由機(jī)械性阻塞導(dǎo)致內(nèi)容物通過完全受阻或嚴(yán)重障礙。
為了臨床需要，機(jī)械性梗阻被分為小腸梗阻(包括十二指腸)和大腸梗阻。單純型梗阻的血供未受影響，壞疽型梗阻的腸段動(dòng)脈和靜脈血流被阻斷。
病因?qū)W
機(jī)械性梗阻的常見原因是粘連，疝，腫瘤，異物(包括膽結(jié)石)，炎癥性腸病(克羅恩病)，巨結(jié)腸病，糞便嵌塞及腸扭轉(zhuǎn)。
小腸梗阻 小腸(空回腸)梗阻的常見原因是疝的箝閉或粘連，其他少見的是腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)，異物堵塞，Meckel憩室或克羅恩病。在美國，蛔蟲侵染是罕見的，但在某些熱帶國家中可見。中腸的扭轉(zhuǎn)是極少見的。在青少年和成人中，腸套疊常由于腫瘤所致。嬰兒小腸梗阻常由于胎糞堵塞，旋轉(zhuǎn)不良腸段的扭轉(zhuǎn)，閉鎖和腸套疊引起(參見第261節(jié))。
十二指腸梗阻 十二指腸梗阻常是由于原發(fā)在十二指腸或胰頭的癌腫所引起。在新生兒十二指腸阻塞最常見的原因是閉鎖，扭轉(zhuǎn)，環(huán)，先天性蹼及環(huán)狀胰腺。在罕見的情況下，先天性蹼能持續(xù)到成人，且可導(dǎo)致畸形(例如所謂的與梗阻有關(guān)的腔內(nèi)憩室)。
大腸梗阻 大腸梗阻常由腫瘤，憩室炎，扭轉(zhuǎn)和糞便嵌塞所致。腫瘤包括引起腸腔阻塞的癌腫和罕見的可引起腸套疊的良性病變(例如脂肪瘤和大的息肉)。梗阻性癌腫最常見于脾曲和乙狀結(jié)腸曲，憩室炎常引起乙狀結(jié)腸梗阻，扭轉(zhuǎn)最多見于乙狀結(jié)腸或盲腸。
單純性機(jī)械性梗阻的血管或神經(jīng)無損害。如果是完全性梗阻，則攝取的液體和食物，消化液及氣體大量積聚，近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸段萎陷。粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制，腸壁水腫和充血，嚴(yán)重的腸擴(kuò)張為自身延續(xù)和進(jìn)行性的，并加重腸蠕動(dòng)和分泌紊亂，從而增加脫水，缺血，壞死，穿孔，腹膜炎和死亡的危險(xiǎn)性。
在絞窄性腸梗阻中，腸梗塞常伴有疝，腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊和血管阻塞。絞窄常首先發(fā)生靜脈阻塞，后者常伴發(fā)動(dòng)脈阻塞，從而導(dǎo)致腸壁的急性缺血，發(fā)生腸水腫和壞死，引起壞疽和穿孔。
癥狀，體征和診斷
小腸梗阻 單純性腸梗阻的診斷主要依靠三聯(lián)征：(1)腹痛集中于臍周或上腹部，若疼痛嚴(yán)重而固定，則可能已發(fā)生絞窄；(2)在小腸梗阻時(shí)嘔吐發(fā)生較早，大腸梗阻時(shí)則較晚；(3)在完全性腸梗阻可發(fā)生便秘，但部分梗阻時(shí)可發(fā)生腹瀉。約25%的小腸梗阻患者可發(fā)生絞窄性梗阻，并在6小時(shí)內(nèi)發(fā)展為壞疽，它突出表現(xiàn)是腹痛開始或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展成為嚴(yán)重的固定疼痛。
無絞窄時(shí)，腹部是無壓痛的。典型的是在痙攣疼痛發(fā)作同時(shí)有高音調(diào)的，反應(yīng)強(qiáng)烈的蠕動(dòng)。在絞窄性腸梗阻中，腹脹明顯加重，腹部可有壓痛，聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音消失或微弱。有時(shí)可捫及腫塊。然而絞窄性腸梗阻只能通過剖腹術(shù)才被確診。休克和少尿是嚴(yán)重的體征，提示絞窄性或晚期單純性腸梗阻，必須迅速治療。若不清楚梗阻的部位，有時(shí)結(jié)腸鏡能作為直腸和盆腔檢查的補(bǔ)充。
仰臥位和直立位的X線檢查能確定診斷。典型的小腸梗阻是小腸腸袢呈階梯狀改變，但也可見于右半結(jié)腸的梗阻病變。在立位平面上可見到腸腔的液平面。上段空腸梗阻時(shí)可能無擴(kuò)張的腸袢。在閉袢型絞窄性腸梗阻(可能發(fā)生于腸扭轉(zhuǎn)時(shí))中，放射科醫(yī)師可能未見擴(kuò)張的腸袢而有一個(gè)提示腸梗阻的腫塊。鋇劑灌腸能排除結(jié)腸病變。在疑似小腸梗阻的患者中，可給予口服鋇劑；然而若認(rèn)為梗阻位于結(jié)腸，則禁忌從口腔給予鋇劑。
大腸梗阻 癥狀的出現(xiàn)較小腸梗阻更為緩慢。逐漸加重的便秘可引起頑固性便秘和腹脹。如果回盲瓣功能完整，可無嘔吐；若回盲瓣允許結(jié)腸內(nèi)容物反流到回腸，則可發(fā)生嘔吐(通常在癥狀開始幾小時(shí)以后出現(xiàn))。腹部痙攣性疼痛位于下腹部，排便時(shí)可無糞便。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
體格檢查的典型表現(xiàn)為腹部膨脹，伴有響亮的腸鳴，腹部無壓痛，直腸空虛，可能觸及與腫瘤阻塞部位一致的腫塊。與小腸梗阻不同，粘連極少引起結(jié)腸梗阻。絞窄性梗阻(除扭轉(zhuǎn))是極少發(fā)生。然而，梗阻可導(dǎo)致腹部的明顯膨隆和盲腸破裂。由腫瘤或憩室炎引起的穿孔也可發(fā)生在梗阻部位。大腸梗阻引起的全身癥狀遠(yuǎn)不如小腸梗阻嚴(yán)重；液體和電解質(zhì)缺乏少見。
如果梗阻病變是癌腫或憩室炎，則腹部平片可顯示病灶近端的結(jié)腸擴(kuò)張。若盲腸擴(kuò)張直徑達(dá)13cm，發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性高，應(yīng)立即手術(shù)。為確定梗阻的部位應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或鋇劑灌腸檢查。若采用，內(nèi)鏡檢查應(yīng)先于鋇劑灌腸。
腸扭轉(zhuǎn)常突然發(fā)作，可發(fā)生潛在絞窄和壞疽。盲腸扭轉(zhuǎn)可通過腹部平片予以診斷，其表現(xiàn)為在腹部中央或左上腹部有一個(gè)大的氣泡。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常見于老年人。若同時(shí)發(fā)生乙狀結(jié)腸和盲腸扭轉(zhuǎn)，鋇劑灌腸可顯示梗阻的部位，其特點(diǎn)是在扭曲處有一種典型的鳥嘴樣畸形。
治療
凡疑有腸梗阻的患者都應(yīng)住院治療，急性腸梗阻的治療和診斷必須同時(shí)進(jìn)行。治療應(yīng)根據(jù)這樣一個(gè)事實(shí)：手術(shù)對明確絞窄性梗阻的診斷是必需的。
小腸梗阻 插入鼻導(dǎo)管，并進(jìn)行吸引。在小腸梗阻中，采用一根長的腸管而不是手術(shù)，進(jìn)行單純插管抽吸可試用于治療早期術(shù)后梗阻或因粘連引起的反復(fù)梗阻而無腹部癥狀者。盡管要耗費(fèi)2或3小時(shí)以改善情況極差的脫水患者的狀況和獲得一定的排尿量，但絕大多數(shù)外科醫(yī)師傾向于早期進(jìn)行剖腹。
膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測排尿量。開始就應(yīng)靜脈給予液體(以乳酸鹽林格液為宜)和電解質(zhì)。若反復(fù)嘔吐，血清鈉和鉀可能減少，應(yīng)補(bǔ)充，必須持續(xù)維持液體平衡，每天應(yīng)至少測定一次血清電解質(zhì)。對脫水患者，中心靜脈壓的測定可有幫助。如有可能，則設(shè)法去除原發(fā)病灶。應(yīng)采取措施防止復(fù)發(fā)，包括疝的修補(bǔ)，去除異物和完全松解粘連。
梗阻性膽囊結(jié)石可通過結(jié)石切除術(shù)予以去除，也可同時(shí)或以后進(jìn)行膽囊切除術(shù)(參見第48節(jié)膽石癥)。胃石是引起梗阻的另一原因，可通過內(nèi)鏡予以去除(參見第24節(jié))。更常見的方法是剖腹術(shù)中通過腸道切除予以去除。累及小腸的彌漫性腹膜內(nèi)癌腫是成人因小腸梗阻死亡的主要原因。任何使梗阻短路的努力似乎只有短暫的幫助。
成人十二指腸梗阻的治療包括切除或在病灶不能被切除時(shí)采用姑息性胃空腸吻合術(shù)(有關(guān)兒童患者的治療可參見第201節(jié)胃腸缺陷)。
大腸梗阻 大腸梗阻的治療基本上與小腸梗阻相似。在緊急手術(shù)前需進(jìn)行鼻胃吸引，靜脈給予液體和電解質(zhì)以及留置導(dǎo)尿管。
通�？刹捎芒衿谇谐g(shù)和吻合術(shù)治療結(jié)腸的梗阻性癌腫。其他選擇包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口術(shù)和吻合術(shù)，偶爾需要先作造口術(shù)，再作延期切除。當(dāng)憩室炎造成梗阻時(shí)，可能伴有穿孔。若發(fā)生穿孔和彌漫性腹膜炎，雖很難將受累區(qū)域切除，但有指征進(jìn)行手術(shù)，即切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)后，吻合術(shù)應(yīng)被推遲。糞便嵌塞常發(fā)生于直腸，可用手指將糞便清除。然而，單純糞石或其與鋇劑或抗酸劑的混合物可引起完全性梗阻(常在乙狀結(jié)腸)，需要剖腹手術(shù)。
盲腸扭轉(zhuǎn)的治療包括受累腸段的切除術(shù)和吻合術(shù)或采用盲腸造口術(shù)將盲腸固定在正常位置上。在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中，腹部X線平片可見乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張腸袢，內(nèi)鏡或長的直腸管常可用于腸袢減壓，手術(shù)切除術(shù)和吻合術(shù)可被推遲數(shù)天進(jìn)行，若不作切除術(shù)，復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的。
