一、病因及發(fā)病率
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當機體抵抗力較強時，病菌被控制或消滅；機體抵抗力降低時，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢，偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn)，檢查時應(yīng)注意有無呼吸系、消化系及淋巴腺等結(jié)核；治療上必須注意全身與局部兩方面情況。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高，但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%，負重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多，上肢如肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少。
二、病理及分類
骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為干酪樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長期靜止狀態(tài)；③病灶發(fā)展擴大。
根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。當病變僅局限于骨組織或滑膜組織時，關(guān)節(jié)軟骨尚無損害，如能在此階段治愈，關(guān)節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜)結(jié)核進一步發(fā)展，均可破壞關(guān)節(jié)軟骨，而使關(guān)節(jié)的三個組成部分（骨、滑膜、軟骨)同時受累，即為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-208)。
（一)肺內(nèi)原發(fā)病灶�。ǘ�)1.單純骨結(jié)核 （二)2.單純滑膜結(jié)核�。ㄈ�)1.（三)2.全關(guān)節(jié)結(jié)核
圖3-208 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程
�。ㄒ�)單純性骨結(jié)核 結(jié)核病灶局限于骨組織，多見于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅質(zhì)骨如管狀管的骨干，則很少見。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時，病變特點是骨組織的侵潤和壞死，壞死與活骨分離后形成死骨，吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結(jié)核可有大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老年人僅見溶骨性改變。
（二)單純性滑膜結(jié)核 多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、肘等關(guān)節(jié)，病灶在關(guān)節(jié)滑膜開始，進展緩慢。滑膜感染結(jié)核后，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細胞浸潤，關(guān)節(jié)液增多，常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴散，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。
�。ㄈ�)全關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨或滑膜型結(jié)核進一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復(fù)，失去其原有的光滑面，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，從而喪失關(guān)節(jié)功能，發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核后，全身或局部癥狀均較顯著�？捎泻阅撃[形成，經(jīng)組織間隙向他處擴散，有的自行穿破或誤被切開，引起繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久不愈。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞與擴散，一般較緩慢，少有新骨增生。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過程，即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y(jié)締組織，有的發(fā)生骨化，因而關(guān)節(jié)有纖維強直，少有骨性強直。
在單純性骨結(jié)核，病灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除，可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生，在單純滑膜型結(jié)核，早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，并保持關(guān)節(jié)的一定功能，在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈，保持肢體的一定功能，因此，及時適當?shù)闹委煂Σ±磉^程常有決定性的影響。
三、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)癥狀
1.全身癥狀 輕重不一，一般為慢性發(fā)病過程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，可有高熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。
2.局部癥狀 發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動時疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此，病人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。因活動時疼痛而有肌痙攣，致使關(guān)節(jié)的自動和被動活動受限，持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫，如穿破可合并感染使癥狀加重，形成竇道傷口長期不愈。
（二)診斷
診斷主要從以下幾方面進行：
1.臨床癥狀 根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進行診斷。因病程緩慢，應(yīng)注意早期確診。
2.X線檢查 早期X光照片可無明顯改變，以后有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時應(yīng)與對側(cè)關(guān)節(jié)對比。
3.化驗檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時可作結(jié)核菌素試驗，如48小時內(nèi)對1/1，000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗為陰性，可排除結(jié)核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應(yīng)過強，也可先用1/10，000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗。有關(guān)節(jié)積液時可作穿刺化驗，查結(jié)核菌；有時需作培養(yǎng)及動物接種，必要時作活體組織檢查。
