立克次體可引起多種疾病，臨床表現(xiàn)為起病突然，持續(xù)一至幾周發(fā)熱，頭痛，疲乏，虛脫，外周血管炎以及大多病例具有的典型皮疹。
立克次體病包括4組：斑疹傷寒---流行性斑疹傷寒，Brill-Zinsser病，鼠(地方性)斑疹傷寒和恙蟲病；斑點(diǎn)熱---落基山斑點(diǎn)熱，東方蜱傳立克次體病和立克次體痘；Q熱和戰(zhàn)壕熱。埃里希體病是由埃里希體屬微生物(一種類立克次體)引起的，經(jīng)蜱傳染給人。
立克次體目大多成員為嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生多形性的球桿菌。雖然它們需生長(zhǎng)在活細(xì)胞內(nèi)，但它們是真正的細(xì)菌，因?yàn)樗鼈兙哂写x酶，細(xì)胞壁，需氧和對(duì)抗生素敏感。大多立克次體通過在動(dòng)物宿主和可感染人類的昆蟲媒介(通常為節(jié)肢動(dòng)物)之間的循環(huán)存在于自然界。由于許多立克次體的生長(zhǎng)只局限于某些地理區(qū)域，因此病人的居住地或新近的旅游處等信息常有助于診斷。
某些立克次體在節(jié)肢動(dòng)物吸附處增殖，產(chǎn)生局部損傷(焦痂)，再穿過皮膚或粘膜，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞中增殖，引起內(nèi)皮細(xì)胞增殖，血管周圍滲出和血栓等血管炎。血管內(nèi)膜炎引起出疹，腦癥狀和皮膚，組織的壞疽。
立克次體病的鑒別診斷
在出疹前的頭幾天，要區(qū)別立克次體病和其他急性傳染病是困難的。在立克次體病地方性流行區(qū)，虱子，跳蚤的侵染或蜱的叮咬等病史有助于診斷。住在林區(qū)或其附近的重病人，不管有無與蜱的接觸史，只要有原因不明發(fā)熱，頭痛和虛脫，應(yīng)懷疑患有落基山斑點(diǎn)熱(RMSF)。
腦膜炎球菌敗血癥的皮疹，在亞急性時(shí)為粉紅色，斑疹，斑丘疹或瘀點(diǎn)；在暴發(fā)型時(shí)為瘀點(diǎn)融合或瘀斑，這與RMSF或流行性斑疹傷寒相似。腦膜炎球菌出疹在急性期發(fā)展迅速，瘀斑觸診感覺柔軟；而立克次體疹常在發(fā)熱第4天出現(xiàn)，幾天內(nèi)逐漸變成瘀斑。
在風(fēng)疹，出疹從面部開始，然后擴(kuò)散到軀干和四肢并很快融合；這很易與RMSF相混淆。風(fēng)疹的疹子常呈散在性。風(fēng)疹還伴有耳后淋巴結(jié)腫大，無全身中毒體征。
鼠型斑疹傷寒，病情比RMSF和流行性斑疹傷寒輕，疹子為非紫色，非融合狀態(tài)且不廣泛；腎和血管并發(fā)癥不常見。然而要鑒別鼠型斑疹傷寒和RMSF是困難的，要進(jìn)行特異性血清學(xué)診斷。治療不應(yīng)等待到鑒別診斷完成以后。
流行性虱傳斑疹傷寒引起與RMSF相似的嚴(yán)重的生理和病理異常反應(yīng)，包括外周循環(huán)衰竭，休克，發(fā)紺，瘀斑皮膚壞死，指(趾)壞疽，氮血癥，腎衰竭，譫妄和昏迷。流行性斑疹傷寒的疹子首先出現(xiàn)在腋窩和軀干，隨后擴(kuò)散到四肢，很少出現(xiàn)于手掌，腳底和面部。
恙蟲病，立克次體痘，偶然斑點(diǎn)熱會(huì)有局部焦痂，流行史常有助鑒別。立克次體痘為水皰疹；蜱傳斑疹傷寒常為斑丘疹。在Q熱，出疹不常見；在戰(zhàn)壕熱也少見。在潰瘍腺型兔熱病(亦有焦痂)及其他型，兔熱病沒有出疹。萊姆病常產(chǎn)生游走性紅斑也應(yīng)考慮。
立克次體痘病情輕微，常在螨粘附處出現(xiàn)焦痂，隨后出現(xiàn)稀疏的繞以紅斑的水泡疹。由于水痘也會(huì)出現(xiàn)同樣的口腔損傷，必須排除。
恙蟲病病人所有的臨床和病理表現(xiàn)與RMSF和流行性斑疹傷寒相似，但恙蟲病流行的地理區(qū)域不同，特別在馬來亞和泰國(guó)北部，且常伴有焦痂和周圍淋巴結(jié)腫大。
實(shí)驗(yàn)室檢查
取血液或組織進(jìn)行立氏立克次體血清學(xué)試驗(yàn)，分離和鑒定，通過熒光染色從皮膚或其他組織中找到病原體有助于確定診斷，特別是RMSF。血清學(xué)診斷需取3份血清標(biāo)本，即發(fā)病第1，第2和第4～6周。PCR通過檢測(cè)立克次體特異性核酸可進(jìn)行早期診斷。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng) 針對(duì)不同立克次體抗原，RMSF和斑疹傷寒的血清學(xué)反應(yīng)形態(tài)不同。斑點(diǎn)熱群和斑疹傷寒群立克次體有兩種補(bǔ)結(jié)抗原：可溶性部分為群各成員共同抗原；純化部分為各立克次體特異性抗原。各種斑點(diǎn)熱(如RMSF，立克次體痘，鈕扣熱，北亞蜱傳立克次體病，昆士蘭蜱斑疹傷寒)可用型特異性洗出的菌體抗原來區(qū)別。RMSF和斑疹傷寒初次感染常產(chǎn)生IgM型抗體。補(bǔ)體結(jié)合抗體在病程第2和第3周出現(xiàn)，發(fā)病后3～5天內(nèi)使用抗生素治療者出現(xiàn)較晚。在這種情況下，應(yīng)在4～6周采取晚期恢復(fù)期血清。在Brill-Zinsser病，一種7S型抗體在病后幾天就迅速出現(xiàn)。Q熱抗原有特異性診斷價(jià)值，在急性感染，出現(xiàn)2相抗原抗體；1相抗體表明為慢性感染(如肝炎，心內(nèi)膜炎)。
其他血清學(xué)試驗(yàn) 運(yùn)用純化抗原進(jìn)行的血清學(xué)試驗(yàn)不僅可區(qū)別特異性感染，而且能幫助確定急性期(IgM)和晚期或復(fù)發(fā)，如Brill-Zinsser病(IgG)免疫球蛋白的類型。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可用于常規(guī)診斷；顯微鏡凝集試驗(yàn)，間接熒光抗體(IFA)和血凝反應(yīng)可用于鑒定并開始標(biāo)準(zhǔn)化。IFA和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有助證實(shí)戰(zhàn)壕熱。小蛛立克次體與其他斑點(diǎn)熱群立克次體有共同抗原，但可通過特異性補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)抗體升高加以鑒別�？凳狭⒖舜误w，西伯利亞立克次體和澳大利亞立克次體與立氏立克次體和小蛛立克次體有共同抗原，但可通過補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，鼠毒素中和試驗(yàn)和豚鼠體內(nèi)交叉免疫試驗(yàn)加以區(qū)別。
免疫熒光技術(shù)已用于從雞胚組織，豚鼠和蜱中檢測(cè)立氏立克次體和普氏立克次體。RMSF病人早至病后4天，晚至病后10天可從皮損中檢測(cè)到立克次體。IFA技術(shù)也可從福馬林固定組織中檢測(cè)到立克次體。
分離和鑒定 除了流行病學(xué)原因，分離病原體很少進(jìn)行。如需分離，對(duì)斑點(diǎn)熱或斑疹傷寒病人，應(yīng)在抗生素使用前采集血液。通過接種豚鼠，小鼠，雞胚卵黃囊分離立克次體已逐漸被各種組織培養(yǎng)技術(shù)所取代。
立克次體病的治療
所有立克次體病都需要特異性化療和支持療法。在此介紹適于所有感染的處理措施。特殊措施在埃里希體病，立克次體痘，Q熱和戰(zhàn)壕熱處介紹。
當(dāng)疹子一出現(xiàn)時(shí)即開始治療，癥狀會(huì)迅速緩解。由于RMSF病人不經(jīng)治療很可能在血清學(xué)診斷確立前變得非常嚴(yán)重甚至死亡，因此一旦擬診即應(yīng)開始治療。36～48小時(shí)內(nèi)可見到明顯的臨床改善，2～3天熱度退去。在恙蟲病，反應(yīng)更迅速。
四環(huán)素和氯霉素特別有效，它們是抑制立克次體而非殺死立克次體。適宜的治療方案包括首次口服四環(huán)素25mg/kg或氯霉素50mg/kg，隨后將同樣劑量分每天3～4次口服。不能服藥者可行靜脈注射。
在晚期才開始治療的病人，臨床改善很慢，熱度會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。斑疹傷寒群和斑點(diǎn)熱群立克次體病嚴(yán)重患者常有循環(huán)衰竭，少尿，無尿，氮血癥，貧血，低鈉血癥，低氯血癥，水腫和昏迷。在中輕度病人，這些變化缺如，因而處理較簡(jiǎn)單。對(duì)嚴(yán)重病例晚期就診者，可連續(xù)3天給予大劑量皮質(zhì)類固醇和特異性抗生素。
嚴(yán)重的RMSF和流行性斑疹傷寒病人在疾病晚期血管通透性顯著增加，因此靜脈輸液應(yīng)特別小心，避免肺和腦水腫。對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血病人不主張使用肝素(參見第131節(jié)和第156節(jié))。
