腹內(nèi)膿腫可分腹膜內(nèi)膿腫，腹膜后膿腫，腹腔內(nèi)臟膿腫。雖然三者有不同的臨床特征，但大多數(shù)腹內(nèi)膿腫會(huì)引起發(fā)熱，膿腫附近不同程度的腹部不適以及彌漫性或局部性的麻痹性腸梗阻。常見厭食，惡心，嘔吐，腹瀉或便秘。
多數(shù)腹內(nèi)膿腫為胃腸穿孔或炎癥發(fā)展所引起，引起感染的細(xì)菌為平時(shí)正常棲居腸內(nèi)的厭氧和需氧菌的混合菌群。從這些膿腫中最常分離出的主要菌株為需氧革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌和克雷白桿菌，及厭氧菌，如脆弱擬桿菌。抗菌治療應(yīng)選用對(duì)這些細(xì)菌有效的藥物，例如聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物，如靜脈注射慶大霉素1.5mg/kg，每8小時(shí)1次，加克林霉素600mg，每6小時(shí)1次；作為替代藥物可用第三代頭孢菌素加甲硝唑。也可單獨(dú)用頭孢西丁2g，每6小時(shí)1次或頭孢替坦1g，每12小時(shí)1次。但如果病人曾用過抗生素或有過醫(yī)院內(nèi)感染，則應(yīng)選用對(duì)耐藥性需氧革蘭氏陰性桿菌(如假單孢菌)和厭氧菌均有效的藥物。
幾乎所有的腹內(nèi)膿腫需作引流手術(shù)或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管引流。插管引流可在CT或超聲的指引下進(jìn)行，插管引流適合于存在少量的膿腫腔；引流途中不會(huì)穿透腸管或未受污染的器官，胸膜或腹膜；無(wú)持續(xù)性污染源，如臟器穿孔；及膿液稀薄，可從引流管流出。
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外傷或腹腔內(nèi)臟穿孔引起的彌漫性腹膜炎所致的腹膜內(nèi)膿腫有膈下，中腹部和盆腔膿腫。彌漫性腹膜炎之后，受重力和腹內(nèi)壓力的影響比較容易局限在膈下，盆腔及位于升結(jié)腸和降結(jié)腸側(cè)面的結(jié)腸旁溝。
膈下間隙，大體位于橫膈下方，橫結(jié)腸上方。約有55%的膈下膿腫位于右側(cè)，25%位于左側(cè)，20%為多發(fā)性。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
大多數(shù)膈下膿腫由術(shù)后污染，局部病變或外傷直接引起。也可由繼發(fā)于其他原因(內(nèi)臟穿孔)的腹膜炎所致；亦可由鄰近器官的膿腫蔓延而形成；而最常見的還是腹部手術(shù)并發(fā)癥，特別是膽道，十二指腸或胃手術(shù)。腹膜污染可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，如吻合口滲漏引起。有的膿腫則由遠(yuǎn)處污染(如闌尾炎)向腹膜腔擴(kuò)散所造成。膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)膈下所產(chǎn)生的負(fù)壓和下腹部較大的腹內(nèi)壓促使膿液流入膈下間隙。
癥狀和體征
膈下膿腫的臨床表現(xiàn)常于手術(shù)后3～6周內(nèi)悄然開始，但偶爾亦可歷時(shí)數(shù)月不見癥狀者。幾乎總有發(fā)熱，而且可能是唯一的證據(jù)，雖然也常見厭食和體重下降。若感染影響到鄰近的橫膈，可引起干咳，胸痛，呼吸困難和肩部疼痛；聽診可聞啰音，鼾音和摩擦音。如有基底肺葉不張，肺炎或胸膜積液，則可引起叩診濁音和呼吸音減弱。
最常見的腹部癥狀為疼痛并常伴有局部觸痛。有時(shí)在以前的腹部切口處可有腫塊，傷口排泌液或瘺道。麻痹性腸梗阻引起的腹脹和腸鳴音減弱亦甚為常見。
診斷
多數(shù)病人有白細(xì)胞增多，貧血也常見。血培養(yǎng)偶見陽(yáng)性。
胸部X線檢查常見異常。常表現(xiàn)為同側(cè)胸腔積液，半側(cè)膈肌抬高或無(wú)運(yùn)動(dòng)，肺下葉浸潤(rùn)和肺不張，腹部平片可能發(fā)現(xiàn)膿腫處有腸外積氣，鄰近器官移位，或膿腫所呈現(xiàn)的軟組織致密陰影。
超聲波檢查有助于右側(cè)膈下膿腫的診斷，而左側(cè)膈下膿腫因受氣體充盈的胃，脾曲，充氣的肺和肋骨的影響，使超聲檢查較為困難。此外，脾臟由于形狀，大小不一，且少有回聲，因此其超聲波表現(xiàn)可能與膿腫相似。
CT雖能測(cè)知大多數(shù)腹內(nèi)膿腫，但往往難以肯定膿腫位于膈上還是膈下。CT對(duì)可能位于左上腹的膿腫或術(shù)后因傷口，敷料和引流等使超聲檢查困難者特別有用。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
有時(shí)111銦標(biāo)記的白細(xì)胞放射性核素掃描有助于鑒定腹內(nèi)膿腫。
并發(fā)癥，預(yù)后和治療
膈下膿腫可擴(kuò)散進(jìn)入胸腔而引起膿胸，肺膿腫或肺炎。腹內(nèi)并發(fā)癥包括手術(shù)切口破裂和瘺管形成。膿腫偶爾可壓迫下腔靜脈而引起下肢水腫。
膈下膿腫引起的死亡率為25%～40%，患者往往死于無(wú)法控制的感染，營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期住院引起的并發(fā)癥，如肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)感染。
治療需采取手術(shù)或經(jīng)皮插管引流�？股刂黄疠o助治療作用，不能滿意地代替手術(shù)。在病人長(zhǎng)期住院期間，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。
中腹部膿腫
中腹部膿腫位于橫結(jié)腸和盆腔之間，包括右，左下腹部和腸袢間膿腫。
右下腹膿腫常為急性闌尾炎的并發(fā)癥，其次由結(jié)腸憩室炎和節(jié)段性腸炎或十二指腸潰瘍穿孔向下流注于右側(cè)結(jié)腸旁溝而引起。典型的癥狀是發(fā)熱，右下腹觸痛以及急性闌尾炎癥狀后出現(xiàn)的腫塊，該腫塊可引起小腸部分或完全梗阻。通常有白細(xì)胞增多。治療包括抗生素加手術(shù)或經(jīng)皮插管引流。但2/3的闌尾膿腫在單用抗生素治療后可消失。
左下腹膿腫常由降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸憩室穿孔引起，其次為結(jié)腸癌穿孔所致。癥狀是急性憩室炎的癥狀：左下腹疼痛，厭食，輕度惡心，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增多及可觸及的腫塊。雖然某些憩室膿腫單用抗生素也能消除，但治療常以抗生素加手術(shù)為主。有些外科醫(yī)生主張先作膿腫引流和分流性結(jié)腸造口術(shù)，二期手術(shù)切除病變結(jié)腸，三期手術(shù)作關(guān)閉性結(jié)腸造口術(shù)。另一些外科醫(yī)生則主張先切除病變結(jié)腸，將近端結(jié)腸提出作為結(jié)腸造口終端，而遠(yuǎn)端結(jié)腸作為粘膜瘺管，2～3個(gè)月后再作端端吻合術(shù)。
腸袢間膿腫是位于小腸，大腸和腸系膜皺褶面間的分腔性膿腫，為腸穿孔，吻合口破裂或克羅恩病的并發(fā)癥。癥狀可能非常輕微，發(fā)熱和白細(xì)胞增多常為僅有的表現(xiàn)。但有時(shí)會(huì)有腹部觸痛，麻痹性腸梗阻癥狀或可觸及腫塊。腹部平片偶可提示診斷，可見腸壁水腫，腸袢分離，局限性腸梗阻或立位片的氣液平面。治療為手術(shù)引流加適當(dāng)?shù)目股亍?/P>
