四、肺與縱隔疾病X線表現(xiàn)與診斷
�。ㄒ�)支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis)是常見的慢性支氣管疾病，多繼發(fā)于支氣管、肺的化膿性炎癥、肺不張及肺纖維化。多見于兒童及青壯年。主要癥狀是咳嗽、咯血和咳大量膿血痰。痰多帶臭味。常有呼吸道感染及反復(fù)發(fā)熱�？捎需茽钪�。
支氣管擴(kuò)張癥的主要病因是：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支氣管內(nèi)分泌物淤積及長(zhǎng)期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；③肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管產(chǎn)生的外在性牽引。這三個(gè)因素可互為因果，促成并加劇支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張多見于左下葉，其次為右中葉和下葉。
X線檢查可以確定支氣管擴(kuò)張的存在、類型和范圍。應(yīng)首先作平片檢查而后根據(jù)情況選用支氣管造影。
早期輕度支氣管擴(kuò)張?jiān)谄狡峡蔁o異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)較明顯的支氣管擴(kuò)張，則多能發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的某些直接和（或)間接征象。分述如下：①肺紋理的改變：支氣管及肺間質(zhì)的慢性炎癥引起管壁增厚及纖維增生，表現(xiàn)為肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)狀。擴(kuò)張而含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細(xì)不規(guī)則的管狀透明影。擴(kuò)張而含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影。囊狀擴(kuò)張的支氣管則可表現(xiàn)為多個(gè)薄壁空腔，其中可有液面。②肺內(nèi)炎癥：在增多、紊亂的肺紋理中可伴有小斑片狀模糊影。③肺不張：病變區(qū)可有肺葉或肺段不張，表現(xiàn)為密度不均的三角形致密影，多見于中葉及下葉。肺膨脹不全可使肺紋理聚攏，失去其正常走行與分布。④慢性肺原性心臟病表現(xiàn)：見于病變廣泛而嚴(yán)重的病例。
支氣管造影可以確定支氣管擴(kuò)張的部位、范圍及類型，為手術(shù)治療提供重要資料。支氣管擴(kuò)張的造影所見分為柱狀、囊狀及混合型。柱狀擴(kuò)張，造影表現(xiàn)為支氣管腔粗細(xì)不勻，失去正常時(shí)由粗漸細(xì)的移行狀態(tài)，有時(shí)遠(yuǎn)側(cè)反較近側(cè)為粗。并發(fā)肺不張時(shí)，擴(kuò)張的支氣管可有聚攏現(xiàn)象；囊狀擴(kuò)張，造影表現(xiàn)為支氣管末端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如葡萄串。造影劑常部分充盈囊腔，在囊內(nèi)形成液面；混合型擴(kuò)張，表現(xiàn)為柱狀和囊狀擴(kuò)張混合存在，病變多較廣泛。
囊狀支氣管擴(kuò)張應(yīng)同先天性囊腫鑒別，后者壁薄，周圍無炎性浸潤(rùn)而造影劑不能進(jìn)入囊腔中。
（二)氣管、支氣管異物 氣管、支氣管異物（foreign body of trachea and bronchus )80%～90%見于5歲以下的兒童，偶見于成人。較大異物多停留在喉或氣管內(nèi)。較小異物多進(jìn)入支氣管內(nèi)。下葉較上葉多見，右側(cè)較左側(cè)多見，因?yàn)橛覀?cè)主支氣管同氣管連接較直，管腔也大于左側(cè)，所以氣流大，異物易被吸入。異物可以是不透X線的釘針、錢幣及發(fā)卡等。也可以是可透X線的果核、花生米、豆粒等。
異物進(jìn)入氣管、支氣管后，依異物大小，形狀和是否固定，而可引起不同程度的阻塞及局部粘膜炎等病理改變。
部分性阻塞可以是呼氣活瓣性阻塞或吸氣活瓣性阻塞，前者異物固定，吸氣時(shí)管腔略擴(kuò)張，空氣可以進(jìn)入，但呼氣時(shí)管腔變窄，空氣排出因難而導(dǎo)致阻塞性肺氣腫。吸氣活瓣性阻塞，異物多可活動(dòng)，隨吸氣下移，致使吸氣時(shí)阻塞，使患肺含氣量較健肺少。異物完全阻塞支氣管，導(dǎo)致肺不張。異物本身對(duì)局部粘膜的剌激、損傷可引起充血、水腫、潰瘍、肉芽組織增生及纖維組織增生。
X線表現(xiàn)是不透X線異物可在透視或攝影時(shí)直接顯示其大小、形狀及部位�？赏竂線異物則應(yīng)在透視下注意觀察呼吸道的梗阻情況，根據(jù)肺氣腫、肺不張的位置與范圍以及縱隔在不同呼吸時(shí)相的移動(dòng)情況，間接推斷異物的位置。必要時(shí)可于呼氣及吸氣相分別攝影。
氣管內(nèi)不透X線扁形異物如錢幣由于需經(jīng)過較窄的聲門進(jìn)入氣管，故異物的窄面常與聲門裂方向一致，在后前位上顯示為縱形條狀影，側(cè)位則顯示異物寬面。這一特點(diǎn)可與食管異物鑒別。食管為前后徑小，橫徑寬的管腔，扁形異物進(jìn)入后，后前位可顯示異物寬面，而側(cè)位時(shí)顯示其窄面，恰與氣管異物相反。
氣管內(nèi)異物多表現(xiàn)為呼氣活瓣性阻塞，透視下兩肺透明度高，呼氣時(shí)密度改變不大。而且心影在呼氣時(shí)反比吸氣時(shí)小。此種反�，F(xiàn)象對(duì)氣管內(nèi)非金屬異物的診斷有重要意義。
支氣管異物如為不透X線異物可直接顯示，根據(jù)正側(cè)位片，可以判斷異物位于哪一支氣管。
可透X線異物與不透X線異物均可因其阻塞程度的不同，是否合并感染，而引起不同的間接X線征象。這些間接征象對(duì)于推斷可透X線異物的位置有重要意義。間接征象包括：①縱隔擺動(dòng)：正常呼吸時(shí)，縱隔無左右擺動(dòng)現(xiàn)象。支氣管異物時(shí)，一側(cè)支氣管發(fā)生部分性阻塞，呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔發(fā)生兩側(cè)擺動(dòng)。如為吸氣性活瓣性阻塞，深吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)移動(dòng)；如為呼氣活瓣性阻塞，則呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移動(dòng)。②阻塞性肺氣腫：常與縱隔擺動(dòng)同時(shí)存在。表現(xiàn)為相應(yīng)部位肺透明度增高，肺紋理稀少，呼氣時(shí)表現(xiàn)明顯。一側(cè)性肺氣腫說明異物位于患側(cè)主支氣管或其分叉處。如為肺葉性肺氣腫，可根據(jù)氣腫范圍確定異物位置。③肺不張：為異物完全阻塞支氣管所致，表現(xiàn)為一側(cè)肺或某個(gè)肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。④肺部感染：異物存留時(shí)間較久，相應(yīng)肺葉可發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為密度不均勻的片絮狀模糊影象，甚至發(fā)生肺膿腫，出現(xiàn)含有液面的的空洞。
�。ㄈ�)肺炎 肺炎（pneumonia)為常見肺疾病，X線檢查對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、部位、性質(zhì)以及動(dòng)態(tài)變化，可提供重要的診斷資料。按病變的解剖分布可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎（小葉性肺炎)及間質(zhì)性肺炎。按病原菌的肺炎分類法對(duì)X線診斷無實(shí)用價(jià)值。
1.大葉性肺炎 大葉性肺炎（lobar pneumonia)多為肺炎雙球菌致病。好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。
大葉性肺炎可累及肺葉的一部，也可從肺段開始擴(kuò)展至肺葉的大部或全部，偶可侵及數(shù)葉。X線征象較臨床出現(xiàn)晚3～12小時(shí)。其基本X線表現(xiàn)為不同形態(tài)及范圍的滲出與實(shí)變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性實(shí)變已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。
大葉性肺炎的早期，即充血期，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。病變進(jìn)展至實(shí)變期（包括紅肝樣變期及灰肝樣變期)，X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，如病變僅累及肺葉的一部分則邊緣模糊。由于實(shí)變的肺組織與含氣的支氣管相襯托，有時(shí)在實(shí)變區(qū)中，可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的輪廓一致（圖3-1-11)。不同肺葉的大葉性實(shí)變形狀各不相同。消散期的表現(xiàn)為實(shí)變區(qū)的密度逐漸減低，先從邊緣開始。由于病變的消散是不均勻的，病變多表現(xiàn)為散在、大小不等和分布不規(guī)則的斑片狀致密影。此時(shí)易被誤認(rèn)為肺結(jié)核，應(yīng)予注意。炎癥進(jìn)一步吸收可只遺留少量索條狀影或完全消散。臨床上，癥狀的減輕常較肺內(nèi)病變吸收為早，病變多在兩周內(nèi)吸收。少數(shù)患者可延遲吸收達(dá)1～2個(gè)月，偶可機(jī)化而演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。
2.支氣管肺炎 支氣管肺炎（bronchopneumonia)又稱小葉性肺炎（lobular pneumonia)，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者或?yàn)槭中g(shù)后的并發(fā)癥。
支氣管肺炎可由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變。病變范圍常是小葉性的，但可融合成大片。如果細(xì)支氣管有不同程度的阻塞，則可出現(xiàn)肺氣腫或小葉性肺不脹。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫沾液膿性痰，并伴有呼吸因難、紫紺及胸痛等。發(fā)生于極度衰弱的老年時(shí)，因機(jī)體反應(yīng)力低，體溫可不升高，血白細(xì)胞數(shù)也可不增多。
X線表現(xiàn)是病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶。支氣管及周圍間質(zhì)的炎變表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊。小葉性滲出與實(shí)變則表現(xiàn)為沿肺紡理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均（圖3-1-18)。密集的病變可融合成較大的片狀。病變廣泛可累及多個(gè)肺葉。小兒患者常見肺門影增大、模糊并常伴有局限性肺氣腫。
圖3-1-18 支氣管肺炎
肺門影增大，肺紋理增強(qiáng)、模糊，中、下肺野可見沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影
3.肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia)系由肺炎原體引起。肺炎支原體較一般細(xì)菌小，較病毒大，大小為125～150nm。本病由呼吸道傳染，多發(fā)于冬春及夏秋之交。一般為散發(fā)性，有時(shí)可為流行性。癥狀常輕微，可有疲勞、胸悶、輕咳，多不發(fā)熱或僅有低熱。少數(shù)可發(fā)熱，劇烈干咳。多數(shù)患者冷凝集試驗(yàn)陽性。
肺炎支原體侵入肺部后，首先引起小支氣管及肺間質(zhì)的充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而發(fā)生肺泡的滲出與實(shí)變。
病變初期X線表現(xiàn)主要為肺紋理增多、模糊，可呈網(wǎng)狀改變，繼而出現(xiàn)局限性炎性實(shí)變，多在肺門區(qū)或其下方，形成密度稍高的片狀影，邊緣部分密度更淡。病變多局限于肺段內(nèi)，一般不超過肺葉。發(fā)生于上葉的局限性實(shí)變應(yīng)注意與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別。短期復(fù)查，本病多在1～2周內(nèi)吸收，而肺結(jié)核在1～2個(gè)月內(nèi)仍難以完全吸收。
4.間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia)系肺間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌或病毒感染所致。多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床上除原發(fā)急性傳染病的癥狀外，常同時(shí)出現(xiàn)氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼扇動(dòng)等，但體征較少。
病變主要侵及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥沿淋巴管擴(kuò)展并引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。小支氣管粘膜的炎癥、充血及水腫可造成部分性或完全性阻塞，以致引起肺氣腫或肺不張。肺泡也可有輕度炎性浸潤(rùn)。慢性者，除炎性浸潤(rùn)外多伴有不同程度的纖維結(jié)締組織增生。
間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)與以肺泡滲出為主的肺炎不同。病變較廣泛，常同時(shí)累及兩肺，以肺門區(qū)及中下肺野顯著，但也可局限于一側(cè)。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀影。由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤(rùn)，而使肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清并有輕度增大。發(fā)生于嬰幼兒的急性間質(zhì)性肺炎，由于細(xì)支氣管炎引起部分阻塞，則以彌漫性肺氣腫為主要表現(xiàn)�？梢姺我巴该鞫仍黾�，膈下降且動(dòng)度減小，呼氣與吸氣相肺野透明度差別不大。
5.化膿性肺炎 化膿性肺炎（suppurative pneumonia)主要由溶血性金黃色葡萄球菌引起，多見于小兒及老年。感染途徑分為原發(fā)或吸入性及繼發(fā)或血源性。吸入性者常為流行性感冒及麻疹的并發(fā)癥，血源性者系身體其他部位的金黃色葡萄球菌感染，如癤癰、蜂窩織炎、骨髓炎所引起的膿毒血癥在肺內(nèi)發(fā)生多發(fā)性腐敗性肺梗死所致。
臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿血痰、氣急和胸痛。癥狀嚴(yán)重，病情變化快。暴發(fā)型者可在短期內(nèi)出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，死亡率高。部分患者呈慢性遷延過程，病變經(jīng)數(shù)月至半年仍不能完全治愈。
化膿性肺炎的病理改變與肺炎雙球菌性肺炎相似，但化膿、壞死的傾向較大，引起肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)的化膿性改變。實(shí)質(zhì)病灶中易有膿腫形成，常為多發(fā)。肺間質(zhì)的化膿性壞死常與支氣管相通，加上支氣管壁的炎癥水腫以及支氣管的反射性痙攣，易發(fā)生活瓣性阻塞而形成氣腫或肺氣囊。繼發(fā)血源性感染常引起肺的多發(fā)性膿腫。癥變易侵犯胸膜。
X線表現(xiàn)是原發(fā)吸入性化膿性肺炎起病后短期內(nèi)即可在肺內(nèi)出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)，呈密度高、邊緣模糊的云絮狀影。病變范圍可以是小葉、肺段或大葉，并可在一日內(nèi)擴(kuò)展為兩肺廣泛的炎性浸潤(rùn)。在病變區(qū)無一般肺炎所能見到的支氣管氣像。病變發(fā)展，可在炎性浸潤(rùn)中出現(xiàn)膿腫，表現(xiàn)為含有液面的空洞。同時(shí)也可在不同部位出現(xiàn)大小不等的類圓形薄壁空腔，即肺氣囊。一般肺氣囊內(nèi)無液面，但也可有少量液體。肺氣囊變化快，一日內(nèi)可變大或變小，一般隨炎癥的吸收而消散，偶可遲至數(shù)月后消失。本病易發(fā)生胸腔積液及膿胸，近胸膜的肺氣囊穿破后可形成膿氣胸。
繼發(fā)血源性化膿性肺炎，由細(xì)菌栓子形成的腐敗性肺梗死多分布在兩肺的外圍部分，X線表現(xiàn)為大小不一的球形病變，小者直徑為數(shù)毫米，大者可為1～4cm，邊緣較清楚。也可呈大小不一的片狀致密影。病變中心可出現(xiàn)空洞及液面。
6.過敏性肺炎 過敏性肺炎（allergic pneumonia)系機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)過敏的反應(yīng)所引起的肺部病變。亦稱Löffler綜合征。以肺游走性影像外及外周血內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多為特征。多認(rèn)為過敏源為寄生蟲毒素、某些藥物或花粉等。癥狀輕微，可有輕咳、全身不適、少數(shù)可有哮喘、低熱。有時(shí)患者僅感覺呼吸有時(shí)有物殊氣味。不經(jīng)治療可自行消退，且激素治療有明顯效果。
過敏性肺炎的病理變化主要為肺內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及局限性神經(jīng)血管性水腫。
肺部X線表現(xiàn)多種多樣，可在肺內(nèi)任何部位出現(xiàn)邊緣模糊。密度稍高的云霧狀影，影中仍可見肺紋理。病變改變迅速，呈游走性，數(shù)日內(nèi)可以吸收而在其他肺野又出現(xiàn)新的病變。
�。ㄋ�)肺膿腫 肺膿腫（lung abscess)系由化膿性細(xì)菌細(xì)菌引起的肺壞死性炎性疾病。早期為化膿性炎變，繼之發(fā)生壞死液化形成膿腫。分急性與慢性兩種。感染途徑可為①吸入性；為最常見的感染途徑，如從口腔、鼻腔吸入含菌的分泌物、壞死組織或異物等。也可繼發(fā)于大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺不張；②血源性：繼發(fā)于金色葡萄球菌引起的膿毒血癥，病變?yōu)槎喟l(fā)性；③附近器官感染直接蔓延；如由胸壁感染、膈下膿腫或肝或肝膿腫直接蔓延累及肺部。
臨床發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)，體溫呈弛張型。開始咳嗽較輕伴有胸痛，而后咳嗽加劇，痰量劇增，可達(dá)數(shù)百毫升，為膿性，有腥臭味，放置后可分三層，有時(shí)痰中帶血。慢性期，呈慢性消耗狀態(tài)，有間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽、咳痰。可出現(xiàn)杵狀指。
X線表現(xiàn)依病理發(fā)展階段及有無胸膜并發(fā)癥而不同。在急性化膿性炎癥階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，可侵及一個(gè)肺段或一葉的大部。當(dāng)病變中心肺組織發(fā)生壞死液化后，則在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)含有液面的空洞，內(nèi)壁略不規(guī)整（圖3-1-19)。引流支氣管呈活瓣性阻塞時(shí)，空洞可迅速增大。
慢性肺膿腫，周圍炎性浸潤(rùn)部分吸收，而纖維結(jié)締組織增生，X線表現(xiàn)為密度不均、排列紊亂的索條狀及斑片狀影，伴有圓形、橢圓形或不規(guī)則形的空洞。洞壁厚，內(nèi)外壁邊緣清楚，有或無液面。多房性空洞則顯示為多個(gè)大小不等的透明區(qū)，體層攝影時(shí)尤為清楚。慢性肺膿腫附近的支氣管多發(fā)生支氣管擴(kuò)張，造影時(shí)可顯示支氣管擴(kuò)張、阻塞、偶爾造影劑可進(jìn)入膿腔。可見多房相連，多支相通，多葉受侵的表現(xiàn)。并發(fā)膿胸及胸膜肥厚時(shí)，則肋膈角消失，肋間隙變窄，并可有肋骨骨膜增生。
血源性肺膿腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在、大小不等的圓形、橢圓形或片狀致密影，以外圍較多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。
由膈下膿腫或肝膿腫擴(kuò)展引起的肺膿腫，可表現(xiàn)患側(cè)膈升高、運(yùn)動(dòng)明顯受限，沿膈面的肺野內(nèi)有大片致密影，其中可見含液面的空洞，多伴有胸膜肥厚。
�。ㄎ�)肺結(jié)核 肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。建國(guó)前流行廣泛，建國(guó)后人民生活普遍提高，防治工作成績(jī)卓著�，F(xiàn)在肺結(jié)核的患病率與死亡率較建國(guó)初期均有明顯下降。但目前仍不少見。X線檢查對(duì)肺結(jié)核的防治有著重要作用。
肺結(jié)核的病理變化比較復(fù)雜。機(jī)體的免疫力和細(xì)菌的致病力都直接影響著病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸，所以肺結(jié)核的X線表現(xiàn)也是多樣的。
結(jié)核桿菌侵入肺組織后所引起的基本病變是滲出與增殖。前者以結(jié)核性肺泡炎，后者以結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫為特征。在機(jī)體免疫力的影響下，未被吸收的滲出性病變可發(fā)生增殖性改變，增殖性病變周圍也可出現(xiàn)滲出性病變。兩者大多混合存在。
在機(jī)體抵抗力低下或未適當(dāng)治療時(shí)，結(jié)核病變可以惡化，發(fā)生以下幾種改變：①干酪樣壞死（caseous necrosis)，為結(jié)核病變壞死的特征性改變，病變?cè)跐B出的基礎(chǔ)上呈凝固性壞死，變?yōu)榛尹S色似奶酪，故稱干酪樣壞死；②液化及空洞（liquification and cavitation)，病變發(fā)生干酪樣壞死后，繼而發(fā)生液化，壞死物經(jīng)支氣管排出后即形成空洞；③播散（dissemination)，結(jié)核病變中的結(jié)核桿菌可以通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散；直接進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散；通過支氣管播散到其他肺部；病變局部浸潤(rùn)至鄰近肺組織。
機(jī)體抵抗力強(qiáng)和經(jīng)適當(dāng)治療時(shí)，結(jié)核病變可通過以下幾種方式愈合：①吸收，急性滲出性病變可被完全吸收而不留痕跡，輕微的干酪樣變或增殖性病變也可大部吸收，僅殘留少量纖維瘢痕；②纖維化，病變?cè)谖者^程中伴有纖維組織增生，特別是增殖性病變，主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪樣病可以被纖維組織包繞而形成結(jié)核球；③鈣化，局限性干酪樣病灶，在機(jī)體抵抗力增強(qiáng)的情況下，可脫水干燥而鈣化；④空洞瘢痕性愈合，新形成的薄壁空洞，經(jīng)有效治療，洞內(nèi)干酪樣壞死物排出后，引流支氣管閉塞，空洞內(nèi)壓下降，洞壁萎陷，肉芽組織及纖維組織增生而愈合；⑤空洞凈化，為空洞臨床愈合的一種形式。慢性纖維空洞難以閉合，經(jīng)長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，洞內(nèi)細(xì)菌被消滅，支氣管上皮可長(zhǎng)入，痰內(nèi)一直查不到結(jié)核桿菌，稱為凈化空洞。
肺結(jié)核的臨床分類，對(duì)肺結(jié)核的防治很重要。但因肺結(jié)核具有復(fù)雜的臨床、病理及X線表現(xiàn)，所以較難制訂一個(gè)滿意的分類。1978年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)議制定了我國(guó)新的結(jié)核病分類法。將肺結(jié)核分為五個(gè)類型：即①原發(fā)型（Ⅰ型)；②血行播散型（Ⅱ型)；③浸潤(rùn)型（Ⅲ型)；④慢性纖維空洞型（Ⅳ型)；⑤胸膜炎型（Ⅴ型)。并將活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸分為三期：
進(jìn)展期：凡具備下述一項(xiàng)者屬進(jìn)展，新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性。
好轉(zhuǎn)期：凡具備下述一項(xiàng)者屬好轉(zhuǎn)，病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮��；痰內(nèi)結(jié)核桿菌為陰性（連續(xù)3個(gè)月，每月至少查痰一次)。
穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)、空洞閉合、痰內(nèi)結(jié)核桿菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次)達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰內(nèi)結(jié)核桿菌須連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動(dòng)性肺結(jié)核，屬臨床治愈；再經(jīng)觀察2年，如病變?nèi)詿o活動(dòng)性，痰內(nèi)結(jié)核桿菌仍持續(xù)為陰性，則作為臨床痊愈，可認(rèn)為“肺部健康”，如有空洞，需觀察3年以上，才能作為臨床痊愈。
如因缺乏對(duì)比資料而不能確定活動(dòng)性時(shí)，可記“活動(dòng)性未定”，一般應(yīng)按活動(dòng)性肺結(jié)核處理。
現(xiàn)按1978年制訂的我國(guó)肺結(jié)核病分類方法，介紹各型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)。
1.原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型) 原發(fā)型肺結(jié)核（primary trberculosis)為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童，也見于青年。初期癥狀不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無力及精神不振。有時(shí)嬰幼兒發(fā)病較急，體溫可達(dá)39～40℃，以后轉(zhuǎn)為低熱。一般無陽性體征，當(dāng)病變范圍較大或有增大的淋巴結(jié)壓迫支氣管致肺不張時(shí)，可有叩濁、呼吸音減弱等體征。
原發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)可為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
（1)原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜處發(fā)生急性滲出性病變，為原發(fā)灶。其周圍可以發(fā)生不同程度的病灶周圍炎。結(jié)核桿菌沿原發(fā)病灶周圍的淋巴管侵入相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶，淋巴管炎及淋巴結(jié)炎三者組成原發(fā)型肺結(jié)核的典型變化，為原發(fā)綜合征
原發(fā)病灶及病灶周圍炎X線表現(xiàn)為邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者可占據(jù)數(shù)個(gè)肺段甚至一個(gè)肺葉，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發(fā)病灶引向肺門的淋巴管炎可表現(xiàn)為數(shù)條索條狀致密影，當(dāng)病灶周圍炎范圍較大時(shí)則淋巴管炎及淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為腫塊影（圖3-1-20)。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時(shí)，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶-淋巴管炎-淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象。但此種典型征象并不多見。原發(fā)病灶周圍炎范圍較大時(shí)可誤為大葉性肺炎，結(jié)合臨床癥狀及肺門淋巴結(jié)增大可以鑒別。
圖3-1-20 原發(fā)綜合征
右側(cè)下肺野靠近心右緣可見邊緣模糊的云絮狀影，范圍較大，肺門淋巴結(jié)增大，邊界不清
�。�2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶易于吸收消散，癥灶較小時(shí)也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合較慢，當(dāng)原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時(shí)，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
肺門及縱隔增大的淋巴結(jié)可分為結(jié)節(jié)型（腫瘤型)與炎癥型。結(jié)節(jié)型者X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個(gè)淋巴結(jié)增大，其內(nèi)緣與縱隔相連，外緣呈半圓形或分葉狀突出，邊界清楚（圖3-1-21)。多出現(xiàn)于右側(cè)氣管旁及氣管支氣管淋巴群。氣管隆突下淋巴結(jié)增大時(shí)，后前位片常不能顯示，側(cè)位片可顯示增大的淋巴結(jié)位于氣管隆突下方。
圖3-1-21 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核
右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，邊緣清楚，內(nèi)側(cè)與縱隔影相續(xù)，肺門角不能看到
炎癥型者主要為增大的淋巴結(jié)同時(shí)伴有淋巴周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，無清楚邊界。
嬰幼兒支氣管壁較軟，可被增大的淋巴結(jié)壓迫而引起肺不張，多見于右上、中葉。
原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后多較好，原發(fā)灶可以完全吸收或經(jīng)纖維化、鈣化而愈合。淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病灶難以完全吸收，須逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時(shí)只部分愈合，成為體內(nèi)潛伏的病灶。少數(shù)患者抵抗力低下，原發(fā)病灶可干酪樣化、液化而形成空洞。原發(fā)灶及淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣壞死物可通過支氣管播散到其他部位，形成干酪性肺炎，也可通過淋巴、血流而引起血行播散。
2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型) 根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis)及慢性血行播散型肺結(jié)核（chronic disseminated pulmonary trberculosis)。
（1)急性粟粒型肺結(jié)核：系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進(jìn)入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、頭痛、昏睡以及腦膜剌激等癥狀。體檢可無陽性體征，紅細(xì)胞沉降率多增快，但結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陰性。
粟粒型肺結(jié)核病灶小，透視常難以辯認(rèn)，故擬診急性粟型肺結(jié)核時(shí)應(yīng)攝片檢查。病變?cè)缙谡麄�(gè)肺野可呈毛玻璃樣密度增高。約10日后可出現(xiàn)均勻分布的1.5～2mm大小、密度相同的粟粒狀病灶，正常肺紋理常不能顯示（圖3-1-22)。經(jīng)過適當(dāng)治療后。病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。病變惡化時(shí)，可以發(fā)生病灶融合，表現(xiàn)為病灶增大，邊緣模糊，甚至形成小片狀或大片狀影，并可干酪樣化而形成空洞。
圖3-1-22 急性粟粒型肺結(jié)核
兩肺野布滿粟粒狀病灶，分布均勻，肺門大
�。�2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：系少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致�；颊叩挚沽^強(qiáng)，癥灶多以增殖為主，臨床癥狀可不明顯或有反復(fù)的發(fā)熱、畏寒或輕度結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、無力、消瘦等。
由于病灶系多次血行播散所形成，故X線表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的多種性質(zhì)的癥灶（圖3-1-23)。小者如粟粒，大者可為較大的結(jié)節(jié)狀，主要分布于兩肺上、中野，下野較少。早期播散的癥灶可能已經(jīng)鈣化，而近期播散的病灶仍為增殖性或滲出性。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。惡化時(shí)病灶可融合并形成空洞或逐漸轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
圖3-1-23 慢性血行播散型肺結(jié)核
兩肺野布滿大小不一、密度不同、分布不均的病灶，下野較少，膈位置低而平
3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核（Ⅲ型) 浸潤(rùn)型肺結(jié)核（inailtrative pulmonary tuberculosis)系繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型，小兒極少。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)，偶為外源性再感染。因?yàn)闄C(jī)體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向局限于肺的一部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。由于病變性質(zhì)不同，多少不一，臨床癥狀可相差懸殊，輕者無任何癥狀，可在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一般多有低熱、乏力、咳嗽、盜汗等癥狀。嚴(yán)重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰結(jié)核桿菌陽性率高，紅細(xì)胞沉降率增快。
X線表現(xiàn)可多種多樣，一般為陳舊性病灶周圍炎，多在鎖骨上、下區(qū)，表現(xiàn)為中心密度較高而邊緣模糊的致密影（圖3-1-10)。也可為鎖骨下區(qū)出現(xiàn)新的滲出性病灶，表現(xiàn)為小片云絮狀影，范圍較大時(shí)可呈肺段或肺葉性浸潤(rùn)，癥變的發(fā)展過程較為復(fù)雜，早期滲出性病變可以完全吸收，但一般多呈時(shí)好時(shí)壞的慢性過程，故可有滲出、增殖、播散、纖維和空洞等多種性質(zhì)的病灶同時(shí)存在（圖3-1-24)。
浸潤(rùn)型肺結(jié)核還包括結(jié)核球及干酪性肺炎兩種物殊類型的病變。
圖3-1-24 左肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核空洞形成
左肺上野第2前肋間邊緣模糊的致密影，其中可見空洞
�。�1)結(jié)核球：結(jié)核球（tuberculoma)為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變而成。系因空洞引流支氣管阻塞，空洞被干酪樣物質(zhì)充填所致�？沙蕡A、橢圓及分葉狀。多為直徑2～3cm的單發(fā)球形病變，也可多發(fā)。多見于鎖骨下區(qū)，但可發(fā)生于任何部位。一般密度均勻，輪廓光滑，但中心可有小空洞存在。結(jié)核球內(nèi)可以出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點(diǎn)狀鈣化影（圖3-1-25)。結(jié)核球附近常有散在纖維增殖性病灶，常稱為衛(wèi)星灶。
圖3-1-25 右肺結(jié)核球
右肺內(nèi)帶可見橢圓形致密影，輪廓光滑，內(nèi)有斑狀鈣化。
�。�2)干酪性肺炎：干酪性肺炎（caseous pneumonia)見于機(jī)體抵抗力極差，對(duì)結(jié)核桿菌高度過敏的患者。分大葉性及小葉性兩種。大葉性干酪性肺炎為大片滲出性結(jié)核性炎變發(fā)生干酪樣壞死而形成，范圍較大，小葉性干酪性肺炎系由干酪空洞或干酪樣化的淋巴結(jié)破潰經(jīng)支氣管播散而形成。臨床癥狀急劇嚴(yán)重，有明顯中毒癥狀如高熱、惡寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難和痰中帶血等。
大葉性干酪性肺炎X線表現(xiàn)為一個(gè)肺段或肺葉的大部呈致密性實(shí)變，輪廓與大葉性肺炎相似，但密度較大葉性肺炎為高（圖3-1-26)。在高電壓攝影或體層攝影時(shí)，可見大片實(shí)變中有多處密度低的蟲蝕樣空洞影。小葉性干酪性肺炎常表現(xiàn)為兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時(shí)與大葉性干酪性肺炎同時(shí)存在。
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型) 慢性纖維空洞型肺結(jié)核為肺結(jié)核的晚期類型。多由其他類型肺結(jié)核的惡化、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展而來。由纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。此外，廣泛的纖維組織增生可引起代償性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張及慢性肺原性心臟病等�；颊哂蟹磸�(fù)的低熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及食欲不振等癥狀。有些患者代償功能好，可無明顯癥狀，但痰內(nèi)結(jié)核桿菌陽性，成為肺結(jié)核的重要傳染源。本型結(jié)核預(yù)后不良，多數(shù)患者最后死心于心肺功能衰竭。極少數(shù)患者病情可好轉(zhuǎn)，空洞消失或凈化，纖維組織廣泛增生成為以纖維化為主的穩(wěn)定狀態(tài)。
5.胸膜炎型（Ⅴ型) 結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年。胸膜炎可與肺部結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所致；后者多系淋巴結(jié)中的結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜所致。臨床上分為干性及滲出性結(jié)核性胸膜炎。
�。�1)結(jié)核性干性胸膜炎：系指不產(chǎn)生明顯滲液或僅有少量纖維素滲出的胸膜炎。臨床以發(fā)熱，胸部劇烈針剌樣疼痛，呼吸及咳嗽時(shí)加劇為特點(diǎn)。聽診可有胸膜摩擦音。部分患者可自行愈合或遺留輕微胸膜粘連。多數(shù)患者繼續(xù)發(fā)展而出現(xiàn)胸腔積液。X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)或僅出現(xiàn)患側(cè)膈運(yùn)動(dòng)受限。
�。�2)結(jié)核性滲出性胸膜炎：多發(fā)于初次感染的后期。此時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌過敏性高，易產(chǎn)生滲液。其他類型結(jié)核也可發(fā)生。多為單側(cè)，液體一般為漿液性，偶為血性。臨床可有發(fā)熱、惡寒、胸痛等癥狀。液量較多時(shí)可出現(xiàn)氣急，甚至紫紺。經(jīng)治療后液體可完全吸收。病程較長(zhǎng)，有大量纖維素沉著，則引起胸膜肥厚、粘連甚至鈣化。
滲出性胸膜炎的X線表現(xiàn)已在基本病變的X線表現(xiàn)中敘述。單純X線檢查不能確定胸腔積液的性質(zhì)及原因，需結(jié)合臨床資料確診。
