臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第5期
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第5期的內(nèi)容更新啦，編輯為大家整理如下：
問題索引：
【問題】
一、心臟驟停的病因有哪些？
二、心臟驟停的臨床表現(xiàn)有哪些？
三、心臟驟停的處理有哪些？
具體解答：
一、心臟驟停的病因有哪些？
冠心�。盒呐K性猝死中80％由冠心病及其并發(fā)癥引起，而這些冠心病患者中75%有心肌梗死病史。
心肌梗死后左心室射血分數(shù)降低是心臟性猝死的主要預(yù)測因素；頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在，亦可預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險。
心肌病
＜35歲心臟性猝死的主要原因。
其他原因
先天性與獲得性長QT間期綜合征
Brugada綜合征
自主神經(jīng)張力和反射改變
電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀、低血鎂等)
情緒激動、劇烈運動、藥物等因素
二、心臟驟停的臨床表現(xiàn)有哪些？
臨床表現(xiàn)
1.前驅(qū)期
在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。
可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心臟驟停。
2.終末事件期
是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。
典型的表現(xiàn)包括：嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。
在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率加快及室性異位搏動增加最為常見。因室顫猝死的患者，常先有室性心動過速。另有少數(shù)患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。
3.心臟驟停
意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐
大動脈（頸動脈和股動脈)搏動消失，心音消失
（早期診斷)（確定診斷)
出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，隨后呼吸停止
皮膚蒼白或發(fā)紺
核心表現(xiàn)：三個消失：意識，循環(huán)，呼吸
4.生物學死亡
心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡。
心臟驟停發(fā)生后立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學死亡的關(guān)鍵。
復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。
三、心臟驟停的處理有哪些？
心臟驟停后成功的復(fù)蘇依賴于一系列的協(xié)調(diào)行動，可以用“心血管急救成人生存鏈”來表示，主要包括：
①立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；
②盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；
③快速除顫；
④有效的高級生命支持；
⑤綜合的心臟驟停后治療。
心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早開始心肺復(fù)蘇和盡早進行電除顫。
1.成人基礎(chǔ)生命支持
主要環(huán)節(jié)：
早期識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)
▲早期心肺復(fù)蘇：早期電除顫
（1)早期識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)：
確認成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸后識別心臟驟停，并立即啟動急救系統(tǒng)。
醫(yī)務(wù)人員可檢查大動脈搏動，但檢查時間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)未明確捫及脈搏，則應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇
三個消失：意識；呼吸；循環(huán)
（2)早期心肺復(fù)蘇
心肺復(fù)蘇的救治順序
胸外按壓：循環(huán)：C:Circulation人工循環(huán)、氣道：A:Airway開放氣道
呼吸：B:Breathing人工呼吸
初級心肺復(fù)蘇的步驟
循環(huán)是關(guān)鍵！
胸外按壓：
可通過增加胸腔內(nèi)壓和直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，將血液和氧氣輸送到心臟和大腦等重要器官，因此所有心臟驟停患者均應(yīng)接受胸外按壓。
胸外按壓要點
體位：
按壓部位：胸部中央（胸骨下半部分—中下1/3交界處)。
簡易定位---兩乳頭連線與胸骨交叉點
按壓方法
上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩背部肌肉的力量進行按壓。使胸骨按下幅度為5～6cm，放松時雙手不要離開胸壁，按壓和放松的時間大致相等，盡可能減少胸外按壓中斷。若中斷也應(yīng)將中斷控制在10秒內(nèi)。5～6cm、100～120次/分
胸外按壓的并發(fā)癥
肋骨骨折、心包積血或壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。
開放氣道
沒有頭頸部外傷的患者：采用仰頭抬頦法。
方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的食、中兩指置于下頦的骨性部分，并向上抬起，使頭部充分后仰，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)。
頭頸部外傷患者疑有脊柱損傷：推舉下頜的方法
清除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動應(yīng)取下
人工呼吸：
開放氣道后，應(yīng)立即實施人工通氣，氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。
口對口呼吸
當時間或條件不允許時，口對口呼吸為一種快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求。
術(shù)者用置于患者前額的手的拇指與食指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住隨后緩慢吹氣。
每次人工呼吸的時間要在1秒以上，給予足夠的潮氣量（約500～600ml)，可以見到胸廓起伏。
1或2名施救者均應(yīng)采用30：2的按壓和通氣比例進行心肺復(fù)蘇，即每30次胸外按壓后連續(xù)給予2次人工呼吸，交替進行。
當建立了氣管內(nèi)插管后，每6～8秒鐘1次通氣（每分鐘8至10次)，與胸外按壓不同步。
早期電除顫
心臟驟停時最常見的初始心律失常是心室顫動
終止室顫最有效的方法是電除顫。一旦心電監(jiān)測顯示為心室顫動，應(yīng)立即進行電除顫。
時間是治療心室顫動的關(guān)鍵
雙相波除顫器
施救者應(yīng)使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量（120至200J)。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。
單相波除顫器：能量選擇為360J。
如果首次電擊沒有成功
應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇
進行2分鐘心肺復(fù)蘇（約5個30：2的按壓通氣循環(huán))后再次嘗試除顫，后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當?shù)哪芰考墑e或更高能量級別。
2.高級心肺復(fù)蘇
高級生命支持是基礎(chǔ)生命支持的延伸
在識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇和早期電除顫的基礎(chǔ)上，進一步通過藥物治療、高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測增加恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。
藥物；器械
（1)高級氣道管理
患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管。
院外患者通常用簡易氣囊維持通氣。
醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機，開始可給予純氧，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果進行調(diào)整。
（2)藥物治療
1)室顫和無脈性室速的藥物治療：
除顫未成功時，可給予1mg腎上腺素靜推，每隔3～5分鐘重復(fù)一次（除顫易化)。
當室顫/無脈性室速對腎上腺素無反應(yīng)時，可給予胺碘酮，也可考慮應(yīng)用利多卡因。
僅在長QT間期尖端扭轉(zhuǎn)型室速時考慮應(yīng)用硫酸鎂。
2)無脈性電活動和心室停搏的藥物治療：
可考慮應(yīng)用腎上腺素1mg靜脈推注，每隔3～5分鐘重復(fù)一次。
腎上腺素
3.綜合的心臟驟停后治療
（1)優(yōu)化通氣和氧合：使動脈二氧化碳分壓達到40～45mmHg，使血氧飽和度維持≥94％。
（2)維持血流動力學穩(wěn)定：如患者收縮壓＜90mmHg，可給予1～2L生理鹽水或乳酸林格氏液。還可使用血管活性藥物，如腎上腺素、多巴胺，去甲腎上腺素。
（3)防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：
腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。
（4)識別并治療急性冠狀動脈綜合征
ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)盡快進行再灌注治療。
（5)糾正代謝紊亂
適度控制血糖，目標范圍在8～10mmol/L，還應(yīng)避免低血糖發(fā)生。維持血鉀水平＞3.5mmol/L，避免低血鉀誘發(fā)的心律失常。
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