急性腹膜炎（acute peritonitis)是由感染、化學(xué)性物質(zhì)（如胃液、腸液、膽汁、胰液等)或損傷引起的腹膜急性炎癥性病變。其中以細(xì)菌感染引起者最多。
治療急性腹膜炎的基本原則是控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴(kuò)展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。
一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經(jīng)明確，而又已查明或已推測(cè)到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可、應(yīng)盡早施行手術(shù)、如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶、清理或引流腹腔膿性滲出物等。
對(duì)診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例、或彌漫性腹膜炎病程已超過(guò)1～2天，炎癥已有局限趨勢(shì)者�；蚰昀象w衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可先行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情的演變。
內(nèi)科支持治療當(dāng)然亦可視為手術(shù)前的準(zhǔn)備，因一旦必要時(shí)仍需手術(shù)治療。內(nèi)科支持治療包括：
1.臥床休息、宜前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔而易于引流。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位。
2.禁食并作胃腸減壓。
3.糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)。應(yīng)給予充份的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，若能根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定之結(jié)果計(jì)算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來(lái)考慮使用碳酸氫鈉等治療。
4.如有條件最好給予靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，或少量輸血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強(qiáng)免疫力。
5.抗菌治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌、依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素更佳。
6.劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克自應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療等。
產(chǎn)生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列幾種：
�。ㄒ�)腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂 大都發(fā)生于已有病變的臟器�？涨慌K器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生，例如，急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導(dǎo)致急性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。
�。ǘ�)腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散 例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎癥。
�。ㄈ�)急性腸梗阻 腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔，產(chǎn)生腹膜炎。
�。ㄋ�)腹部外科情況 利器、子彈穿通腹壁時(shí)，可穿破空腔臟器，或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔，腹部撞傷有時(shí)也可使內(nèi)臟破裂，產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時(shí)，可由于消毒不嚴(yán)，而將外面細(xì)菌帶至腹腔；也可因手術(shù)不慎，使局部的感染擴(kuò)散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時(shí)由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時(shí)忽視無(wú)菌操作，均可造成急性腹膜炎的后果。
�。ㄎ�)血行播散性感染 可引起原發(fā)性急性腹膜炎。
腹膜感染中最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌及其他厭氧菌。在大多數(shù)病例中呈混合型感染。
急性腹膜炎的病理變化常因感染的來(lái)源和方式、病原菌的毒力和數(shù)量、患者的免疫力不同而有明顯的差異。
感染一旦進(jìn)入腹腔，腹膜立即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、水腫、滲液。滲液中的纖維蛋白可促使腸袢、大網(wǎng)膜和其他內(nèi)臟在腹膜炎癥區(qū)粘著、限制炎癥的擴(kuò)展。但如果未能去除感染病灶、修補(bǔ)穿孔內(nèi)臟或進(jìn)行腹腔引流，或由于細(xì)菌毒力過(guò)強(qiáng)、數(shù)量過(guò)多，或由于患者免疫功能低下則感染擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎。
腹膜炎經(jīng)治療后炎癥可逐步吸收，滲出的纖維蛋白可以機(jī)化，引起腹膜、腸袢、網(wǎng)膜之間的粘連，可有機(jī)械性腸梗阻之后患。
腹膜炎形成后，腹腔滲液中大量的細(xì)菌與毒素經(jīng)腹膜吸收、循淋巴管進(jìn)入血液中，產(chǎn)生敗血癥的一系列癥狀。
腹膜炎的初期，腸蠕動(dòng)增加，不久減弱。發(fā)展為腸麻痹。腸麻痹發(fā)生后腸道分泌增加。吸收減少，腸腔內(nèi)大量積氣，積液。腸壁、腹膜、腸系膜水腫并有大量炎性滲出物進(jìn)入腹腔，造成大量的水，電解質(zhì)，蛋白質(zhì)丟失。使血容量銳減。有人估計(jì)彌漫性腹膜炎患者24小時(shí)內(nèi)的體液丟失量可達(dá)4～6升之多。
在血容量降低和毒血癥的共同作用下、腎上腺皮質(zhì)分泌大量兒茶酚胺，導(dǎo)致心率加快、血管收縮�？估蚣に嘏c醛固酮的分泌增加則導(dǎo)致水鈉潴留，由于水潴留更超過(guò)鈉的潴留，引起低鈉血癥。細(xì)胞外液的減少和酸中毒使心排出量降低，心臟收縮功能減退。而腹脹、膈肌上抬又使患者通氣量降低，呼吸急促，導(dǎo)致組織低氧血癥。在低血容量、低心排出量及抗利尿激素與醛固酮增加的共同作用下，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。由于代謝率增高而組織灌流不足、組織缺氧代謝，以致產(chǎn)生乳酸血癥。凡此種種皆可導(dǎo)致體液、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂、心、肺、腎等重要器官功能的損害，以致若無(wú)有效治療即可致病人死亡。
【臨床表現(xiàn)】 返回
急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部觸痛和腹肌緊張，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因本病大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。
�。ㄒ�)癥狀
1.急性腹痛 腹痛是最主要最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)突然發(fā)生，持續(xù)存在，迅速擴(kuò)展，其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類(lèi)（化學(xué)性抑或細(xì)菌性)，炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時(shí)，消化液刺激腹膜，則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛，甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時(shí)緩解的病情好轉(zhuǎn)假象；當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后，則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶（如闌尾炎、膽囊炎等)的局部疼痛，穿孔時(shí)腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重篤的傷寒患者，在急性穿孔時(shí)可不感疼痛。
2.惡心與嘔吐 為出現(xiàn)很早的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始由于腹膜刺激，惡心嘔吐是反射性的，時(shí)有時(shí)無(wú)，吐出物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁；以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無(wú)惡心，吐出物為棕黃色腸內(nèi)容物，可有惡臭。
3.其他癥狀 在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí)，由于腹膜休克或毒血癥，虛脫現(xiàn)象常見(jiàn)，此時(shí)體溫多低于正常或接近正常；當(dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時(shí)，體溫開(kāi)始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎)，在發(fā)生急性腹膜炎時(shí)，體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例，由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周?chē)芄δ軠p損，患者常有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無(wú)尿、腹脹、無(wú)肛門(mén)排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。
（二)體征
腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均可使腹痛加劇。患者被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài)，此時(shí)患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。
腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一處，而在彌漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見(jiàn)到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹壁肌肉痙攣程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例，腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或竟缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時(shí)，可查出移動(dòng)性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時(shí)，約55～60％病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時(shí)，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時(shí)可通過(guò)直腸指診捫及。
急性腹膜炎可以從以下各種不同的角度進(jìn)行分類(lèi)：
1.按炎癥的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。
2.按病變的來(lái)源可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，或繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的原已存在的疾病和損傷，或繼發(fā)于外傷及外來(lái)污染。原發(fā)性腹膜炎少見(jiàn)，其腹腔內(nèi)原無(wú)病變，病菌由腹外病灶經(jīng)血行或淋巴播散而感染腹膜，多見(jiàn)于免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合征及嬰幼兒病例中。
3.按疾病初起時(shí)的性質(zhì)分為無(wú)菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。無(wú)菌性腹膜炎常見(jiàn)于胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續(xù)不愈，則2～3日后亦多繼發(fā)細(xì)菌感染而與感染性腹膜炎無(wú)異。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例一般皆有顯著增加，并常見(jiàn)核左移及中毒顆粒。在嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎患者由于大量白細(xì)胞滲入腹腔，周?chē)邪准?xì)胞數(shù)可能不高，但中性粒細(xì)胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。
尿液因失水而濃縮，可出現(xiàn)蛋白與管型、尿醋酮可呈陽(yáng)性。
血生化檢查可發(fā)現(xiàn)酸中毒與電解質(zhì)紊亂。
腹腔滲液培養(yǎng)常可得致病的病原菌。
X線檢查可顯示膈下的氣體。
根據(jù)癥狀與體征，急性腹膜炎的診斷一般不難。
腹腔穿刺，吸取腹腔滲液檢查對(duì)腹膜炎的診斷極為重要。
對(duì)于繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進(jìn)一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時(shí)有時(shí)不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時(shí)提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無(wú)好轉(zhuǎn)、應(yīng)考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌或憩室穿孔的可能性。
胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周?chē)撃[、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據(jù)病史、體征及相應(yīng)的檢查、不難鑒別。
原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點(diǎn)如下：
1.原發(fā)性腹膜炎主要見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無(wú)此類(lèi)局限。
2.發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、"腹膜炎三聯(lián)征"亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。
3.腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。Ｘ檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。
4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。
對(duì)可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發(fā)生。
由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過(guò)去改善。但病死率仍在5～10％左右。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40％。延誤診斷而治療較晚，小兒老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。
