本課的重點、難點： 1.生命體征的正常值及異常表現(xiàn)。 2.生命體征的測量方法、記錄方法及注意事項。 3.高熱病人的護理。 4.促進正常呼吸功能的護理。 5.體溫計和血壓計的使用 教學目標： 學完本章后，學生將能夠： 1． 描述生命體征的正常生理范圍。 2． 識別生命體征的異常變化。 3． 按規(guī)程進行生命體征觀察。 4． 正確記錄生命體征的觀察資料。 5． 正確管理體溫計和血壓計。 6． 為高熱病人及呼吸困難病人制定護理計劃。 7．復述吸痰時的注意事項。 本次課應(yīng)用的教具： 1、自制多媒體課件 2、電腦、投影儀、等。 3、紅外線筆 主要教學內(nèi)容： 生命體征的觀察和護理 概 述 一、定義： 生命體征 (Vital Signs):指體溫(Temperature)、脈搏(Pulse)、呼吸(Respiration)、血壓(Blood pressure)的總稱，是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀態(tài)的可靠指征。 二、觀察生命體征變化的意義： 1、 生命體癥平穩(wěn)是人體機能運轉(zhuǎn)的基本條件； 2、生命體癥是機體發(fā)生生理變化的客觀反映； 3、生命體征的變化可以反映出一個人的身體是否發(fā)生功能的障礙 4、生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，變化小，但是在病理情況下，其變化極為敏感； 5、通過對生命體征的觀察，可了解機體重要臟器的功能活動情況，了解疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，為預防、診斷、治療、護理提供依據(jù)。 第一節(jié) 體 溫 體溫(body temperature)：人和高等動物都具有一定的溫度，這就是體溫。它是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。人能夠在環(huán)境溫度變化的情況下，通過體內(nèi)的體溫調(diào)節(jié)機制來維持體溫的相對穩(wěn)定。 分類及特點 1、體核溫度(core temperature)：指軀體深部的平均溫度包括胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，以血液溫度最具代表性。 特點：相對穩(wěn)定、均勻、且較皮膚溫度高。臨床上通常所指的體溫即體核溫度。由于其不易測定，臨床上通常用腋窩、口腔、直腸等溫度來代表。 2、體殼溫度(shell temperature)又稱皮膚溫度：指機體外殼的溫度。 特點：不穩(wěn)定、不均勻，易受環(huán)境溫度和衣著的影響，且低于體核溫度，各部位之間差異很大。 一、正常體溫及其調(diào)節(jié) （一)正常體溫的形成 1、 機體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解，其釋放的化學能約有50%以上以熱能形式用于維持體溫，其余不足50%的化學能則存在于ATP內(nèi)供機體利用，而利用后仍然以熱能的方式散發(fā)到體外。 2、維持體溫的熱能由血液循環(huán)傳導到機體表層并散發(fā)到體外。 3、體溫調(diào)節(jié)中樞存在一個調(diào)定點，正常情況下調(diào)定點設(shè)在37℃，這是人體最適溫度。 4、機體通過一系列的生理反應(yīng)使產(chǎn)熱散熱趨于平衡，使體溫穩(wěn)定在37 ℃左右。 （二)產(chǎn)熱與散熱 1、產(chǎn)熱過程 機體的產(chǎn)熱過程是細胞的新陳代謝過程。產(chǎn)熱的主要因素有：食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。 2、散熱過程 人體通過物理方式進行散熱。 人體最主要的散熱器官是皮膚。 當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱能可通過皮膚的輻射、傳導、對流、部分蒸發(fā)等方式散發(fā)熱量，還有一小部分則隨著呼吸、尿、糞等散發(fā)于體外。 不感蒸發(fā)：體液直接透出皮膚和粘膜表面（主要是呼吸道粘膜)，并在未形成明顯的水滴前就蒸發(fā)掉的一種散熱方式，不易被人所查覺，故稱不感蒸發(fā)。 可感覺蒸發(fā)：即發(fā)汗，指汗液在蒸發(fā)表面上以明顯的汗滴形式而蒸發(fā)散熱的一種方式。 蒸發(fā)1g水可帶走0.58kcal的熱能。當環(huán)境溫度等于或高于機體皮膚溫度時，其它的散熱方式停止，蒸發(fā)成了唯一的散熱方式。 臨床上對高熱病人采用溫水或酒經(jīng)擦浴方法，通過水或酒精的蒸發(fā)起到降溫作用。 （三)體溫調(diào)節(jié) 正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過神經(jīng)、體液因素的作用使產(chǎn)熱和散熱經(jīng)常保持動態(tài)平衡。 體溫調(diào)節(jié)可分為 自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)。 自主性體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，隨著機體內(nèi)外溫度的變化，通過神經(jīng)、體液的作用增減皮膚血流量、發(fā)汗、寒顫等生理性調(diào)節(jié)，使機體的產(chǎn)熱和散熱平衡，維持機體相對恒定的溫度。 行為性體溫調(diào)節(jié)：機體在不同溫度的環(huán)境中，為了保溫或降溫所采取的措施，如增減衣服、跑步、冷熱療法等行為稱行為性體溫調(diào)節(jié)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充。 （四)正常體溫及其生理波動 1、正常體溫 （1)測量部位： 測量體溫常以口溫、肛溫和腋溫為標準。 （2)正常體溫范圍： 口溫 37℃(36.5～37.5 ℃) 肛溫 37.5 ℃( 36.9 ～ 37.9 ℃) 腋溫 36.7 ℃(36 ～ 37 ℃) 溫度以攝氏溫度（ ℃)和華氏溫度（ ℉)來表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為： ℉﹦ ℃×9/5﹢32 ℃ ﹦（ ℉﹣32) ×5/9 2、生理變動 體溫可以隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現(xiàn)生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過1 ℃。 （1)晝夜變化 清晨2～6時最低，午后2～8時最高。 （2)年齡 嬰幼兒體溫略高于成年人，老年人略低于成年人。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，調(diào)節(jié)功能差，因而其體溫易受環(huán)境的影響。 （3)性別 女性體溫比男性平均高0.3 ℃。女性基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，即排卵后體溫升高，與孕激素周期性變化有關(guān)。 （4)肌肉活動 （5)藥物 （6)其它 情緒激動、緊張、進食、環(huán)境溫度變化等對體溫有影響。 二、體溫的評估及護理措施 （一)體溫增高/發(fā)熱(hyperthermia/fever,pyrexia) 定義： 機體在致熱原的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)減少，引起調(diào)節(jié)性體溫升高，超高正常，稱體溫增高/發(fā)熱。 一般來說，當腋溫超高37.3 ℃ 或口溫超高37 .5 ℃或一晝夜體溫波動大于1 ℃以上，均可稱為發(fā)熱。 1、發(fā)熱的判斷 以口溫為例，發(fā)熱可劃分為： 低熱 37 .5 ～37 .9℃ ℉(fahrenheit)= ℃×9/5+32 中度發(fā)熱 38～38 .9℃ ℃(centigrade)=(℉﹣32) ×5/9 高熱 39～40 .9℃ 超高熱 = 或﹥41℃ 2、發(fā)熱過程及癥狀 一般發(fā)熱包括三期： （1)體溫上升期 特點：產(chǎn)熱﹥散熱。 皮膚血管收縮→皮膚蒼白（散熱減少)； 骨骼肌運動加強，豎直肌收縮→寒顫（產(chǎn)熱增加)； 汗腺分泌減少→皮膚干燥（散熱減少)。 （2)高熱持續(xù)期 特點：體溫持續(xù)在較高水平，產(chǎn)熱和散熱趨于平衡。 皮膚血管擴張→皮膚潮紅、灼熱；汗腺分泌減少→口唇、皮膚干燥；呼吸深快；心率加快；頭疼、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。 （3)退熱期 特點： 散熱﹥產(chǎn)熱，體溫恢復正常。 汗腺分泌增加→大量出汗 血 管 擴 張 3、熱型(fever type) 發(fā)熱時各種體溫曲線的形狀稱為熱型。 （1)稽留熱 (continued fever) 特點： 體溫驟然升高到39℃以上；并持續(xù)數(shù)天或數(shù)月；24小時體溫波動范圍不超過1℃。多見于大葉性肺炎，傷寒。 （2)弛張熱(remittent fever) 特點：體溫升高到39℃以上；日差大于1℃，有時日差大于2～3 ℃；但最低溫度高于正常。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。 （3)間歇熱(intermittent fever) 特點：體溫驟然升高到39℃以上；持續(xù)數(shù)小時或更長，然后體溫降到正常；經(jīng)過一個間隙后又反復發(fā)作，即高熱與無熱交替進行。見于瘧疾。 （4)不規(guī)則熱(irregular fever) 發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見于流感、癌性發(fā)熱等。 人體耐受體溫的最高值為：40 .6 ～41 .4℃，如果體溫高于43 ℃，則體內(nèi)酶蛋白質(zhì)變性；體溫低于34 ℃ ，體內(nèi)酶活性下降，新陳代謝降低，兩者存活機會少。 4、伴隨癥狀和體征 （1)汗顫 多見于化膿性感染。 （6)單純皰疹 （2)淋巴結(jié)腫大 （7)關(guān)節(jié)腫脹 （3)出血現(xiàn)象 （8)意識障礙 （4)肝、脾腫大 （5)結(jié)膜充血 5、護理措施： 1) 降溫 物理性降溫（全身和局部降溫)和藥物性降溫 2) 加強病情觀察 A、生命體征觀察：高熱6次/天、中度發(fā)熱4次/天、低熱3次/天，體溫恢復正常3天后改測1次/天；降溫半小時后測降溫體溫；同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化。 B、注意發(fā)熱類型、程度和經(jīng)過。 C、了解發(fā)熱原因和誘因 D、觀察伴隨癥狀。 E、觀察治療效果 F、觀察神智、尿量的變化。 3)補充營養(yǎng)和水份 進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流汁或半流汁飲食，少量多餐。飲水3000ML/天。必要時靜脈輸液。 4)保持病人舒適 A、休息 B、口腔護理 3次/天 C、皮膚護理 隨時擦干汗液；更換汗?jié)竦囊路痛矄�；保持皮膚清潔、干燥。 D、保暖 5)心理護理 （二)體溫過低(hypothermia) 1、定義：體溫持續(xù)低于正常范圍以下稱為體衛(wèi)生資格考試網(wǎng)溫過低（35～32 ℃ )。 2、原因：散熱增多，產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損等。 A、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善 見于新生兒尤其是早產(chǎn)兒； B、疾病或創(chuàng)傷 見于失血性休克、重度營養(yǎng)不良、全身極度衰竭的病人； C、低溫環(huán)境 D、低溫麻醉 3、分期 輕度： 35～32 ℃ 中度： 32～30℃ 重度： ﹤30 ℃ （瞳孔散大，對光反射消失) 致死溫度：25 ～23℃ 4、癥狀 發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂、晚期可出現(xiàn)昏迷。 5、護理措施 1)保暖 2)監(jiān)測生命體征的變化 1次/小時直到體溫恢復正常且穩(wěn)定。 3)給予熱飲 4)提供溫度合適的環(huán)境 室溫維持在22～24℃。 5)健康教育 三、體溫測量及記錄方法、體溫計的消毒和檢查方法 （一)體溫的測量及記錄方法 1、體溫表的分類 2、各部位測量體溫的方法 1)口溫(oral temperature) 禁忌癥：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻疾患和手術(shù)、張口呼吸等。進食冷、熱食物或開水；面部冷、熱縛；吸煙等需30分鐘后測量。 部位：體溫計水銀端放置在舌下熱窩。 方法：囑病人閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。 時間：3 ～5分鐘。 咬破體溫計的處理方法：及時清理口腔玻璃碎屑→口服蛋清或牛奶或進食韭菜等粗纖維食物。 2)腋溫(axillary temperature) 適應(yīng)癥：新生兒及一般成人。 禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者；腋下汗多者；肩關(guān)節(jié)受傷者；特別消廋者。 部位： 腋窩 方法：擦干汗液，水銀端緊貼腋窩皮膚，屈臂過胸手至對側(cè)肩部。 時間：7 ～10分鐘。 3)肛溫(rectal temperature) 適應(yīng)癥：嬰幼兒、昏迷與不合作者。坐浴或灌腸需30分鐘后測。 禁忌癥：直腸或肛門疾患、手術(shù)者；腹瀉及心�；颊摺� 部位：肛門 方法：用石臘油潤滑肛表球端2 ～4CM，輕輕撐開肛門，插入2 ～4CM（嬰幼兒2CM，成人3 ～4CM)，用手托住肛表。 時間：3分鐘。 3、記錄方法 口溫用“．”表示；腋溫用“×”表示；肛溫用“。”表示。 第 二 節(jié) 脈 搏 定義：在每個心動周期中，由于心臟的收縮與舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律性的搏動，稱為脈搏(pulse)。 一、正常脈搏及生理變化 脈搏包括搏動的頻率—脈率；搏動的節(jié)律—脈律；搏動的強弱及動脈壁的彈性。 1、脈率(pulse rate)： 正常值：每分鐘脈搏跳動的次數(shù)，成人安靜狀態(tài)下為60—100次/分。正常情況下，脈率=心率，脈率是心率的指示。 二、脈搏評估 （一)脈率異常 1、心動過速(tachycardia) 成人每分鐘脈率大于100次，稱為心動過速 。 常見于：發(fā)熱、甲亢、大出血、心衰等病人。 體溫升高1 ℃，成人脈搏增加10次/分；小兒增加15次/分。 2、心動過緩(bradycardia) 成人每分鐘脈率小于60次，稱為心動過緩。 常見于：顱內(nèi)高壓、房室傳導阻滯、甲低等病人。 （二) 節(jié)律異常 脈搏搏動不規(guī)則、間隔時間長短不一。 1、間歇脈(intermittent pulse ) 在一系列規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較長的代償間歇，稱間歇脈，或早搏。 二聯(lián)律 每隔一次正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮。 三聯(lián)律 每隔一次正常搏動出現(xiàn)兩次期前收縮或每隔兩次正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮。常見于各種器質(zhì)性心臟病。 2、脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內(nèi)脈率小于心率。 特點：心律間隔時間長短不一；心率快慢不一；心音強弱不等。常見于：房顫（Af) 3、脫落脈(dropped pulse)：Ⅱ度房室傳導阻滯時，心房的激動不能下傳到心室，使心搏出現(xiàn)脫落，脈搏也相應(yīng)脫落。 （三)強弱異常 1、洪脈（bounding pulse) 當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大，稱為洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈關(guān)閉不全等。 2、細脈（small pulse)或絲脈 (thready pulse) 當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低，則脈搏弱而小，捫之如細絲，稱細脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。 3、交替脈（pulses alternans) 指一種節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室的收縮強弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)，是左心衰竭的重要體癥。常見于高心病、冠心病的急性心肌梗塞。 4、水沖脈（water hammer pulse) 脈搏驟起驟降，有如潮水，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導管未閉等。 5、重脈（dicrotic pulse) 正常脈波在其下降期中有一重復上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重脈。常見于傷寒、一些長期發(fā)熱性病、和肥厚性梗阻性心肌病。（長期發(fā)熱血管緊張性下降) 6、奇脈（paradoxical pulse) 吸氣時脈搏明顯減弱或消失。常見于心包積液和縮窄性心包炎。 （四)動脈壁異常 血管壁失去彈性、呈條索狀，見于動脈硬化。 三、護理措施 [測量部位] 凡淺表、靠近骨骼的大動脈均可測量，如顳動脈、頸動脈、肱動脈、橈動脈（最常用)、股動脈、膕動脈、脛后動脈、足背動脈等。 [用物準備] 有秒針的表、記錄本、筆、體溫單等。 [實施步驟] 以橈動脈為例 1、核對、解釋、詢問、觀察 觀察和詢問有無影響脈率增快的因素，如劇烈活動、情緒激動、哭鬧等，如有，讓病人休息20—30分鐘。 2、選取合適的體位 3、測量方法 護士用示指、中指、無名指的指端按在橈動脈上。勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動易與病人的脈搏相混淆。 4、壓力適中，能以清楚測得動脈搏動為宜。 5、計數(shù) 正常脈搏數(shù)30秒鐘×2；異常脈搏數(shù)1分鐘；脈搏細弱數(shù)不清時測心率1分鐘；脈搏短絀者由2名護士同時測量，一人聽心率1分鐘，一人數(shù)脈搏1分鐘。測心率時須注意脈律、脈搏強弱等。 6、記錄 第 三 節(jié) 血 壓 血壓 （blood pressure) 是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。 收縮壓（systolic pressure) 在心室收縮時，動脈血壓上升到最高值稱收縮壓。 舒張壓(diastolic pressure) 在心室舒張時，動脈血壓下降到最低值稱舒張壓。 脈壓（pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。 平均動脈壓（meanarteria pressure) 一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓，約等于舒張壓+1/3脈壓；或 1/3收縮壓+2/3舒張壓。 一、正常血壓的生理變化 （一)血壓的形成 足夠量的血液充盈（前提)心臟射血和外周阻力（兩個基本因素)。 （二)影響因素 1、每搏輸出量 每搏輸出量 增大，血壓增高，以收縮壓增加為主，故脈壓增大。 2、心率 主要影響舒張壓。心率加快，舒張壓增高，脈壓減少。 3、外周阻力 主要影響舒張壓。外周阻力 增大，舒張壓增高。 4、大動脈壁的彈性 收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。 5、循環(huán)血量和血管容積 正常情況下呈比例，如循環(huán)血量減少或血管容積擴大均使血壓下降。 （三)血壓正常值及其生理變化 1、正常值 成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 12～18.6kpa (90 ～140mmHg); 舒張壓 8 ～12kpa (60 ～90mmHg); 脈壓 4 ～5.3kpa (30 ～40mmHg). 換算 mmHg=kpa×7.5 kpa=mmHg ×0.133 2、生理變化 1)年齡 隨年齡增長而增高，收縮壓增高較舒張壓 增高明顯。 2)性別 更年期前女性較男性低5mmHg,更年期后，血壓升高，差別減少。（主要是雌激素的影響)3)晝夜和睡眠 傍晚高于清晨，勞累和睡眠不佳可使血壓增高，休息和睡眠后可使血壓略降。 4)環(huán)境 寒冷使血壓增高；高溫使血壓下降。 5)體型 高大、肥胖者血壓較高。 6)體位 收縮壓在臥位時最高，坐位次之，立位最低；舒張壓立位時最高，坐位時次之，臥位時最低。（重力作用引起的代償作用)。 7)身體不同部位 約25%的人右上肢血壓高于左上肢血壓（1.33～2.67kpa)或(10～20mmHg)；大多數(shù)人下肢血壓比上肢血壓高(2.67～5.33kpa)或(20～40mmHg)。 8)其它 緊張、恐懼、興奮、疼痛、吸煙、等均可引起交感神經(jīng)興奮，血壓升高；進食由于代謝增加血壓升高；飲酒、攝鹽過多、藥物對血壓也有影響。 二、異常血壓的評估 （一)高血壓（hypertension) WHO規(guī)定：收縮壓﹥18.6kpa(140mmHg)或/和舒張壓 ﹥12kpa(90mmHg)，稱高血壓。臨床上所指的高血壓，主要是外周阻力增高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。95%原因不清稱原發(fā)性高血壓，5%的病歷血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如腎小球腎炎、嗜絡(luò)細胞瘤、顱內(nèi)壓增高、腎動脈狹窄等，稱癥狀高血壓。 （二)低血壓（hypotension) 血壓低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg),稱低血壓。常見于大量失血、休克、急性心衰等病人。 （三)脈壓差的變化 脈壓增大：主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動—靜脈瘺、甲亢等病人；脈壓減少：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)不良等病人。 三、血壓的測量及記錄 （一)血壓計的種類及構(gòu)造 1、種類：水銀血壓計、無液血壓計/彈簧血壓計和電子血壓計。 2、構(gòu)造： 加壓氣球和壓力活門； 袖帶長24CM、寬12CM，外套一48CM長的布袋，兒童袖帶僅裹住上臂1/2～2/3； 血壓計 3、血壓的測量方法及記錄 1)病人體位：手臂與右心房同一水平。具體地說，坐位平第四肋，臥位平腋中線。 2)暴露部位：卷袖露臂，掌心朝上，肘部伸直。 3)袖帶位置：距肘窩2～3CM，以能插入2指為宜。 4)血壓值：聽診器置于肱A處，不與袖帶接觸，當出現(xiàn)第一聲搏動，此時水銀所指刻度為收縮壓；搏動音減弱或消失時水銀柱所指的刻度為舒張壓。 5)記錄 SBp/DBp Kpa 或SBp/DBp mmHg。 4、注意事項 1)觀察有無影響血壓的因素，如緊張、運動、吸煙等，如有則需休息15～30分鐘。 2)血壓計的準確性 定期檢查和校對血壓計。方法 ：關(guān)閉壓力活門，充氣。如水銀柱不能上升到頂部表示血壓計水銀不足或漏氣，血壓計不難再使用。 3)需密切觀察血壓者應(yīng)做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。 4)正確選擇測量肢體：選擇健肢。 5)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降到“0”點，稍等片刻后再測。必要時，雙側(cè)對照。 6)引起血壓誤差的原因 A、血壓計方面：袖帶太窄，測得的血壓值偏高，反之，偏低。 水銀不足，測得的血壓值偏低。 B、病人方面：手臂低于心臟，測得的血壓值偏高，反之，偏低；吸煙、進食、膀胱充盈、緊張等測得的血壓值偏高。 C、操作者： 第 四 節(jié) 呼 吸 呼吸（respiration) 機體不斷與環(huán)境之間進行氣體交換的過程即機體從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，稱為呼吸。 一、正常呼吸的生理變化 （一)呼吸過程：全呼吸過程包括外呼吸、氣體運輸和內(nèi)呼吸三個環(huán)節(jié)組成。（見102頁) （二)呼吸調(diào)節(jié) 呼吸是呼吸中樞進行調(diào)節(jié)的。 呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮層等部位，各部位在調(diào)節(jié)呼吸中的作用不同。 延髓和腦橋是呼吸調(diào)節(jié)的基本中樞，大腦皮層可隨意控制呼吸。 （三)正常呼吸及其生理變化 1、www.med126.com正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則、呼吸運動均勻、無聲、不費勁。呼吸：脈搏=1：4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。 2、生理變化 1)年齡 年齡越小，呼吸頻率越快，如新生兒呼吸44次/分； 2)性別 同齡女性呼吸比男性快； 3)運動 劇烈運動可使使呼吸加快； 4)情緒 情緒激動可使呼吸加快； 5)環(huán)境 環(huán)境溫度增高可使呼吸加快。 二、呼吸評估 （一)頻率異常 1、呼吸增快（tachypnea) 呼吸頻率﹥24次/分稱呼吸增快。 常見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。一般情況下體溫升高1℃，呼吸頻率增加3 ～4次/分。 2、呼吸減慢（bradypnea) 呼吸頻率﹤10次/分稱呼吸減慢。 常見于顱內(nèi)高壓、安眠藥中毒等病人。 （二)深度異常 1、深大呼吸又稱庫氏莫氏呼吸 是一種深大而規(guī)則的呼吸。多見于代謝性酸中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥性酸中毒等。 2、淺慢呼吸 是一種淺快而不規(guī)則的呼吸。常見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病，也可見于瀕死病人。 （三)節(jié)律異常 1、潮式呼吸/陳—施（Cheyne-Stokes)呼吸 是一種周期性呼吸異常，周期約30秒到2分鐘。其特點為：開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達到高潮后又逐漸變慢變淺，然后呼吸停止5～30秒后又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、酒精中毒、顱內(nèi)高壓、腦溢血、全身衰竭與臨終病人。 2、間斷呼吸/畢奧氏（Biots)呼吸 表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。常見于臨終病人。 （四)呼吸音異常 1、蟬鳴樣（strident)呼吸 呼吸表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響。機制：由于聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。 2、鼾聲（stertorous)呼吸 表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。機制：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。常見于昏迷病人。 （五)形態(tài)異常 1、胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強 女性由于肺、胸膜或胸壁的疾病如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛等均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強 。 2、腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強 由于大量腹水、腹膜炎、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等，使隔肌下降受阻，造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強 。 （六)呼吸困難（dyspnea) 是一個常見的癥狀和體征，病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、節(jié)律、深度和呼吸性質(zhì)改變。臨床分為： 三、測量、記錄方法和注意事項 1、測量方法 在測完脈搏后手仍然放在診脈出，用眼角余光觀察胸廓或腹部起伏，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、音響、形態(tài)和有無呼吸困難。 正常呼吸數(shù)30秒鐘×2； 異常呼吸數(shù)1分鐘； 危重病人呼吸微弱時，可將少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動次數(shù)，計時1分鐘。 2、記錄 用“藍點”表示。 3、注意事項 觀察有無影響呼吸的因素，如劇烈活動、情緒激動等，如有需休息片刻，待情緒穩(wěn)定后再測。 四、呼吸異常時的護理措施 （一)一般護理措施 1、室溫 18～22℃；濕度：55 ～65%。 2、保持室內(nèi)空氣新鮮 通風30分鐘/次，Bid。 3、體位 床頭抬高20 度或取半坐位或坐位。 （二)促進呼吸功能的護理措施 1、有效咳嗽 病人取坐位或半坐位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或膝上置一枕頭，深吸氣后屏氣3秒鐘，然后腹肌用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。 2、叩擊 用手叩打胸部，使分泌物松脫而排出體外。 3、體位引流 將患肺置于高處，開口朝下，借重力作用使分泌物流入大氣管而咳出體外，稱為體位引流。 適應(yīng)癥：支擴、肺膿腫等有大量膿液者。 禁忌癥：高血壓、心力衰竭、年老、極度衰竭。 體位：患肺處于高處，其引流的支氣管開口向下。 次數(shù)：2～4次/日，每次15～30分鐘，空腹進行。 痰稠者予蒸氣、霧化吸入；滴祛痰藥，并囑病人間隙深呼吸，護理人員輕叩相應(yīng)部位以提高引流效果。 （三)氧療 指通過給氧，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，改善生命體征。 1、缺氧的分類、分度和氧療適應(yīng)癥 1)低張性缺氧 由于吸入氣氧氣分壓過低、外呼吸功能障礙，靜脈血流入動脈引起。 特點：動脈血氧分壓（PaO2 )，使動脈血氧含量（CaO2 )減少，組織供氧不足。 常見于：高山病、COPD、先心病。 2)血液性缺氧 由于Hb數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量降低，或Hb結(jié)合的氧不易釋放所致。 常見于：貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白癥等。 3)循環(huán)性缺氧 由于組織血流量減少使組織供氧量減少所致。 常見于：休克、心力衰竭等。 4)組織性缺氧 由于組織細胞利用氧異常所致。氰化物中毒。2、缺氧程度判斷 1)輕度缺氧 PaO2﹥6.67kpa(50mmHg), SaO2﹥80%,無紫紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，予低流量吸氧（1～2升/分)。 2)中度缺氧 PaO2 4～6.67 kpa(30 ～ 50mmHg),SaO2 6 0% ～80%,有紫紺、呼吸困難，需氧療2 ～ 4升/分。 3)重度缺氧 PaO2 ﹤ 4kpa(30 mmHg),SaO2 ﹤ 6 0%,有顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對適應(yīng)癥4 ～ 6升/分。 3、氧療方法 1)鼻導管給氧法 A、用物準備 濕化瓶內(nèi)裝蒸餾水1/3或 2/3，余略。 B、吸氧濃度（%)=21+4×氧流量（L/分鐘) C、調(diào)節(jié)氧流量（輕度缺氧： 1～2升/分；中度缺氧： 2～4升/分；重度缺氧4 ～6升/分；小兒1～2升/分。 D、插入深度：鼻尖到耳垂2/3。 2)鼻塞法 3)漏斗法 部位：口鼻部上方 1～3CM。 適應(yīng)于：小兒和氣管切開的病人。 4)面罩法 部位：口鼻部。 氧流量： 6～8升/分。 5)氧氣頭罩法 適應(yīng)于：小兒。 6)氧氣枕法 適應(yīng)于家庭氧療、危重病人搶救或轉(zhuǎn)運途中。 4、輸氧注意事項 1)嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做好四防（防火、防震、防油、防熱)，有標牌； 2)用氧時防止損傷肺組織，應(yīng)帶氧插管和拔管。 3)保持導管和呼吸道通暢，每班更換鼻導管并從另一側(cè)插入；及時清除呼吸道分泌物，檢查氧氣裝置是否樓漏氣或阻塞，觀察缺氧改善情況； 4)氧氣筒內(nèi)剩余氧5公斤/每平方厘米； 5)對有氧和已用盡的氧氣筒分別掛上“滿”或“空”牌； 6)一般情況下，輕度缺氧1～2升/分；中度缺氧： 2～4升/分；重度缺氧4 ～6升/分；小兒1～2升/分，但嚴重肺氣鐘、肺心病、Ⅱ型呼衰必須低流量給氧。 7)停氧指征：紫紺減輕、神智清楚、呼吸平穩(wěn)。 5、氧療的副作用 當給氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可出現(xiàn)氧療的副作用。常見副作用如下： 1)氧中毒 特點：肺實變。主要癥狀有：胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)干咳。 預防措施：避免長期、高濃度氧療，經(jīng)常做血氣分析，觀察氧療效果。 2)肺不張 肺泡內(nèi)氮氣被高濃度氧置換，一旦支氣管阻塞時，肺泡內(nèi)的氧被吸收出現(xiàn)肺阻塞。主要癥狀有：煩躁，呼吸、心率增快、，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。 預防措施：鼓勵病人作深呼吸，多咳嗽，經(jīng)常變換臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。 3)呼吸道分泌物干燥 應(yīng)加強濕化和霧化吸入。 4)晶狀體后纖維組織增生 僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆的失明。 預防措施：控制給氧濃度和時間。 5)呼吸抑制 見于Ⅱ型呼衰。 （四)吸痰法 1、 定義： 指經(jīng)口、鼻、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。 2、適應(yīng)癥：年老體弱、危重病人、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。 3、常用方法：導管吸痰法、注射器吸痰法及口對口吸痰法。 4、導管吸痰的注意事項 1)壓力：小兒﹤13.3kpa; 成人﹤20/33.3kpa。 2)時間：每次抽吸﹤15秒，一次未吸完盡，隔3～5分鐘再吸。 3)禁止帶負壓插管，以免損傷粘膜。 4)吸痰時，吸痰管左右旋轉(zhuǎn)，向上提出。 5)儲液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒（不宜超過2/3)。 6)吸痰時觀察病人的反應(yīng)（面色、呼吸、心率、血壓等)；吸出痰的性質(zhì)、顏色、量并記錄。 | 
