病因破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷如炎器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見(jiàn)于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)��；破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個(gè)有利于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。
病理生理破傷風(fēng)桿菌只要傷口的局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風(fēng)的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸)，以致α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。
臨床表現(xiàn) 破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)20～30日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風(fēng)。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。一般來(lái)說(shuō)，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。
病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時(shí)，接著出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開(kāi)始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作。背腹肌同時(shí)收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時(shí)，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時(shí)可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，某些肌群有時(shí)仍有緊張和反射亢進(jìn)的現(xiàn)象。
少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風(fēng)。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時(shí)也可發(fā)展為全身性破傷風(fēng)。局部破傷風(fēng)的預(yù)后較佳。
并發(fā)癥除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。
診斷和鑒別診斷根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時(shí)作出診斷，但對(duì)僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。
破傷風(fēng)與下列疾病相鑒別：
1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。
2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。
3.其他 如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。
預(yù)防破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風(fēng)類毒素。通過(guò)類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。加強(qiáng)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動(dòng)保護(hù)，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時(shí)地處理傷口等，也都是重要的預(yù)防措施。
1.自動(dòng)免疫應(yīng)用類毒素注射，可以使人獲得自動(dòng)免疫。我國(guó)有些地區(qū)已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗注射。“基礎(chǔ)注射”共需皮下注射類毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，兩次注射之間須間隔4～6周。第二年再注射1ml，作為“強(qiáng)化注射”。這樣，體內(nèi)所產(chǎn)生的抗毒素濃度可達(dá)具有保護(hù)作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重復(fù)強(qiáng)化注射1ml。因此，凡10年內(nèi)作過(guò)自動(dòng)免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)；自動(dòng)免疫注射已超過(guò)10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴(yán)重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時(shí)后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動(dòng)免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預(yù)防作用。
2.正確處理傷口，及時(shí)徹底清創(chuàng)所有傷口都應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。對(duì)于污染嚴(yán)重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無(wú)活力的組織，清除異物，切開(kāi)死腔，敞開(kāi)傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴(yán)時(shí)，須用3%過(guò)氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn
3.被動(dòng)免疫一般適用于以前未注射過(guò)類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細(xì)而深的刺傷；③嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷，如開(kāi)放性顱腦損傷、開(kāi)放性骨折、燒傷；④未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)?shù)膫�；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除)前。
現(xiàn)在習(xí)用的被動(dòng)免疫法是注射從動(dòng)物（�；蝰R)血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素（TAT)。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時(shí)間不長(zhǎng)，6日后即開(kāi)始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來(lái)源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種主要的被動(dòng)免疫法。
傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1500IU（1ml)。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過(guò)12小時(shí)，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時(shí)可在2～3日后再注射1次。
每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對(duì)側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時(shí)依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無(wú)反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量)，并停止抗毒素注射。
治療破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風(fēng)的殘廢率約為10%。
(一)消除毒素來(lái)源（處理傷口)有傷口者，均需在控制痙攣下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開(kāi)傷口以利引流，并用3%過(guò)氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。
(二)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無(wú)中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬(wàn)～5萬(wàn)IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過(guò)大，以免引起血清反應(yīng)。對(duì)清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴(yán)重病人，以后每日再用1萬(wàn)～2萬(wàn)IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風(fēng)可用2萬(wàn)IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認(rèn)為可使抗毒素直接進(jìn)入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時(shí)加用強(qiáng)的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。
如有人體破傷風(fēng)免疫球蛋白或已獲得自動(dòng)免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風(fēng)抗毒素。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000～6000U。
(三)控制和解除痙攣病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過(guò)程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。
1.病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對(duì)外來(lái)刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射)或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次)。
2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。
3.抽搐嚴(yán)重，甚至不能作治療和護(hù)理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開(kāi)的病人，比較安全)，副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用)，或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開(kāi)及控制呼吸的條件下使用)。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。
給予各種藥物時(shí)，應(yīng)盡量減少肌肉注射的次數(shù)，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對(duì)病人的刺激。
(四)防治并發(fā)癥補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正強(qiáng)烈的肌痙攣、出汗及不能進(jìn)食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對(duì)癥狀較輕的病人，就爭(zhēng)取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進(jìn)食。對(duì)癥狀嚴(yán)重、不能進(jìn)食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開(kāi)術(shù)后，放置胃管進(jìn)行管飼。也可作全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
青霉素（80萬(wàn)～100萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次)可抑制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時(shí)1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時(shí)1次，持續(xù)7～10日。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應(yīng)保持呼吸道通暢，對(duì)抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開(kāi)術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。
