化膿性細(xì)菌侵入骨質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，即為化膿性骨髓炎。病變可侵及骨組織各部分，但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其它如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒(méi)有得到及時(shí)、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。少數(shù)低毒性細(xì)菌感染，如局限性骨膿腫等，一開(kāi)始就是慢性發(fā)病，急性癥狀多不明顯。如急性期經(jīng)過(guò)及時(shí)適當(dāng)處理，可能痊愈而不形成慢性炎癥。
急性化膿性骨髓炎
一、病因
病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見(jiàn)（占80～90%)，其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見(jiàn)。一般進(jìn)入骨骼途徑有三：
�。ㄒ�)血源性 化膿性細(xì)菌通過(guò)循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等�；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營(yíng)養(yǎng)較差，過(guò)度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因，病人有時(shí)有輕度外傷史，外傷有時(shí)決定發(fā)病部位，如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。
�。ǘ�)外傷性 系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開(kāi)放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。
�。ㄈ�)骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎，若不及時(shí)治療，可以引起指骨骨髓炎。
骨髓炎的發(fā)生必須具備二個(gè)條件，即外在因素和內(nèi)在因素同時(shí)存在。高度感染力的細(xì)菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內(nèi)在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說(shuō)明其發(fā)生過(guò)程。在正常人的血液里有時(shí)有少數(shù)細(xì)菌侵入，但由于機(jī)體抵抗力而被消滅，如在機(jī)體抵抗力降低，并有感染病灶時(shí)，細(xì)菌可從病灶進(jìn)入血液，機(jī)體未能將其全部消滅，細(xì)菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染，要看當(dāng)時(shí)機(jī)體對(duì)感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學(xué)上看，在長(zhǎng)骨干骺端有很多的終末小動(dòng)脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機(jī)會(huì)也就增加。有的細(xì)菌如葡萄球菌，常積聚成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等)有關(guān)，局部損傷常為誘因，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。
總之，血源性骨髓炎常見(jiàn)的發(fā)病情況有：①多發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)燒初愈的兒童；②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于長(zhǎng)骨干骺端；④男孩發(fā)病較多。
二、病理
�。ㄒ�)急性血源性化膿性骨髓炎
多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長(zhǎng)骨的干骺端，成團(tuán)的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（圖3-194)。
1.干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展 2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下 3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 4.至關(guān)節(jié)腔 5.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍 6.穿破骨膜至軟組織
圖3-194 脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴(kuò)散途徑
1.膿腫向長(zhǎng)骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強(qiáng)，不易通過(guò)，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
2.膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時(shí)，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3.穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板對(duì)感染抵抗力較強(qiáng)，因此由于直接蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。若干骺端處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時(shí)，感染就能很快進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。如股骨上端骨髓炎并發(fā)髖關(guān)節(jié)炎。
急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營(yíng)養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長(zhǎng)期不愈，成為慢性骨髓炎。
�。ǘ�)外傷性化膿性骨髓炎
火器性骨折或平時(shí)開(kāi)放性骨折，因傷口污染，骨與軟組織損傷，或異物存在，較易引起感染。因已有傷口，引流較好，骨質(zhì)病變局限，一般全身情況多較好，如為戰(zhàn)傷應(yīng)特別注意厭氣菌感染，要求及時(shí)做好清創(chuàng)術(shù)，預(yù)防其發(fā)生。
�。ㄈ�)急性化膿性骨髓炎可有以下結(jié)果
1.經(jīng)早期藥物和支持療法，炎癥消退。病變吸收，不形成死骨，完全治愈沒(méi)有遺患。
2.急性期未獲得及時(shí)正確的治療，可因嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥而死亡。
3.轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經(jīng)一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能徹底消除病灶，常有復(fù)發(fā)。
