腎上腺皮質產(chǎn)生雄激素，糖皮質激素(如皮質醇)和鹽皮質激素(如醛固酮)。垂體-腎上腺系統(tǒng)生理已在第6和第7節(jié)描述。腎上腺皮質功能過低或過高產(chǎn)生不同臨床綜合征討論如下。
腎上腺皮質功能減退
腎上腺皮質功能減退可以是原發(fā)性(艾迪生病)或繼發(fā)性。
艾迪生病(原發(fā)性或慢性腎上腺皮質功能不足)
腎上腺皮質功能減退起病隱襲，通常是進行性疾病。
病因學和發(fā)生率
在美國，約70%艾迪生病是特發(fā)性腎上腺皮質萎縮，大概是自身免疫過程所致。其余由肉芽腫(如TB，新近有所增加，尤其在發(fā)展中國家)，腫瘤，淀粉樣變性，炎癥性壞死破壞了腎上腺所致。腎上腺皮質功能減退亦可由于非內分泌病藥物所引起，這些藥物阻滯了類固醇合成，如酮康唑(抗真菌藥)。腎上腺皮質功能減退在一般人群發(fā)生率約為4/10萬。艾迪生病發(fā)生在所有年齡組，兩性約相等，代謝應激或損傷時臨床變得明顯。
腎上腺皮質產(chǎn)生的主要激素是皮質醇(氫化可的松)，醛固酮和脫氫異雄酮(DHEA)。成人每天約分泌皮質醇20mg，皮質酮2mg(有類似作用)和醛固酮0。2mg。雖然正常腎上腺皮質有相當量雄激素(主要是DHEA和雄烯二酮)產(chǎn)生，但其生理作用見于轉變成睪酮和雙氫睪酮以后。
艾迪生病增加鈉排泄，減少鉀排泄，主要在尿液(呈等張尿)，汗液，唾液和胃腸。結果呈現(xiàn)低血鈉，低血氯，高血鉀。尿濃縮功能減退和電解質平衡失調產(chǎn)生嚴重脫水，血漿高張，酸中毒，血容量降低，低血壓和循環(huán)虛脫。
皮質醇缺乏，產(chǎn)生低血壓和碳水化合物，脂肪，蛋白質，代謝障礙和胰島素敏感性顯著增高。缺乏皮質醇，來自蛋白質的碳水化合物合成不足，結果出現(xiàn)低血糖癥和肝糖原減少。隨至出現(xiàn)無力，部分由于神經(jīng)肌肉缺陷。由于腎上腺皮質激素產(chǎn)生減少，對感染，損傷和其他應激抵抗力減少。心肌無力和脫水致使心搏量減少，可以發(fā)生循環(huán)衰竭。減少血皮質醇導致垂體ACTH產(chǎn)生增加和血β-促脂素水平增加，因其有色素細胞興奮活性，產(chǎn)生艾迪生病特征性皮膚和粘膜過度色素沉著。
癥狀和體征
無力，疲勞和直立性低血壓是早期癥狀。通常色素沉著增加，除非繼發(fā)于垂體腎上腺皮質功能不足。色素沉著過度的特點是呈彌漫性，包括軀體暴露和非暴露部分，尤其是受壓點(軀體突擊處)，皮膚皺褶，瘢痕和伸面。通常在前額，面，頸，肩有黑斑；白斑區(qū)；乳暈和唇，口腔，腸道和陰道粘膜呈藍黑色。厭食，惡心，嘔吐，腹瀉常見。有怕冷伴代謝降低�？梢猿霈F(xiàn)眩暈和昏厥。ECG示低電壓，PR和QT間期延長。EEG示普遍慢的α-節(jié)律，漸行出現(xiàn)和非特殊性早期癥狀常常導致最初誤診為神經(jīng)官能癥。體重喪失，脫水，低電壓和小心臟是艾迪生病的晚期特征。
艾迪生病危象表現(xiàn)為極度無力，嚴重腹痛，腰背痛和下肢痛；外周循環(huán)虛脫，最后腎功能減退伴氮質血癥。雖然由于感染可發(fā)生嚴重高熱，但體溫可以低于正常。危象大多由急性感染(尤其是敗血癥)，外傷，手術和熱天大汗失鈉所促發(fā)。醫(yī).學全.在.線gydjdsj.org.cn
實驗室檢查
異常血清電解質水平包括低鈉(＜130mEq/L)，高鉀(＞5mEq/L)，低HCO3-(15～20mEq/L)和高BUN與特征性臨床表現(xiàn)一起提示艾迪生病(表9-1)。血漿腎素活性和ACTH水平增加。當腎上腺衰竭是由于垂體ACTH產(chǎn)生不足，電解質水平一般正常。
當給予ACTH，不能增加血漿皮質醇或尿游離皮質醇排泄可以診斷為腎上腺皮質功能不足。缺乏外源性ACTH興奮，尿游離皮質醇排泄作為腎上腺皮質功能指標不可靠，因基礎排泄不足以區(qū)分正常低值和異常低值。測一次血漿皮質醇或24小時尿游離皮質醇排泄一般無用，可以造成腎上腺皮質功能不足的錯誤診斷。然而，假如病人處在嚴重應激或休克狀態(tài)，單次抑制的血漿皮質醇測定高度提示該病診斷。高血漿ACTH伴低血漿皮質醇水平具有診斷價值。
腎上腺功能不足試驗 替可克肽(cosyntropin，人工合成24肽促皮質素)5～25μg靜脈推注。注射前正常血漿皮質醇介于5～25μg/dl(138～690nmol/L)，在30～90分鐘加倍，伴隨最低值是20μg/dl(552nmol/L)。艾迪生病在低或正常值，興奮后不再升高。
原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質功能不足的區(qū)別 大多數(shù)繼發(fā)性腎上腺皮質功能不足是由于垂體破壞所致，因而蝶鞍CT或MRI有助于排除腫瘤和萎縮�？瞻熬C合征(見第7節(jié))不總是伴有垂體功能不足，當垂體陰影發(fā)生改變，必須進行功能試驗。原發(fā)性腎上腺疾病病人，血漿ACTH水平增高(≥50pg/ml)。垂體衰竭或單一ACTH缺乏病人ACTH水平低。假如不能測定ACTH，應作甲吡酮試驗。由于甲吡酮阻滯了皮質醇前體11羥化，血漿皮質醇降低。正常人皮質醇降低興奮ACTH分泌，導致皮質醇前體合成增加，尤其是11-脫氧皮質醇(化合物S)，作為代謝產(chǎn)物排泄在尿中(四氫-S)。最好和最簡單的方法是半夜口服甲吡酮30mg/kg，同時進食少量食物避免胃刺激。次晨8點鐘血漿皮質醇應＜10μg/dl(＜276nmol/L)，11-脫氧皮質醇應介于7～22μg/dl(0.2～0.6μmol/L)。對甲吡酮無反應病人必須再作替可克肽試驗。原發(fā)性腎上腺皮質功能減低病人兩種化合物均低，對替可克肽無反應。垂體功能減退病人對人工合成ACTH有反應，對甲吡酮無反應。有必要在試驗前3天對病人肌內注射長效ACTH20u，每日2次，防止垂體衰竭病人發(fā)生腎上腺萎縮。對甲吡酮反應不足，但有肯定反應，則需要作這一準備。
對CRH反應有助于區(qū)別下丘腦和垂體功能衰竭。CRH100μg(或1μg/kg)靜脈給予，正常反應是ACTH升高30～40pg/ml，垂體衰竭病人無反應，而下丘腦病人通常有反應。鈉必須與心源性或肝源性水腫病人(尤其是服用利尿劑病人)，不適當ADH分泌的稀釋性低血鈉和罕見的失鹽性腎炎相鑒別。這些病人不可能顯示色素沉著過度，高血鉀和BUN增高，而這些癥狀且是腎上腺皮質功能不足的特征。由于支氣管癌，攝入重金屬如鐵和銀，慢性皮膚病和血色病引起色素沉著過度應該考慮。普-杰(Peutz-Jeghers)綜合征的口腔和直腸粘膜色素特征性沉著不應引起混淆。常常有白癜風和色素沉著相伴隨，這有助于艾迪生病的診斷，盡管其他疾病亦可伴隨這兩種癥狀。
血漿和尿皮質醇水平一般用放射免疫試驗測定�！�
診斷
疑似診斷根據(jù)癥狀和體征，肯定診斷需如上述的實驗室檢查。已注意到許多有一些腎上腺功能，但有限貯備的病人，在應激促發(fā)急性腎上腺皮質功能不足前，表面上健康。
疑及艾迪生病常在發(fā)現(xiàn)皮膚色素過度沉著后，雖然在某些病人僅是輕度。疾病早期無力雖然明顯，但休息后緩解，不像神經(jīng)精神性無力，早晨較活動后更嚴重。大多數(shù)肌病可根據(jù)分布，無色素沉著和特征性實驗室檢查予以鑒別。由于過多分泌胰島素低血糖病人可發(fā)作于任何時間，通常有食欲亢進，體重增加，腎上腺功能正常。因為糖異生減少，腎上腺皮質功能不足低血糖見于饑餓后。低血清鈉必須與心源性或肝源性水腫病人(尤其是服用利尿劑病人)，不適當ADH分泌的稀釋性低血鈉和罕見的失鹽性腎炎相鑒別。這些病人不可能顯示色素沉著過度，高血鉀和BUN增高，而這些癥狀且是腎上腺皮質功能不足的特征。由于支氣管癌，攝入重金屬如鐵和銀，慢性皮膚病和血色病引起色素沉著過度應該考慮。普-杰(Peutz-Jeghers)綜合征的口腔和直腸粘膜色素特征性沉著不應引起混淆。常常有白癜風和色素沉著相伴隨，這有助于艾迪生病的診斷，盡管其他疾病亦可伴隨這兩種癥狀。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
預后
持續(xù)替代治療，預后會良好，并且艾迪生病病人應該能達到預期壽命。
治療
除了適當治療感染并發(fā)癥(如TB)外，以下病情應予處理。
急性腎上腺功能不足 一旦疑診腎上腺皮質功能衰竭，應立即予以治療。如病人為急性，ACTH興奮試驗確定診斷應該延遲至病人恢復后。氫化可的松水劑(通常是琥珀酸鹽或磷酸鹽)100mg30秒鐘內靜脈推注，隨至5%葡萄糖生理鹽水1000ml加氫化可的松100mg靜脈輸注2小時。再加0.9%NaCl直至脫水和低血鈉糾正。隨著補液血清鉀降低，補充時需謹慎。氫化可的松持續(xù)應用直至總量達300mg/24小時。當應用大劑量氫化可的松時，無需補充鹽皮質激素。
血壓恢復和一般改善可以預見在第一次劑量氫化可的松后1小時后，升壓藥可能需要直至氫化可的松效應明顯。酒石酸間羥胺(阿拉明)100ml加NaCl溶液500ml靜脈輸注，速率應根據(jù)血壓加以調節(jié)(注意：急性艾迪生病危象延遲氫化可的松治療可以導致死亡，尤其如有低血糖和低血壓時)。如果病人明顯改善，第二天通常用氫化可的松150mg，第3天75mg。維持劑量氫化可的松30mg和醋酸氟氫化可的松0.1mg/d口服，如同慢性腎上腺皮質功能不足治療(見下文)�；謴腿Q于促發(fā)因素(如感染，外傷，代謝應激)治療和足夠氫化可的松治療。
識別艾迪生病并不困難，然而，明顯數(shù)量的艾迪生病伴有限貯備功能，外表健康，當受到應激時有急性腎上腺皮質功能不足。休克和發(fā)熱可以是見到的唯一癥狀。診斷肯定前，治療應立即開始；氫化可的松如前述給予。鈉和水較完全減退者需要量明顯減少。
并發(fā)癥治療 并發(fā)癥包括高熱和精神反應。發(fā)熱＞40.6℃，偶爾隨著補液伴隨出現(xiàn)，除非有低血壓，可仔細予以退熱藥(阿司匹林600mg)每30分鐘口服，直至體溫開始下降。如治療初12小時出現(xiàn)精神癥狀，氫化可的松應減至維持血壓和良好的心血管功能最低量。
慢性腎上腺功能不足 正常體液和無體位性低血壓是足夠替代治療的標準。同樣可檢查高血漿腎素活性是否恢復正常來判斷鹽皮質激素足夠否。通常氫化可的松20mg，早晨口服，10mg下午口服。可能需要氫化可的松40mg/d。因可引起失眠，應避免晚間服用。正常氫化可的松分泌最多在早晨數(shù)小時，最少在晚間。此外，主張氟氫化可的松0.1～0.2mg口服，每日1次。該鹽皮質激素替代正常健康人分泌的醛固酮常常需每隔1天減少氟氫可的松的開始劑量至0.05mg，因有踝部水腫，但病人通常需要調節(jié)，然后服用較大劑量。氟氫化可的松對某些病人產(chǎn)生高血壓。應該減少治療劑量或起用非利尿降壓藥。然而恢復正常腎素水平是氟氫可治療足夠的最好證明。有一種傾向是氟氫化可的松用得太小和太少使用現(xiàn)代降壓藥。間發(fā)病(如感染)應視作潛在的嚴重問題，病人應加倍服用氫化可的松劑量，直至健康情況良好。如惡心，嘔吐阻礙口服治療，應立即引起內科注意和開始腸道外用藥。病人生活區(qū)或因旅游不易得到醫(yī)療保健，應該指導病人自己應用腸道外氫化可的松。
同時患有糖尿病和艾迪生病 在這種最常見于多內分泌腺體缺陷綜合征表現(xiàn)，氫化可的松劑量一般不＞30mg/d，否則需增加胰島素劑量。常常很難控制這一綜合征的高血糖。同時存在甲狀腺毒癥和艾迪生病，腎上腺衰竭應該盡早治療，不要等待甲狀腺功能亢進治療結果。因腎上腺皮質功能亢進，高血壓，乳腺癌行雙側腎上腺切除后，病人應維持氫化可的松20～30mg/d口服。此外，氟氫化可的松亦需如上所述服用。
繼發(fā)性腎上腺功能不足
由于缺乏ACTH的腎上腺功能減退。
繼發(fā)性腎上腺功能不足可以發(fā)生在全垂體功能低下，單一ACTH產(chǎn)生缺乏和接受皮質類固醇治療的病人在中斷皮質類固醇治療后。全垂體功能減退(見第7節(jié))最多見于席漢綜合征婦女，但亦可發(fā)生在繼發(fā)于嫌色細胞瘤，較年輕病人的顱咽管瘤和各種各樣腫瘤，肉芽腫，罕見有外傷感染導致垂體組織破壞。病人接受皮質類固醇多于4周或中斷治療數(shù)周至數(shù)月后，在應激過程中無足夠ACTH分泌興奮腎上腺產(chǎn)生足量皮質類固醇，或者由于腎上腺皮質萎縮對ACTH無反應。這一現(xiàn)象可持續(xù)至類固醇治療停止后1年。長期類固醇治療期間，測定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過靜脈注射替可克肽5～250μg靜脈推注，30分鐘后血漿皮質醇水平應該＞20μg/dl(＞552nmol/L)。單一ACTH缺乏系特發(fā)性，極其罕見。
癥狀和體征
繼發(fā)性腎上腺皮質功能不足病人無像艾迪生病一樣的色素過度沉著，電解質水平相對正常。一般無高血鉀和高BUN，因為這些病人有近乎正常的醛固酮分泌。低鈉可以發(fā)生在稀釋基礎上。全垂體功能減退者甲狀腺和性腺功能抑制，當癥狀性，繼發(fā)性腎上腺功能不足發(fā)生，低血糖和昏迷可隨至出現(xiàn)。
診斷
鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能不足的實驗室診斷在前述艾迪生病中已討論過。長期皮質類固醇治療期間，測定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過替可克肽5～250μg靜脈給予。30分鐘后，血漿皮質醇應該＞20μg/dl(＞552nmol/L)，垂體腫塊或垂體萎縮有力提示繼發(fā)性腎上腺皮質功能不足。
治療
繼發(fā)性腎上腺皮質功能治療類似艾迪生病，根據(jù)類型和特殊腎上腺皮質激素缺乏程度，各個病例有所不同。一般來講，不需氟氫化可的松，因為醛固酮產(chǎn)生仍保留。這些病人可以比較健康是在氫化可的松劑量低于原發(fā)性腎上腺不足情況下。在急性熱病期間或外傷后，因非內分泌病接受了皮質類固醇的病人可能需要補充劑量增加內原性氫化可的松產(chǎn)生。在全垂體功能缺陷中，其他垂體缺陷應該得到適當治療(參見第7節(jié))。
