臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔,在正常情況下,胸膜內(nèi)含有微量滑液體,其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因加速其產(chǎn)生和(或)減少其吸收時(shí),就出現(xiàn)胸腔積液(pleural effusion)。
【胸腔積液和吸收的機(jī)制】
健康人胸膜腔為負(fù)壓(呼吸時(shí)平均為-0.5kpa,即-5cmH2O),胸液中含蛋白質(zhì),具有膠體滲透壓(0.8kpa,即8cmH2O)。胸液的積聚與消散還與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血,毛細(xì)血管靜水壓高(3kpa,即30cmH2O);臟層胸膜由肺循環(huán)供血,靜脈壓低(1.1kpa,即11cmH2O)。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同(3.4kpa,即34cmH2O)。結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔,并從臟層胸膜以個(gè)等速度被吸收(圖2-13-1)。
圖2-13-1 胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(kpa)關(guān)系示意圖
從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)算,人體每天胸膜腔約有0.5-1L液體通過(guò)。胸液中的蛋白質(zhì)主要是經(jīng)由淋巴管而被吸收,每天約有0.25-0.5L淋巴液由胸膜腔淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。
胸膜炎癥可使血管壁通透性增高,較多蛋白質(zhì)逸入胸膜腔,使胸液滲透壓增高。腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流,使胸液中蛋白質(zhì)積聚,從而導(dǎo)致胸腔積液,門靜脈性肝硬化伴有低蛋白血癥,血中膠體滲透壓降低,可產(chǎn)生漏出液;當(dāng)有腹水時(shí),又可通過(guò)膈肌先天性缺損或經(jīng)淋巴管而引起胸腔積液。此外,變態(tài)反應(yīng)性疾病、心血管疾患或胸外傷等亦可引起胸腔積液。
【病因】
一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高
如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻,產(chǎn)生胸腔漏出液。
二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加
如胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(癌腫轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗塞、膈下炎癥(膈下膿腫、急性胰腺炎、阿米巴肝膿腫)等,產(chǎn)生胸腔滲出液。
三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低
如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等,產(chǎn)生胸漏出液。
四、壁層胸膜淋巴引流障礙
如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴引流異常,產(chǎn)生胸腔滲出液。醫(yī)學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn
五、損傷等所致胸腔內(nèi)出血
主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等,產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。
胸腔積液主要病因與積液性質(zhì)見(jiàn)表2-13-1。
表2-13-1 胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)
漏出液 | 滲出液(漿液性或血性) | 膿胸 | 血胸 | 乳糜胸 | |
感染性疾病 | 胸膜炎(結(jié)核病、各類肺感染)、膈下炎癥 | 肺結(jié)核、各類肺感染 | 肺結(jié)核 | ||
腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾患 | 上腔靜脈受阻充血性心力衰竭、縮窄性心包炎 | 癌腫、胸膜間皮細(xì)胞瘤、肺梗塞 | 癌腫、血管瘤破裂、肺梗塞 | 胸導(dǎo)管受阻 | |
低蛋白血癥 | 腎病綜合癥、肝硬化 | ||||
其他疾患 | 腹膜透析、粘液性水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng) | 風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸 | 外傷、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染 | 外傷、氣胸(伴胸膜粘連帶撕裂) | 外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲(chóng)病 |
胸腔積液中滲出性胸膜炎最為多見(jiàn);中青年病人中,結(jié)核病為其常見(jiàn)的病因。中老年胸腔積液(尤其血性胸液)要慎重考慮惡性病變。惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可引起胸腔積液。腫瘤侵犯胸膜,使其表面通透性增加,或是淋巴引流受阻,蛋白不易運(yùn)出胸膜腔,或伴有阻塞性肺炎及胸膜,均可引起滲出性胸腔積液。偶有胸導(dǎo)管受阻,便形成乳糜胸。當(dāng)心包受累而產(chǎn)生心包積液,或者上腔靜脈受阻,使血管內(nèi)靜水壓升高,或是惡性腫瘤所致營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白癥,胸腔積液可為漏出液。
【臨床表現(xiàn)】
年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值,結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn);中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液;炎性積液為滲出性,多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎,也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時(shí),方漸感悶。局部叩診濁音,呼吸音減低,積液量增多時(shí),兩層胸膜隔開(kāi),不再隨呼吸摩擦,胸痛逐漸緩解,但氣促卻愈形加重;大量積液則縱隔臟器受壓,心悸、氣促更為明顯。