�。�2)外圍型肺癌：早期較小，直徑多在2cm以下。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結節(jié)狀或球形病灶，有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。癌瘤逐漸發(fā)展，結節(jié)狀癌灶由于生長速度不均衡以及局部淋巴播散灶的融合，可形成分葉狀腫塊（圖3-1-12)；球形病灶如生長均衡，則可形成邊緣較光滑的腫塊；如呈浸潤性生長則邊緣毛糙常有短細毛剌（圖3-1-30)。毛剌的形成與腫瘤浸潤及癌性淋巴管炎有關。生長快而較大的腫塊，邊緣可銳利光滑，但中心可以壞死而發(fā)生空洞。
圖3-1-29 中心型肺癌支氣管狹窄、阻塞的支氣管造影或體層攝影表現(xiàn)
圖3-1-30 左肺外圍型肺癌
體層攝影，左肺野可見圓形病灶，邊緣毛糙，有毛刺
圖3-1-31 肺泡癌
兩肺出現(xiàn)大小不等多發(fā)小結節(jié)影，右中下肺野病灶融合成一片致密影，肋膈角及膈均不見，指明有胸腔積液
�。�3)細支氣管肺泡癌：早期可表現(xiàn)為孤立的結節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，透明區(qū)系由于部分肺泡尚含有空氣所致。晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一肺或兩肺出現(xiàn)大小不等、境界不清的結節(jié)狀或斑片狀影，為腺泡結節(jié)狀占位病變（圖3-1-31)。進一步發(fā)展，這些病灶可以融合成大片絮狀影，形成癌性實變。
�。�4)肺癌轉移：多數(shù)肺癌首先轉移至肺門和縱隔淋巴結，表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊。中心型肺癌，有時原發(fā)癌與肺門轉移淋巴結混在一起形成較大的腫塊，易誤為縱隔腫瘤�？v隔淋巴轉移也可間接表現(xiàn)為氣管，支氣管的移位、食管受壓、膈升高及予盾運動等。胸膜轉移表現(xiàn)為胸腔積液。當大量積液與肺不張同時存在時，表現(xiàn)為一側肺野密度增高，但無縱隔向健側移位，也無肋間隙增寬，因為肺不張的牽引力與大量積液的推力相抵消。肺癌也可發(fā)生肺的轉移，于肺野出現(xiàn)多發(fā)圓形致密影。沿淋巴管轉移時，肺內可出理網狀結節(jié)影。肺癌轉移或直接蔓延至骨性胸廓，可發(fā)生胸骨、肋骨、鎖骨及胸椎的破壞或病理骨折。還可通過血行轉移至其他臟器。
肺癌的生長速度：在動態(tài)觀察中常以腫瘤的倍增時間（doubling time)即腫瘤體積增長一倍所需的時間說明腫瘤生長的速度。對判斷腫瘤良惡性有一定幫助。倍增時間少于30天者多為非癌性病變。肺癌的倍增進間平均為78～88天。若沒有轉移。當倍增時間大于60天時，預后較佳。如大于100天則的手術后5年生存率較高，手術切除率較大，反之，少于60天，則預后較差。
2.轉移性腫瘤 人體許多部位的惡性腫瘤可以經血行、淋巴或由鄰近器官直接蔓延等途徑轉移至肺部。所以在惡性腫瘤的診斷與治療中，肺部X線檢查被列為常規(guī)。發(fā)生在肺部轉移的腫瘤依次為絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌及腎胚胎瘤等。肺轉移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者因原發(fā)瘤已發(fā)展至晚期而以原發(fā)瘤的表現(xiàn)為主。常伴惡病質。某些患者可毫無呼吸道癥狀而在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。也有時原發(fā)瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉移。有時原發(fā)瘤手術切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉移。肺轉移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀。偶可引起自發(fā)性氣胸。絨癌轉移最易引起咯血，淋巴轉移常有明顯的呼吸困難。
血行轉移：腫瘤細胞可經靜脈回流至右心而發(fā)生肺轉移。多表現(xiàn)為多發(fā)球形病變，密度均勻、大小不一、輪廓清楚似棉球狀。以兩肺中、下野外帶較多，也可局限于一側肺野。少數(shù)可為單發(fā)球形灶，應結合臨床同原發(fā)性肺癌鑒別。血供豐富的原發(fā)瘤可以發(fā)生粟粒狀轉移表現(xiàn)為中、下肺野較多的粟粒狀病灶，也可表現(xiàn)為多數(shù)小片狀浸潤，類似支氣管肺炎。某些肺轉移瘤中可以發(fā)生薄壁或厚壁空洞。骨肉瘤的轉移瘤中可以出現(xiàn)鈣化或骨化。
淋巴轉移：系肺門及縱隔淋巴結的轉移瘤逆行播散至肺內淋巴管，多發(fā)生于胃癌和乳癌。表現(xiàn)為兩肺門或（和)縱隔淋巴結增大。自肺門向外呈放射狀分布的索條狀影，沿索條狀影可見微細的串珠狀小的致密點狀影。肺外帶紋理常呈網狀。也可與血行轉移并存。
鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯肺部：縱隔、胸膜和胸壁組織的惡性腫瘤，可直接蔓延至肺部，出現(xiàn)大小不等的轉移灶。
（八)縱隔原發(fā)腫瘤 縱隔原發(fā)腫瘤（primary mediastinal tumor)的種類繁多。據(jù)國內報道發(fā)病率居前六位的有①神經原性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎瘤；⑤胸內甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。
縱隔腫瘤在早期無明顯癥狀，或僅有胸骨后不適感及隱痛。腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官、組織時，可出現(xiàn)壓迫癥狀，上腔靜脈受壓時可出現(xiàn)頸靜脈增粗，嚴重者頭、頸、面部及上胸部出現(xiàn)水腫及青紫；氣管受壓時可出現(xiàn)剌激性干咳、呼吸急促；喉返神經受壓時可出現(xiàn)聲音嘶啞；交感神經受壓時可出現(xiàn)Horner綜合征；迷走神經受壓，可出現(xiàn)心率慢、惡心、嘔吐等；膈神經受壓可出現(xiàn)呃逆及膈麻痹；食管受壓，可出現(xiàn)吞咽困難，皮樣囊腫或畸胎瘤破裂與支氣管相通時，可咳毛發(fā)或豆渣狀皮脂物的歷史。10%～20%胸腺瘤患者伴有重癥肌無力，有時患者因重癥肌無力而就診。15%～20%重癥肌無力患者可有胸腺瘤。少數(shù)胸骨后甲狀腺腫患者可有甲狀腺功能亢進的癥狀。
縱隔原發(fā)腫瘤在X線診斷中應注意以下幾點：①腫瘤的部位：起于縱隔某種組織的腫瘤，有其好發(fā)部位。所以根據(jù)腫瘤部位�？赏茰y腫瘤的類別，如胸腺瘤、畸胎瘤和胸內甲狀腺腫多發(fā)生在前縱隔；惡性淋巴瘤和支氣管囊腫多發(fā)生在中縱隔；神經原性腫瘤多發(fā)生在后縱隔（圖3-1-32)；②腫瘤的形態(tài)與密度：分葉狀及邊緣不規(guī)則常為惡性的表現(xiàn)，例如淋巴肉瘤多呈分葉狀且向兩側突出。支氣管囊腫則為邊緣十分銳利、光滑、密度均勻的圓形成橢圓形塊影。畸胎性腫瘤的密度可不均勻，內含骨骼或牙；③腫瘤的活動；起源于甲狀腺的腫瘤可隨吞咽動作而上下移動；支氣管囊腫則隨呼吸運動而與氣管活動一致。
圖3-1-32 縱隔腫瘤發(fā)生部位
1.前縱隔腫瘤 常見者有胸腺瘤、畸胎瘤及胸內甲狀腺腫
�。�1)胸腺瘤：胸腺瘤（thymoma)為前縱隔腫瘤中較常見的一種，有良性與惡性之分。良性者可有不同程度的囊性變，有完整的包膜；惡性者在生長過程中可突破包膜，侵犯鄰近組織或發(fā)生轉移。
X線表現(xiàn)是，腫瘤多位于前縱隔的中部偏上，少數(shù)可發(fā)生于上部或下部，發(fā)生于下部者多較大�？沙蕡A形、橢圓形或梭形，有時呈薄片狀，惡性者多呈分葉狀。腫瘤常向一側肺野突出。腫瘤的密度高而均勻，有時可有斑片狀鈣化，囊性變時可有蛋殼樣鈣化。良性者邊緣多光滑銳利；惡性者當穿破包膜侵入鄰近組織時，邊緣可毛糙不整，并可產生胸膜反應。
（2)畸胎瘤：畸胎瘤（teratoma)系先天性腫瘤，來自原始胚胎組織的殘留物，在胚胎發(fā)育過程中，隨心、大血管下降而入縱隔，以后逐漸演變而成�？煞譃槟倚裕ㄆ幽夷[)和實質性兩種。前者主要含有外胚層衍生物如毛發(fā)及皮脂物，伴少量中胚層衍生物，多為良性；后者則含有內、中、外三個胚層的衍生物如脂肪、毛發(fā)、牙、骨骼、腺體、呼吸道及胃腸道的組織等�？蔀榱夹曰驉盒�。
X線表現(xiàn)是腫瘤多位于前縱隔中部、心與主動脈聯(lián)接區(qū)，偶可發(fā)生于后縱隔。由于含有多種組織，故密度不均，有時其中可見透明間隙，并可有牙及骨骼影。皮樣囊腫壁可發(fā)生蛋殼樣鈣化。良性者多為單側突出的圓形或卵圓形腫塊，邊緣光滑。惡性者多呈分葉狀。發(fā)生粘連，則邊緣不規(guī)則。
（3)胸內甲狀腺腫：胸內甲狀腺腫（intrathoracic goitre)包括先天性異位及胸骨后甲狀腺腫。前者少見，完全位于胸內。胸骨后甲狀腺腫為頸部甲狀腺沿胸骨后延伸進入上縱膈，多位于氣管旁及其前方，也可伸入氣管后方，多與頸部腫大的甲狀腺相連。腫塊可以是甲狀腺腫、囊腫或腺瘤，惡性者少見。
X線表現(xiàn)是腫塊位于前縱隔上部，多數(shù)連向頸部，為卵圓形或梭形。外緣清楚銳利，但其上緣因與頸部腫塊相連常表現(xiàn)邊緣不清。氣管受腫塊推擠，多向對側和向后方移位。但伸入氣管后方之腫塊可使氣管前移。腫塊可隨吞咽而上下移動，如發(fā)生粘連也可不移動。腫塊內可有斑片狀鈣化。
2.中縱隔腫瘤 以惡性淋巴瘤及支管囊腫最常見。
（1)惡性淋巴瘤：惡性淋巴瘤（malignamt lymphoma)是發(fā)生在淋巴結的全身性惡性腫瘤。癥理上包括淋巴肉瘤、何杰金病及網狀細胞肉瘤�？v隔內病變多與頸部及全身淋巴結病變同時發(fā)生，也可先在縱隔發(fā)生，而后發(fā)展至其他淋巴結。淋巴瘤對放射治療敏感，經小劑量照射（20～30Gy)即可明顯縮小，但不能完全治愈。
因為病變多同時侵及縱隔內多個淋巴結，故常呈分葉狀，塊影由縱隔向兩側突出，有時一側明顯，但很少為單側。后前位上塊影多在上、中縱隔，側位上多在中縱隔氣管與肺門附近。生長較大時可由中縱隔侵及前縱隔。氣管常受壓變窄。腫瘤可經肺門沿肺間質向肺內浸潤，也可侵及胸膜及心包而產生胸腔積液和心包積液。
（2)支氣管囊腫：支氣管襄腫（bronchogenic cyst)是胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織演變而成。多位于氣管旁或氣管分叉附近。壁薄，其中含有液體，內壁與支氣管粘膜相似。一般與支氣管不通，屬良性，發(fā)展慢，癥狀不明顯。
X線是表現(xiàn)是囊腫多位于縱隔上部，側位上囊腫在中縱隔氣管周圍，可在氣管之前方或后方，多附于氣管壁上。囊腫多為卵圓形，邊緣銳利、光滑，無分葉現(xiàn)象。密度均勻，無鈣化。由于囊腫較柔軟，深呼吸時其形態(tài)可以改變，呼吸時可隨氣管活動。
3.后縱隔腫瘤 神經原性腫瘤為后縱隔腫瘤中最常見者。有良、惡之分，多為良性。良性者包括神經纖維瘤（neurofibroma)、神經鞘瘤（neurilemmoma)、節(jié)細胞神經瘤（ganglioneuroma)；惡性者有神經纖維肉瘤（neurofibrosarcoma)及神經母細胞瘤（neuroblastoma)。絕大多數(shù)神經原性腫瘤位于后縱隔脊柱旁溝內，但偶可發(fā)生于前、中縱隔。有時神經原性腫瘤發(fā)生于椎間孔，呈啞鈴狀，一端在椎管內，另一端在縱隔內，可以產生神經壓迫癥狀。
腫瘤好發(fā)于后上縱隔，X線表現(xiàn)為向一側突出的腫塊影，側位上與脊柱重疊。腫塊多為圓形或橢圓形，邊緣清楚銳利。發(fā)生于椎間孔者，可壓迫椎間孔使之擴大，并可壓迫肋骨頭及脊椎，產生邊緣光滑的壓跡。惡性者可呈分葉狀，侵蝕鄰近骨骼而發(fā)生破壞。神經母細胞瘤內可發(fā)生鈣化。節(jié)細胞神經瘤常呈三角形。
縱隔腫瘤的共性X線表現(xiàn)是縱隔腫塊引起的縱隔增寬，為了診斷準確應注意掌握每種腫瘤的特點，并作好鑒別診斷。在診斷中應注意以下幾種病變的鑒別：
縱隔腫瘤與靠近縱隔的肺部腫瘤的鑒別：發(fā)生于肺野內帶與縱隔鄰近的肺部腫瘤，可被誤認為縱隔腫瘤，應注意結合病史、轉動透視及體層攝影進行鑒別。其鑒別要點如下：①肺內腫塊，一般可隨呼吸而上下移動，縱隔腫瘤一般則無上下移動；②肺內腫塊當旋轉至某一位置時，有時可見腫塊與縱隔邊界之間有密度減低的的間隔帶，或見密度高的線條影，代表肺部腫塊與縱隔胸膜互相重疊的邊界線；③肺內腫瘤貼近縱隔的基底部，長度常小于腫塊的最大徑，且腫塊邊緣與縱隔邊緣間的夾角為銳角。但當縱隔腫瘤生長巨大時也可出現(xiàn)這一征象；④氣管及食管移位顯著時，腫塊位于縱隔內的可能性大。
縱隔腫瘤與非腫瘤性縱隔增寬的鑒別：①胸椎結核形成的椎旁膿腫，自脊椎旁向兩側突出可誤為縱隔腫瘤。注意兩側較對稱的梭形腫脹及在側位片上見到相應部位脊椎的骨質破壞，則不難鑒別；②食管賁門失弛緩癥，食管明顯擴張，可向一側突出，而被誤認為縱隔腫瘤。在增寬的食管影中有時可見到食管內的液面，結合病史，行食管鋇劑透視則可確診。
縱隔腫瘤與縱隔淋巴結結核的鑒別：縱隔內增大的淋巴結，可誤為中縱隔腫瘤或囊腫�？v隔淋巴結結核多發(fā)生在右上縱隔氣管旁，80%為單側，其外緣銳利，有時呈分葉狀，多為兒童或青年。鑒別困難時作1：10000結核菌素試驗，結核為強陽性。
縱隔腫瘤與主動脈瘤的鑒別：主動脈瘤在各個位置透視或照片上均表現(xiàn)為腫塊與主動脈壁不能分開，且有一連續(xù)性弧線。主動脈瘤透視可見主動性搏動。但有時因血栓形成，搏動也可不明顯。當縱隔腫塊貼近主動脈壁時，透視下常難以區(qū)分其搏動為主動性或傳導性。主動脈瘤患者年齡多較大，一般在45歲以上，可有梅毒、高血壓、外傷、突然胸痛等史。體檢可有高血壓或主動脈瓣區(qū)雜音。梅毒性者梅毒血清反應陽性。主動脈瘤有時并發(fā)左心室增大。發(fā)生于降主動脈的動脈瘤，搏動作用于鄰近椎體前緣，可形成弧形壓跡。鑒別困難時，可行主動脈造影確診。
