脾膿腫標(biāo)點醫(yī)藥網(wǎng) www.gydjdsj.org.cn
多數(shù)脾膿腫由其他感染部位播散引起。常為小的，多灶性膿腫，臨床無癥狀，多為尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床上明顯的脾膿腫多為單發(fā)性，引起的原因常為：(1)其他部位感染引起的菌血癥；(2)脾臟受鈍傷或穿透傷(伴脾臟血腫的繼發(fā)感染)；脾臟的輕度梗死(如各種血紅蛋白病，尤其是鐮狀細(xì)胞貧血和血紅蛋白S-C病)，或其他疾病(瘧疾，棘球蚴病)；(3)由毗鄰部位感染，如膈下膿腫向脾臟蔓延。最常見的病原菌為葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌和需氧革蘭氏陰性桿菌，包括沙門菌屬；念珠菌屬常可感染免疫受損的宿主。
癥狀，體征和診斷
主要癥狀為亞急性起病的發(fā)熱和左側(cè)疼痛，常為左側(cè)胸膜，脅腹部，上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩。左上腹常有觸痛，典型的可見脾腫大；極少數(shù)可聞及脾摩擦音，常見白細(xì)胞增多，血培養(yǎng)有時可見致病菌生長。
CT是最可靠的檢查。但X線檢查可顯示左上腹腫塊和由產(chǎn)氣菌引起的膿腫內(nèi)腸外氣體；其他器官，如腎，結(jié)腸和胃的移位；左側(cè)橫膈抬高和左側(cè)胸腔積液。超聲波檢查可顯示出大于2～3cm的脾內(nèi)膿腫缺損。
并發(fā)癥和治療
未治膿腫的并發(fā)癥有：膿腫腔內(nèi)出血，膿腫潰破入腹腔，腸，氣管或胸腔。脾膿腫可成為心內(nèi)膜炎持續(xù)性菌血癥的罕見原因，經(jīng)適當(dāng)化療仍無濟于事。治療包括全身抗生素療法和經(jīng)皮導(dǎo)管或脾切開引流膿液或脾切除術(shù)。
典型的胰腺膿腫發(fā)生在胰腺壞死的部位，包括急性胰腺炎發(fā)作后的假性囊腫處。常見細(xì)菌為腸道菌叢---需氧革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，但這些細(xì)菌如何進入胰腺尚不清楚。此外，�？煞蛛x到金黃色葡萄球菌和念珠菌屬。
癥狀和體征
大多數(shù)病人在胰腺炎急性發(fā)作好轉(zhuǎn)后1周至數(shù)周又出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛和觸痛，惡心，嘔吐，有時會有麻痹性腸梗阻。較少見的是胰腺炎發(fā)作后很快發(fā)生膿腫。在這些病人中，急性胰腺炎時常見的發(fā)熱，白細(xì)胞增多和腹部征象不能像通常那樣很快消失。如果這些癥狀和體征持續(xù)7日以上，則應(yīng)懷疑有膿腫。有半數(shù)病例可摸到腫塊。
診斷
血清淀粉酶水平可能升高，但常在正常范圍內(nèi)，常見白細(xì)胞增多，血清堿性磷酸酶可能升高，而白蛋白則減少。血培養(yǎng)偶見致病菌生長，腹水培養(yǎng)有時可呈陽性。
胸部X線檢查常顯示左側(cè)異常，如胸腔積液，肺底部肺不張，肺炎或半側(cè)橫膈抬高。腹部平片或胃腸道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)有胰腺區(qū)腸外氣體或鄰近結(jié)構(gòu)移位。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)充盈液體的胰腺腫塊，膿腫內(nèi)的碎片或小腔間隔可引發(fā)多個超聲回波。CT可能是最好的單項檢測手段，它可顯示胰腺區(qū)內(nèi)的低密度腫塊，腫塊內(nèi)可能含有氣體，即使用靜脈注射造影對比劑亦不能增強其密度。嚴(yán)重壞死性胰腺炎伴假性囊腫形成與胰腺膿腫的鑒別往往需在CT指引下作穿刺抽吸或外科探查或穿刺加手術(shù)探查。
并發(fā)癥，預(yù)后和治療
未經(jīng)引流的膿腫可發(fā)生的并發(fā)癥有：膿腫潰破進入鄰近組織；腐蝕附近血管，如左胃，脾和胃十二指腸動脈，而引起出血或血栓形成；進一步加劇膿腫形成而需再手術(shù)。即使給外科和抗生素治療，其死亡率仍可高達40%左右。
治療包括外科或經(jīng)皮導(dǎo)管引流(因?qū)Ч芤鞑荒芮宄竦膲乃浪槠�，因此成功率大大低于其他腹�?nèi)膿腫)和全身抗生素治療。在等待培養(yǎng)結(jié)果之際，可單用頭孢西丁，頭孢替坦或亞胺培南-西拉斯丁或與克林霉素或甲硝唑及一種氨基糖苷類藥聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
肝膿腫通常為阿米巴性或細(xì)菌性(化膿性)兩種。細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生的原因可有：(1)膽石，腫瘤或膽道狹窄造成膽道部分或完全阻塞而引發(fā)的上行性膽管炎；(2)起源于腹內(nèi)如憩室炎或闌尾炎的門脈菌血癥；(3)源于遠(yuǎn)處的全身性菌血癥，細(xì)菌由肝動脈進入肝臟；(4)膽道外附近感染的直接蔓延；(5)外傷，包括穿透傷(細(xì)菌直接進入肝臟)或鈍器傷引起的血腫，后被繼發(fā)感染。通常情況下有明顯的原因，但有時則無法解釋。大多數(shù)膿腫為單發(fā)性，但全身菌血癥或完全性膽道梗阻則常引起多發(fā)性(通常是顯微鏡可見的)膿腫。
全身菌血癥引起的感染中，鏈球菌或葡萄球菌最為常見；源于膽道感染的膿腫通常含有需氧革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌和克雷白桿菌；但典型的繼發(fā)于腹內(nèi)感染所致的門脈菌血癥的肝膿腫，則既有需氧革蘭氏陰性桿菌又有厭氧菌。
癥狀和體征
全身菌血癥或膽道感染引起的多發(fā)性膿腫通常起病急，并以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特征為其主要癥狀。如為單發(fā)性膿腫，則其癥狀在數(shù)周內(nèi)呈亞急性起病；常見有發(fā)熱，而且有時是唯一的線索，但多數(shù)病人還有厭食，惡心，體重下降和無力。約半數(shù)病人有右上腹疼痛或觸痛和肝腫大；偶見右側(cè)胸膜炎性胸痛；黃疸一般只在膽道阻塞時才出現(xiàn)。
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普通的血液檢查可見貧血，白細(xì)胞增多，血沉加快，堿性磷酸酶升高，白蛋白減少和輕度膽紅素升高。少數(shù)病人血培養(yǎng)陽性。約半數(shù)病人X線胸部檢查可發(fā)現(xiàn)有右側(cè)肺底部肺不張，胸腔積液，肺炎或病側(cè)橫膈抬高。
CT是最敏感的影像檢測技術(shù)，但若膿腫＞2cm，一般可被超聲波檢查發(fā)現(xiàn)，而且能區(qū)分液體性腫塊和實質(zhì)性腫塊，故有助于鑒別膿腫和腫瘤。
診斷中必須鑒別阿米巴性肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫�？商崾景⒚装湍撃[的特點為：患者年齡＜50歲，男性，癥狀短于2周，去過流行區(qū)，多為單發(fā)性，大便中可找到溶組織內(nèi)阿米巴，無引起細(xì)菌性膿腫的先決條件。幾乎所有的阿米巴肝膿腫患者對溶組織內(nèi)阿米巴的血清反應(yīng)均為陽性。
并發(fā)癥，預(yù)后和治療
肝膿腫的并發(fā)癥包括膈下膿腫形成；膿腔內(nèi)出血；膿腫破裂入肺，胸膜腔或腹膜腔。診斷正確，治療適當(dāng)者的病死率為10%～30%。多發(fā)性膿腫患者的病死率高于單發(fā)性膿腫患者。
治療包括抗生素療法和清除膿液。最好用經(jīng)皮針刺抽吸或留置導(dǎo)管引流。有些膿腫單用抗生素就能消退；阿米巴肝膿腫單用化療(甲硝唑，氯喹或依米丁)可獲良效，通常不作手術(shù)。如患者同時有需作剖腹術(shù)的其他疾病或非手術(shù)治療無效，則有手術(shù)適應(yīng)證。如病原菌不明，在明確病原菌之前，單用頭孢西丁或頭孢替坦或與克林霉素或一種氨基糖苷類藥物合用可提供足夠的抗菌覆蓋面。為預(yù)防復(fù)發(fā)，引流后還應(yīng)繼續(xù)抗菌治療數(shù)周。
