一個(gè)或一個(gè)以上腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多產(chǎn)生不同臨床綜合征。過度產(chǎn)生雄激素導(dǎo)致腎上腺雄性化；糖皮質(zhì)激素過高分泌產(chǎn)生庫欣綜合征；過度醛固酮產(chǎn)生導(dǎo)致醛固酮增多癥。這些綜合征常常有重疊表現(xiàn)。腎上腺功能亢進(jìn)可以是代償性，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生，或者是由于獲得性增生，腺瘤或腎上腺癌(見第296節(jié))。
腎上腺雄性化(腎上腺性綜合征)
任何綜合征，先天性或獲得性，有過度腎上腺雄激素產(chǎn)生均可引起雄性化。
癥狀和體征
癥狀和體征依賴于疾病開始時(shí)病人性別和年齡，女性較男性明顯。成年女性，腎上腺雄性化可以由于腎上腺增生和腎上腺腫瘤引起。這兩種疾病癥狀和體征均包括多毛，脫發(fā)，痤瘡，聲音低鈍，閉經(jīng)，子宮萎縮，陰蒂肥大，乳房縮小和肌肉增加。性欲可以增高。多毛癥(參見第116節(jié)和第235節(jié))可以是輕型病例的唯一體征。
診斷和治療
腎上腺CT和MRI用于排除作為雄性化原因的腫瘤。假如腫瘤被發(fā)現(xiàn)，那么借助X線或超聲波定位作小針穿刺吸取生物活檢可獲取大量資料。
遲發(fā)性雄性化腎上腺增生是先天性腎上腺增生的變異型，兩者都是由于皮質(zhì)醇前體羥化缺陷所致。尿中DHEA及其硫酸鹽(DHEAS)增高；孕烷三醇排泄常常增加，和尿游離皮質(zhì)醇減少。血漿DHEA，DHEAS，17-羥孕酮，睪酮和雄烯二酮增高。地塞米松0.5mg每6小時(shí)1次口服，DHEA和孕烷三醇抑制則可肯定診斷。治療主張地塞米松0.5mg～1mg，睡前口服，但即使如此小的劑量，在有些病人亦可以出現(xiàn)庫欣綜合征體征。同樣可用氫化可的松(25mg/d)或強(qiáng)的松(5～10mg/d)治療。雖然大多數(shù)癥狀和雄性化體征消失，但多毛和脫發(fā)改善緩慢，音調(diào)仍然低鈍，懷孕可以受影響。
與腎上腺增生不同，雄性化腺瘤或腺癌地塞米松不抑制或僅僅部分抑制雄激素排泄。腫瘤位置可用CT定位。治療需作腎上腺切除。有些腫瘤同時(shí)分泌過度雄激素和皮質(zhì)醇導(dǎo)致庫欣綜合征伴ACTH分泌抑制和對(duì)側(cè)腎上腺萎縮。如果這樣，術(shù)前和術(shù)后要給予氫化可的松，如以下所述。輕度多毛和雄性化伴月經(jīng)過少或血漿睪酮增高可見于多囊卵巢(Stein-Leventhal)綜合征。
庫欣綜合征
由于長期受到過度皮質(zhì)醇(主要是腎上腺皮質(zhì)激素)或相關(guān)皮質(zhì)類固醇引起的一組臨床異常。
病因?qū)W
腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)可以是ACTH依賴或不依賴ACTH調(diào)節(jié)，如由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌所產(chǎn)生皮質(zhì)醇。高生理劑量外源性皮質(zhì)醇或相關(guān)合成類似藥物治療抑制了腎上腺皮質(zhì)功能，有模擬非ACTH依賴功能亢進(jìn)。ACTH依賴腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)可以由于：(1)垂體ACTH過高分泌；(2)非垂體ACTH分泌腫瘤，如肺小細(xì)胞癌(異位ACTH綜合征)；或(3)外源性ACTH。而庫欣綜合征術(shù)語運(yùn)用于任何原因引起的皮質(zhì)醇過度的臨床表現(xiàn)(不管是什么原因)。由于垂體ACTH過多腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)稱作庫欣病，這意味著有獨(dú)特的生理異常。庫欣病病人可以是垂體嗜堿或嫌色細(xì)胞瘤。
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)包括滿月臉，多血質(zhì)。有向心性肥胖，突出的鎖骨上窩和背頸部脂肪墊(水牛背)；肢體遠(yuǎn)端和手指常常甚細(xì)長，肌肉消瘦無力。皮膚菲薄，萎縮，傷口不易愈合，易擦傷。腹部可見紫紋。高血壓，腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，糖耐量減退，對(duì)感染抵抗力差和精神障礙常見。停止線性生長是兒童特征。女性常有月經(jīng)不規(guī)則。腎上腺腫瘤，除皮質(zhì)醇外，雄激素產(chǎn)生增加可導(dǎo)致多毛，顳部脫發(fā)和女性其他雄性化體征。
診斷
早晨(6～8點(diǎn)鐘)血漿皮質(zhì)醇正常介于5～25μg/dl(138～690nmol/L)，然后，漸行下降至晚上(6點(diǎn)鐘以后)＜10μg/dl(＜276nmol/L)。庫欣綜合征病人，通常早晨皮質(zhì)醇增高，皮質(zhì)醇產(chǎn)生缺乏正常白天下降，以致使晚上血漿皮質(zhì)醇高于正常，24小時(shí)皮質(zhì)醇產(chǎn)生總量增高。單次血漿皮質(zhì)醇標(biāo)本可能難以解釋，因?yàn)槊}沖式分泌使得出現(xiàn)寬廣的正常值范圍。先天性皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白增加病人，血漿皮質(zhì)醇可有假性增高，但這些病人有正常的晝夜節(jié)律。庫欣病病人中尿游離皮質(zhì)醇，尿排泄最好試驗(yàn)[正常值介于20～100μg/24h(55.2～276nmol/24h)]，庫欣病病人增高＞120μg/24h(＞331nmol/24h)，肥胖病僅是輕度增加＜150μg/24h(＜414nmol/24h)。
傳統(tǒng)地塞米松試驗(yàn)，地塞米松1mg，晚上11～12點(diǎn)鐘口服，次晨7～8點(diǎn)鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，這一方法可作為庫欣綜合征篩選。該方法對(duì)大多數(shù)正常人，早晨血漿皮質(zhì)醇≤5μg/dl(≤138nmol/L)，而大多數(shù)非垂體庫欣綜合征病人，早晨皮質(zhì)醇水平至少在9μg/dl(248nmol/L)，并維持血漿皮質(zhì)醇在最初水平。
地塞米松0.5mg每6小時(shí)1次服用2天(小劑量)，正常人ACTH分泌抑制。結(jié)果，尿游離皮質(zhì)醇較服藥前下降至50%或降至更低，但有些病人第二天下降至≤10μg/24h(＜27.6nmol/24h)。庫欣病病人，相對(duì)對(duì)抗地塞米松抑制，尿游離皮質(zhì)醇將不會(huì)正常地降低。當(dāng)?shù)厝姿?mg每6小時(shí)1次給予2天(大劑量)，庫欣病病人尿游離皮質(zhì)醇常常較基礎(chǔ)值至少降低50%，因該病依賴垂體ACTH。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn
腎上腺腫瘤病人，皮質(zhì)醇產(chǎn)生非依賴ACTH，因此地塞米松無抑制作用。異位ACTH綜合征病人，非垂體腫瘤產(chǎn)生ACTH幾乎總是不受地塞米松影響，因此尿類固醇維持不變。地塞米松試驗(yàn)可以區(qū)別垂體異常與其他類型的庫欣綜合征。
比較精確的改良法是地塞米松1mg/h靜脈持續(xù)輸注7小時(shí)。庫欣病病人血漿皮質(zhì)醇至少減少7μg/dl，腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征病人無反應(yīng)。地塞米松抑制試驗(yàn)可被利福平阻斷，因此服用該藥物病人這一試驗(yàn)無助于診斷。
半夜甲吡酮試驗(yàn)用于決定庫欣綜合征的病因診斷。垂體依賴庫欣病病人，血漿11-脫氧皮質(zhì)醇明顯增加，而腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征病人不增加。類固醇產(chǎn)生總量(由于甲吡酮阻滯11-脫氧皮質(zhì)醇11-羥化)必須測(cè)定。因此，測(cè)定皮質(zhì)醇和11-脫氧皮質(zhì)醇發(fā)現(xiàn)總類固醇增加，而不是11-脫氧皮質(zhì)醇取代血漿中皮質(zhì)醇。
評(píng)估庫欣綜合征少用的方法是ACTH興奮試驗(yàn)。ACTH50u靜脈輸注8小時(shí)，庫欣病病人尿皮質(zhì)醇增加2～5倍，這些病人由于長期內(nèi)源性過度ACTH興奮，因而顯示雙側(cè)腎上腺增生和對(duì)ACTH過高反應(yīng)。約50%腎上腺腺瘤病人ACTH興奮將產(chǎn)生明顯，有時(shí)顯著血漿和尿皮質(zhì)醇增加。腎上腺癌一般對(duì)ACTH無反應(yīng)。
垂體微腺瘤通常CT可以發(fā)現(xiàn)，但MRI更好，尤其用釓增加了高分辨率。即使應(yīng)用這一技術(shù)，有些微腺瘤仍難以發(fā)現(xiàn)。有些病例盡管有明顯ACTH過高產(chǎn)生，但未能找到組織學(xué)異常。
鑒別診斷
如地塞米松試驗(yàn)暗示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征，則可測(cè)定血漿ACTH濃度。異位ACTH綜合征，血漿ACTH顯著增高(通常＞200pg/ml)，腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征ACTH如此低以致難以檢出，除非罕見情況是ACTH分泌腎上腺腫瘤。庫欣病病人，通常有中等高血漿ACTH水平(75～200pg/ml)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果同樣可以支持異位ACTH作為庫欣綜合征病因的包括：低血K(＜3.0mEq/L)和HCO3-＞30mEq/L，9AM血清皮質(zhì)醇＞200μg/dl(＞5520nmol/L)，尿游離皮質(zhì)醇排泄＞450μg/24h(＞1242nmol/24h)。
CRH試驗(yàn)(見上文艾迪生病的實(shí)驗(yàn)檢查)通�？梢詫�(duì)異位ACTH腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腎上腺腺瘤過高分泌(該試驗(yàn)無反應(yīng))和垂體型庫欣病(反應(yīng)正�；蛟龈�)加以鑒別。然而這一試驗(yàn)可以誤導(dǎo)診斷，因?yàn)檎：彤惓７磻?yīng)有重疊。當(dāng)與陽性地塞米松試驗(yàn)相結(jié)合，具有最大價(jià)值。
腎上腺功能亢進(jìn)確診以后，評(píng)估庫欣綜合征同樣應(yīng)該包括CT但更好是MRI垂體檢查。如腫瘤的存在或垂體腫瘤定位不肯定，則最有用的方法是給病人CRH1μg/kg，在用藥前后抽取兩側(cè)巖下靜脈竇血液同時(shí)測(cè)定ACTH水平。正常兩側(cè)反應(yīng)相等，興奮前來自腫瘤靜脈竇血液ACTH水平高于無腫瘤側(cè)，對(duì)CRH有較大反應(yīng)。異位ACTH病人兩側(cè)ACTH增高相等，對(duì)CRH無反應(yīng)。此外，非垂體ACTH產(chǎn)生的腫瘤必須仔細(xì)尋找。給予病人放射性碘化膽固醇后，腎上腺掃描可以鑒別增生與腺瘤或癌，然而，假如生化實(shí)驗(yàn)提示腎上腺腫瘤存在，腎上腺區(qū)CT(這時(shí)MRI并不優(yōu)于CT)為首選。
兒童與成人診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)相同，除非孕婦為了免于照射更喜歡MRI。
肝臟病的氫化可的松過多癥 有些慢性肝病，尤其是嗜酒者，臨床表現(xiàn)類似庫欣綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查示血漿皮質(zhì)醇增高和有限的晝夜變化。皮質(zhì)醇分泌率正常。高血漿皮質(zhì)醇部分是由于減少了肝臟氧化皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成無活性代謝產(chǎn)物(皮質(zhì)素)能力，但持續(xù)高皮質(zhì)醇同樣暗示減少了下丘腦-垂體-腎上腺反饋機(jī)制的敏感性，應(yīng)該減少ACTH分泌(但并非如此)。改善肝功能可以糾正這一異常。皮質(zhì)類固醇活性阻滯劑如酮康唑，可有幫助。
治療
治療是針對(duì)垂體腺或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。正確的方法取決于基本疾病。
開始，病人一般應(yīng)予適當(dāng)鉀和高蛋白予以支持，如臨床情況嚴(yán)重，予以氨苯哌酮(250mg每日2次口服)或酮康唑(400mg/d增至最大劑量1200mg/d)阻滯類固醇分泌更為合理。當(dāng)過多ACTH來源于垂體，則標(biāo)準(zhǔn)方法是進(jìn)行蝶垂體探查，如找到腫瘤，手術(shù)切除。這一外科手術(shù)有一定要求，應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。手術(shù)成功率約70%，最好是直徑＜1cm微腺瘤。約20%腫瘤復(fù)發(fā)，大腫瘤較小腫瘤更易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)常常成功。妊娠并非手術(shù)反指證。
假如腫瘤未找到，有些醫(yī)生主張行垂體切除，但大多數(shù)人認(rèn)為下一步應(yīng)該進(jìn)行垂體高壓放療(40～50Gy)。兒童垂體照射可以減少GH分泌，偶爾可引起青春期早熟。某些中心行重粒子束照射(產(chǎn)生約100Gy)�？沙晒Γ瑢�(duì)照射反應(yīng)可能需要數(shù)月。雙側(cè)腎上腺切除僅給予垂體性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)病人對(duì)垂體探查(伴可能腎上腺切除)和放療(通常垂體功能恢復(fù)正常)無反應(yīng)的病人。腎上腺切除需終身類固醇替代治療，如同原發(fā)性腎上腺衰竭需要一樣。
同樣有發(fā)展成納爾遜綜合征的嚴(yán)重危險(xiǎn)，庫欣病作腎上腺切除后其發(fā)生率約5%～10%。假如病人進(jìn)行垂體放療，危險(xiǎn)性減少，手術(shù)時(shí)病人＞35歲，危險(xiǎn)性甚低。納爾遜綜合征，垂體腺繼續(xù)增大致使ACTH和β-MSH增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的色素過度沉著。雖然放療可以阻止這些病人垂體繼續(xù)生長，但許多病人同樣需要垂體切除。切除垂體指征同其他垂體腫瘤---體積增大，侵蝕周圍組織，出現(xiàn)視野缺損，壓迫下丘腦或其他并發(fā)癥。常規(guī)照射常在垂體切除術(shù)以后。
腎上腺腫瘤可行外科切除。病人在術(shù)中和術(shù)后必須補(bǔ)充皮質(zhì)醇，因?yàn)榉悄[瘤腎上腺皮質(zhì)已經(jīng)萎縮和抑制。良性腺瘤可用腹腔鏡成功切除。多結(jié)節(jié)腎上腺增生，需雙側(cè)腎上腺切除。即使推測(cè)已全切除，復(fù)發(fā)仍約占1/3病人。如可能，治療異位ACTH綜合征應(yīng)切除產(chǎn)生ACTH的非垂體腫瘤。然而，大多數(shù)病人腫瘤擴(kuò)散，不可能切除。腎上腺抑制劑，如甲吡酮250mg每日4次結(jié)合氨苯哌酮250mg每日2次口服，最多不超過2g/d，或者雙氯苯二氯乙烷(O，P'-DDD)0.5每日4次口服，最大增至8～12g/d，通常能控制由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的嚴(yán)重代謝紊亂(如低血鉀)。當(dāng)服用雙氯苯二氯乙烷時(shí)需同時(shí)服用氫化可的松20mg/d，以防止病人皮質(zhì)類固醇分泌完全消失的作用。然而酮康唑(400～1200mg/d)大概能最好地阻滯類固醇合成，雖然有肝臟毒性危險(xiǎn)和像雙氯苯二氯乙烷一樣，可引起艾迪生病的癥狀。另外，皮質(zhì)類固醇受體可受米非司酮(RU486)阻滯。這樣就提高了血漿皮質(zhì)醇水平，但阻滯了類固醇作用。有時(shí)，異位ACTH綜合征腫瘤對(duì)長效生長抑素類似物有反應(yīng)，如奧曲肽(Octreotide)100～125μg每日3次皮下注射。奧曲肽治療超過2年需密切隨訪，因?yàn)榭梢杂休p度胃炎，膽結(jié)石，膽管炎，黃疸和維生素B12吸收不良。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
醛固酮增多癥
由于醛固酮分泌過多引起的臨床綜合征。
醛固酮是腎上腺產(chǎn)生最強(qiáng)大的鹽皮質(zhì)激素，可引起潴鈉排鉀。在腎臟，醛固酮致使遠(yuǎn)端腎小管鈉進(jìn)入小管細(xì)胞與鉀，氫交換，同樣作用見于唾液腺，汗腺和腸道粘膜細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)外液體進(jìn)行交換。
醛固酮分泌由腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)，較少受ACTH調(diào)節(jié)。腎素(一種蛋白分解酶)貯存在腎臟近球細(xì)胞內(nèi)。減少血容量和入球小動(dòng)脈流量可誘導(dǎo)腎素分泌。腎素使肝內(nèi)血管緊張素原(α2球蛋白)轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅰ(10氨基酸多肽)，后者轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(8氨基酸多肽)。血管緊張素Ⅱ引起醛固酮分泌和極小程度的皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮分泌。增加醛固酮分泌使水，鈉潴留，血容量增加，腎素分泌減少。醛固酮用放射免疫法測(cè)定。
原發(fā)性醛固酮增多癥(Conn綜合征)
原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤，通常單側(cè)，比較罕見有腎上腺癌或增生。腺瘤在兒童極其罕見，但該綜合征有時(shí)是兒童腎上腺癌或腎上腺增生的一種類型。由于缺乏11β-羥化酶，先天性腎上腺皮質(zhì)增生的臨床特征也摹擬該征。兒童中巴特爾(Bartter)綜合征的高醛固酮和低血鉀與醛固酮增多癥的區(qū)別是無高血壓。
癥狀和體征
醛固酮過高分泌可導(dǎo)致高血鈉，高氯，高血容量和低血鉀堿中毒，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性無力，感覺異常，一過性麻痹和搐搦。舒張壓高和低血鉀性腎病伴多尿，煩渴常見。如腫瘤，高鈉攝入(＞10g/d)，醛固酮排泄通常＞200μg/d。忌鈉可引起鉀潴留。性格改變，高血糖，尿糖偶爾可見。許多病例唯一表現(xiàn)是輕至中度高血壓。
診斷
安體舒通試驗(yàn)有助于診斷。給予安體舒通200～400mg/d，口服5～8周，可逆轉(zhuǎn)疾病的臨床表現(xiàn)，包括高血壓(非醛固酮增多高血壓罕見能夠逆轉(zhuǎn))。血漿腎素測(cè)定有助于診斷。早晨病人平臥時(shí)測(cè)定血漿腎素水平，口服速尿80mg，然后病人直立3小時(shí)，再測(cè)定血漿腎素。正常人直立后血漿腎素明顯增加，而醛固酮增多癥病人不增加。約20%原發(fā)性高血壓病人不必定有高醛固酮而有低腎素，對(duì)直立位無反應(yīng)。測(cè)定血漿醛固酮(外周靜脈或腎上腺靜脈插管)可以有幫助。因此診斷有賴于證實(shí)血和尿中高醛固酮分泌，以及直立位血漿腎素未增加所證實(shí)的細(xì)胞外液容量擴(kuò)張和鉀異常。CT常能顯示這些病的腎上腺小腺瘤。MRI并不改善診斷能力。
原發(fā)性和繼承性醛固酮之間主要區(qū)別表9-2。
治療
一旦原發(fā)性醛固酮診斷肯定，應(yīng)該探查雙側(cè)腎上腺，因?yàn)橛卸喟l(fā)性腺瘤可能。有可能需要切開腺體尋找腺瘤。明顯醛固酮增多癥，當(dāng)單個(gè)腺瘤肯定，則預(yù)后良好。這些病例可能需用腹腔鏡切除腺瘤。切除醛固酮腺瘤后，病人血壓均降低，約50%～70%完全緩解。腎上腺增生醛固酮增多癥，雖然大多數(shù)病人降低了血壓，但約70%仍是高血壓。這些病人原發(fā)性醛固酮增多癥通常能被安體舒通控制，開始劑量300mg/d，在1個(gè)月中漸降至維持量，通常是100mg/d，或用坎利酸鉀，開始劑量200mg/d，3個(gè)月中逐漸降至維持量約100mg/d。此外，約一半病人需抗高血壓治療(參見第119節(jié))。罕見需雙側(cè)腎上腺切除。正常血鉀醛固酮增多癥，診斷和定義甚難，外科探查可能徒勞。
繼發(fā)性醛固酮增多癥
繼發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺皮質(zhì)醛固酮產(chǎn)生增加受腎上腺外刺激，擬似原發(fā)病，與高血壓和水腫有關(guān)(如心力衰竭，肝硬化腹水，腎病綜合征)。高血壓急進(jìn)期的繼發(fā)性醛固酮增多癥認(rèn)為是由于繼發(fā)腎血管收縮的腎素過高分泌。醛固酮增多癥同樣見于梗阻性腎動(dòng)脈性高血壓(如動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄)。這是由于減少了病側(cè)腎臟血流所致。常見于水腫的低血容量尤其是利尿劑治療期間，興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)伴醛固酮過高分泌。心力衰竭時(shí)分泌率可以正常，但肝血流量和醛固酮代謝減少，致使血循環(huán)激素水平增高。
