后開(kāi)始用藥，靜脈劑量為0.15mg/kg/d，分兩次給藥，每次用藥持續(xù)4h以上，并應(yīng)盡早改成口服，口服劑量為0.3mg/kg/d，分兩次^[6,7]。FK506的血清谷濃度應(yīng)在0.5-2.0µg/L之間（全血谷濃度為10-15µg/L)。FK506作為一線抗排異藥物時(shí)，激素用法如表8-5。

　　由于個(gè)體差異以及受飲食、藥物等因素的影響，有的病人用最小劑量的免疫抑制劑就可以出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性作用，而有的病人需要較大劑量的免疫抑制劑才能達(dá)到治療濃度，所以，要根據(jù)血液濃度調(diào)整環(huán)孢素和FK506的劑量。

表8-5 FK506免疫抑制時(shí)甲基強(qiáng)的松龍的用量

　　*美國(guó)Wisconsin大學(xué)等多個(gè)肝移植中心

　　有的病人，由于術(shù)前存在肝腎綜合征，往往伴有少尿、無(wú)尿和血清肌酐的升高，因而在術(shù)后早期不能使用環(huán)孢素；還有對(duì)移植肝早期功能不全的病人，由于腎功能的損害，在術(shù)后早期也不能使用環(huán)孢素。對(duì)于這些病人，可以用OKT3代替環(huán)孢素^[8]。OKT3的劑量是5mg/d（體重<30kg時(shí)，2.5mg/d)，靜脈給藥。在用藥前靜脈給予甲基強(qiáng)松龍200mg（兒童10mg/kg)可以預(yù)防首劑副反應(yīng)。OKT3的療程為10-14d，并在停藥前2d開(kāi)始使用硫唑嘌呤，環(huán)孢素在術(shù)后第3或第4天開(kāi)始口服。使用OKT3時(shí)，甲基強(qiáng)的松龍的劑量可以快速減量（表8-6)。

　　OKT3的使用，會(huì)增加CMV感染的機(jī)會(huì)^[9]，所以使用大劑量的抗病毒藥物是必要的。一般靜脈使用更昔洛韋，劑量為6mg/kg/d，療程在4周以上，最好能用到6周，這樣可以很好地預(yù)防CMV的感染[10]。

表8-6 用OKT3免疫抑制時(shí)甲基強(qiáng)的松的用量

　　* 98美國(guó)Mount Sinai肝移植中心的資料：**體重<20kg