臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2020年第3期
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問題索引：
【問題】
一、 心力衰竭的病因有哪些？
二、 心力衰竭的誘因有哪些？
三、 心力衰竭的類型有哪些？
四、 心功能分級(jí)有哪些？
五、 慢性心力衰竭的癥狀體征有哪些？
六、 急性左心衰竭的治療有哪些？
具體解答：
一、 心力衰竭的病因有哪些？
心力衰竭的基本病因
（1)心肌收縮力減弱
（2)后負(fù)荷增加
（3)前負(fù)荷增加
二、 心力衰竭的誘因有哪些？
誘因：感染、心律失常和治療不當(dāng)是最主要的誘因。
（1)治療不當(dāng)：
洋地黃用量不當(dāng)（過(guò)量或不足)
抑制心肌收縮（維拉帕米、β受體阻滯劑)藥物使用不當(dāng)
導(dǎo)致水鈉潴留（大劑量非甾體抗炎藥)的藥物
過(guò)多過(guò)快輸液
（2)感染：
呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。
（3)心律失常：
特別是心室率快的心房顫動(dòng)和其他快速心律失常。
三、 心力衰竭的類型有哪些？
1. 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
2. 急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
3. 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。
4. 低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。
高排血量心力衰竭是指患者臨床出現(xiàn)有心功能不全的表現(xiàn)，但其心搏出量或每搏量并未減少，甚至有增加。
產(chǎn)生這類情況主要是由于某些病因引起長(zhǎng)期全身血容量增加或循環(huán)血量增多
（貧血，甲亢，動(dòng)靜脈瘺，腳氣病)
四、 心功能分級(jí)有哪些？
Killip分級(jí)
Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；
Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；
Ⅲ級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍＞1/2肺野；
Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。
紐約分級(jí)
Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；
Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；
Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)的一般活動(dòng)（或家務(wù)活動(dòng))即可引起上述癥狀；
Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。
五、 慢性心力衰竭的癥狀體征有哪些？
左心衰
1. 不同程度的呼吸困難：
（1)勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；
（2)端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位；
（3)夜間陣發(fā)性呼吸困難
（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮)
（4)急性肺水腫：
左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
2. 咳嗽，咳痰，咯血
（急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰)
急性左心衰—肺水腫——粉紅色泡沫樣痰
體征
1. 肺部濕啰音；
2. 心臟體征
心臟擴(kuò)大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。
右心衰
癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐
體征：
水腫—低位
積液—胸腹腔（晚期)
頸靜脈怒張—早期表現(xiàn)；
肝頸靜脈回流征陽(yáng)性——具特征性；
肝大
全心衰竭
左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。
全心衰特別注意：
左心衰后右心衰→右心排血少→肺動(dòng)脈血少→肺淤血少
→呼吸困難減輕。
六、 急性左心衰竭的治療有哪些？
1. 一般處理
（1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。
（2)吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。
2. 藥物治療
（1)嗎啡：2.5～5mg，靜脈注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙者，屬禁忌。年老體弱者減量。
（2)氨茶堿
（3)利尿劑：首選呋塞米20～40mg靜脈推注。效果不好時(shí)與氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯合用。
（4)血管擴(kuò)張劑
1)硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。最常見的副作用是低血壓。大劑量，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。
2)硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。
3)人重組BNP：奈西立肽。
5)正性肌力藥：
1)毛花苷丙（西地蘭)0.2～0.4mg靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)使用多次。
2)多巴胺。
3)多巴酚丁胺。
4)磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)。
5)鈣增敏劑：左西孟坦。
急性心衰核心用藥
嗎啡+靜脈（強(qiáng)心：西地蘭、利尿：呋塞米、擴(kuò)血管：硝普鈉)
3. 非藥物治療
（1)通氣：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管和機(jī)械通氣，主要用于急性左心衰伴有呼吸衰竭的患者。
（2)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)。
（3)血液濾過(guò)。
（4)心室輔助裝置。
（5)外科手術(shù)。
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