開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見，因傷口多有污染，如處理不及時或不當(dāng)，易發(fā)生感染，影響愈合和功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū)，第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng)，有水腫、滲出、血管痙攣、細(xì)胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復(fù)正常，如發(fā)生感染，則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū)，原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷，有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū)，組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū)，可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理，目的在于改善修復(fù)條件，促使及早愈合。根據(jù)傷情，分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
一、清潔傷口
此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對合縫合，可達(dá)一期愈合。
二、污染傷口
污染傷口為沾染細(xì)菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
�。ㄒ�)清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前，清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血，將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅�，預(yù)防感染，爭取傷口達(dá)一期愈合。
（二)清創(chuàng)術(shù)的時機(jī) 一般應(yīng)爭取在傷后6～8小時以內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8～12小時。
（三)術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對傷員全身和局部作全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情作出準(zhǔn)確估計(jì)，訂出初步處理方案。②對有休克或重要臟器傷的傷員，應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素，對未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者，給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000國際單位。④對傷情嚴(yán)重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù)，要配備足夠的全血，準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng)?shù)穆樽�。⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進(jìn)行，使手術(shù)野清晰便于辨認(rèn)解剖關(guān)系，減少出血，在完成清創(chuàng)和徹底止血后，在修復(fù)組織時即可停用止血帶。
（四)清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1．皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水（加雙氧水)反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾，術(shù)者換手套準(zhǔn)備進(jìn)行傷口擴(kuò)大和清創(chuàng)。
2．傷口擴(kuò)大和清創(chuàng) 對較深的傷口需擴(kuò)大傷口，以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致，在四肢一般可沿其縱軸切開；經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開，以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織，清除異物和血塊。操作要由淺入深，先外而內(nèi)，分片分層切除，有次序進(jìn)行，以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進(jìn)行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側(cè)切開進(jìn)行清創(chuàng)或引流，以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠(yuǎn)較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地?fù)p傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，最后再徹底沖洗一次。
3．各種組織處理原則
�。�1)皮膚 可切除皮緣2～3mm，對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。
�。�2)皮下組織和筋膜 凡失活的均應(yīng)切除，筋膜切開要夠大，必要時可用“＋”字或“I”字形切開，或作菱形切除，以減少筋膜腔壓力。
�。�3)肌肉 要徹底切除一切失活的肌肉組織，凡見顏色暗紅，失去正常張力，刺激肌纖維不收縮，切開時不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。
�。�4)骨骼 對完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡單的效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。
（5)肌腱 在平時對傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6～8小時內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。火器傷一律不作肌腱初期縫合術(shù)。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
�。�6)神經(jīng) 處理原則與肌腱相同。
�。�7)血管 對四肢主要動脈傷，清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。
4．傷口縫合 在平時，對傷后在6～8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作初期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應(yīng)置引流48小時。在戰(zhàn)時，對火器傷的傷口，在清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部作定點(diǎn)縫合外，一律不作初期縫合，而留待作延期縫合或二期縫合。(圖1－42)
�。�1)傷口延長擴(kuò)大及皮膚邊緣切除范圍
�。�2)切開并切除深筋膜的不整齊邊緣
（3)切除壞死的肌肉
�。�4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片
（5)傷口不縫合，用鹽水紗布松填創(chuàng)口
圖1－42火器傷清創(chuàng)術(shù)示意圖
�。ㄎ�)清創(chuàng)術(shù)后處理
1．對有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后，均應(yīng)用石膏固定肢體。
2．維持適當(dāng)體位 如傷肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。
3．抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用 繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對未注射過破傷風(fēng)類毒素作自動免疫，傷后又未注射過破傷風(fēng)抗毒素者，應(yīng)補(bǔ)充注射破傷風(fēng)抗菌素1500～3000單位。
4．密切觀察全身情況，預(yù)防及治療并發(fā)癥。
5．密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。
