臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第3期
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問題索引：
【問題】
一、 心力衰竭的病因有哪些？
二、 心力衰竭的誘因有哪些？
三、 心力衰竭的類型有哪些？
四、 心功能分級有哪些？
五、 慢性心力衰竭的癥狀體征有哪些？
六、 急性左心衰竭的治療有哪些？
具體解答：
一、 心力衰竭的病因有哪些？
心力衰竭的基本病因
（1)心肌收縮力減弱
（2)后負荷增加
（3)前負荷增加
二、 心力衰竭的誘因有哪些？
誘因：感染、心律失常和治療不當是最主要的誘因。
（1)治療不當：
洋地黃用量不當（過量或不足)
抑制心肌收縮（維拉帕米、β受體阻滯劑)藥物使用不當
導致水鈉潴留（大劑量非甾體抗炎藥)的藥物
過多過快輸液
（2)感染：
呼吸道感染和感染性心內膜炎是較重要的誘因。
（3)心律失常：
特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。
三、 心力衰竭的類型有哪些？
1. 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
2. 急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
3. 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。
4. 低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。
高排血量心力衰竭是指患者臨床出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)，但其心搏出量或每搏量并未減少，甚至有增加。
產(chǎn)生這類情況主要是由于某些病因引起長期全身血容量增加或循環(huán)血量增多
（貧血，甲亢，動靜脈瘺，腳氣病)
四、 心功能分級有哪些？
Killip分級
Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；
Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；
Ⅲ級：肺部有啰音，且啰音的范圍＞1/2肺野；
Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化。
紐約分級
Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；
Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；
Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，小于平時的一般活動（或家務活動)即可引起上述癥狀；
Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。
五、 慢性心力衰竭的癥狀體征有哪些？
左心衰
1. 不同程度的呼吸困難：
（1)勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；
（2)端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位；
（3)夜間陣發(fā)性呼吸困難
（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮)
（4)急性肺水腫：
左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。
2. 咳嗽，咳痰，咯血
（急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰)
急性左心衰—肺水腫——粉紅色泡沫樣痰
體征
1. 肺部濕啰音；
2. 心臟體征
心臟擴大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。
右心衰
癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐
體征：
水腫—低位
積液—胸腹腔（晚期)
頸靜脈怒張—早期表現(xiàn)；
肝頸靜脈回流征陽性——具特征性；
肝大
全心衰竭
左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。
全心衰特別注意：
左心衰后右心衰→右心排血少→肺動脈血少→肺淤血少
→呼吸困難減輕。
六、 急性左心衰竭的治療有哪些？
1. 一般處理
（1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪流結扎降低前負荷。
（2)吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。
2. 藥物治療
（1)嗎啡：2.5～5mg，靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；對伴有顱內出血、神志障礙者，屬禁忌。年老體弱者減量。
（2)氨茶堿
（3)利尿劑：首選呋塞米20～40mg靜脈推注。效果不好時與氫氯噻嗪或螺內酯合用。
（4)血管擴張劑
1)硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。最常見的副作用是低血壓。大劑量，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。
2)硝酸酯類：主要擴張靜脈和肺小動脈。
3)人重組BNP：奈西立肽。
5)正性肌力藥：
1)毛花苷丙（西地蘭)0.2～0.4mg靜脈注射，根據(jù)病情可重復使用多次。
2)多巴胺。
3)多巴酚丁胺。
4)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)。
5)鈣增敏劑：左西孟坦。
急性心衰核心用藥
嗎啡+靜脈（強心：西地蘭、利尿：呋塞米、擴血管：硝普鈉)
3. 非藥物治療
（1)通氣：無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣管插管和機械通氣，主要用于急性左心衰伴有呼吸衰竭的患者。
（2)主動脈內球囊反搏（IABP)。
（3)血液濾過。
（4)心室輔助裝置。
（5)外科手術。
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