臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第6期
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問題索引：
【問題】
一、高血壓的病因分類有哪些？
二、高血壓的臨床癥狀和并發(fā)癥有哪些？
三、高血壓的降壓藥物有哪些？
具體解答：
一、高血壓的病因分類有哪些？
高血壓分為：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。
原發(fā)性高血壓（90%)：
指的是原因尚不完全清楚的高血壓。
繼發(fā)性高血壓（10%)：
指的是由某些疾病引起的血壓升高——如內(nèi)分泌疾病（原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤)、腎臟疾�。ǜ鞣N腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病)。
二、高血壓的臨床癥狀和并發(fā)癥有哪些？
臨床癥狀：
有頭暈、頭痛、心悸、頸項板緊、疲勞等，呈輕度持續(xù)性，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。
也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。
還可表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如失眠、記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動等。
并發(fā)癥
1.高血壓危象：在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危險發(fā)生時出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視物模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈痙攣累及相應的靶器官缺血癥狀。
2.高血壓腦病：以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。
3.腦血管病：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。
4.心力衰竭
5.慢性腎衰竭
6.主動脈夾層：突發(fā)劇烈的胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛發(fā)作時心動過速，血壓更高�？裳杆俪霈F(xiàn)夾層破裂或壓迫大動脈大分支的各種不同表現(xiàn)。
三、高血壓的降壓藥物有哪些？
一線降壓藥：五類
利尿劑
b受體阻滯劑
鈣通道阻滯劑（CCB)
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB)
ACEI及ARB可以歸為一類理解，記憶
利尿劑概述
主要通過排鈉，減少細胞外容量
降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2～3周后作用達高峰。
利尿劑能增強其他降壓藥的療效。
適用范圍
適用于輕、中度高血壓，尤其適用于鹽敏感性高血壓、合并肥胖、更年期女性、老年人高血壓、單純收縮期高血壓和心力衰竭伴高血壓的治療。
分類特點
a.噻嗪類最普遍
①應用最普遍；低血鉀
②可引起血鉀降低；代謝
③引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用。
b.袢利尿劑：利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。
c.保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。
氫氯噻嗪副作用：代謝影響（糖，脂，尿酸)
保鉀利尿劑
醛固酮拮抗劑：
排鈉→血容量少→降血壓保鉀→血鉀高
安體舒通（螺內(nèi)酯)
保鉀利尿劑副作用
β受體阻滯劑
機制：β受體阻滯后可使心排出量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。
注意事項：
a.心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯禁用；
b.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意；
c.急性心力衰竭；
d.支氣管哮喘禁用；
e.外周血管病禁用。
鈣通道阻滯劑（CCB)
機制：
降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管收縮反應性。
鈣通道阻滯劑（CCB)分類
1.二氫吡啶類：降壓心率快
硝苯地平→反射性興奮交感使心率快，解痙
2.苯烷胺類：抗心律失常
維拉帕米（異搏定)→抑制傳導，降低心率
3.硫苯䓬類：抗心律失常
地爾硫䓬→抑制傳導，降低心率心率慢
鈣通道阻滯劑強效＋安全
起效迅速而強力，療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。
除心力衰竭外鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體抗炎癥藥不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
①機制：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：ARB
②優(yōu)點及適應證：
改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。
特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。
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