一、概述
關節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關節(jié)，或關節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關節(jié)面正常關系破壞，發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關節(jié)中以肩、肘脫位為最常見，髖關節(jié)次之，膝、腕關節(jié)脫位則少見。本節(jié)內容主要論述外傷性關節(jié)脫位。
（一)分類
1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。
2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。
3.按遠側骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側方脫位和中央脫位等。
4.按脫位時間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未復位者)和習慣性脫位（一個關節(jié)多次脫位)等。
5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)與診斷
外傷性關節(jié)脫位只有當關節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)。
1.一般癥狀
（1)疼痛明顯，活動患肢時加重。
�。�2)腫脹，因出血、水腫使關節(jié)明顯腫脹。
�。�3)功能障礙 關節(jié)脫位后結構失常，關節(jié)失去正�；顒庸δ�。
2.特殊表現(xiàn)
（1)畸形 關節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉、內收或外展和外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱。關節(jié)的正常骨性標志發(fā)生改變。
�。�2)彈性固定 關節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺。
�。�3)關節(jié)盂空虛 最初的關節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴重時則難以觸知。
3.X線檢查 關節(jié)正側位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診。
�。ㄈ�)合關癥
早期全身可合并多發(fā)傷、內臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應詳細檢查及時發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，應注意預防。
1.骨折 多發(fā)生在骨端關節(jié)面或關節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側骨干骨折。
2.神經(jīng)損傷 較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。
3.血管傷 多因壓迫或牽拉引起，如肘關節(jié)脫位，可有肱動脈受壓。膝關節(jié)脫位時腘動脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。
4.骨化肌炎 多見于肘關節(jié)和髖關節(jié)脫位后（詳見骨折總論)。
5.骨缺血性壞死 如髖關節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。
6.創(chuàng)傷性關節(jié)炎 如脫位合并關節(jié)內骨折、關節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
（四)治療原則
1.傷后在麻醉下盡早手法復位，適當固定，以利軟組織修復；及時活動，以恢復關節(jié)功能。早期復位容易成功，功能恢復好；復位晚則困難大，效果差。復位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經(jīng)損傷等。復位必須達到解剖復位，復位后及時正確的固定是保證軟組織損傷修復和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動，以利功能恢復。
2.開放復位的適應癥
對手法復位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應行開放復位，如合并有神經(jīng)傷，在手法復位后觀察1～3個月，大多數(shù)可自行恢復，如神經(jīng)功能無恢復，即應手術探查神經(jīng)。
3.開放性關節(jié)脫位的處理
應爭取在6～8小時內進行清創(chuàng)術，在徹底清創(chuàng)后，將脫位整復，縫合關節(jié)囊，修復軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時，外有石膏固定于功能位3～4周，并選用適當抗菌素以防感染。
二、肩關節(jié)脫位
肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。
（一)脫位的原因及類型
肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位（圖3-118)。后脫位很少見，多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內收內旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節(jié)脫位如在初期治療不當，可發(fā)生習慣性脫位。
（1)盂下脫位 （2)喙突下脫位�。�3)鎖骨下脫位�。�4)后脫位
圖3-118 肩關節(jié)脫位的類型
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)及診斷
外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩”畸形（圖3-119)，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性)。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗)。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。
圖3-119 左肩關節(jié)脫位畸形
應注意檢查有無合并癥，肩關節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。
后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。
