執(zhí)業(yè)藥師《答疑周刊》2016年第19期
問題索引：
【問題】高血壓的一線治療藥物，總結(jié)如下。
5類一線降壓藥：
鈣通道阻滯劑（CCB)—地平類
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)—普利類
血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB)—沙坦類
β受體阻斷劑（β-RB)—洛爾類
詳細(xì)總結(jié)如下：
1、鈣通道阻滯劑（CCB)
| 鈣通道阻滯劑（CCB) | |||
| 適應(yīng)癥：老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者 | |||
| 分類 | 代表藥物 | 不良反應(yīng) | 禁忌癥 |
| 二氫吡啶類 | （地平類)氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼群地平 | 踝部水腫，頭痛，面部潮紅，牙齦增生 | 沒有禁忌癥 |
| 非二氫吡啶類 | 維拉帕米、地爾硫卓 | 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制，偶見牙齦增生 | 2～3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁止使用 |
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)
| 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) | |
| 適應(yīng)癥 | 適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者 |
| 代表藥物 | 卡托普利、依那普利、雷米普利、培哚普利 |
| 不良反應(yīng) | 咳嗽，血鉀升高（應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平)，血管性水腫 |
| 禁忌癥 | 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女醫(yī)學(xué).全.在.線.提供. gydjdsj.org.cn |
3、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB)
| 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB) | |
| 適應(yīng)癥 | 同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者 |
| 代表藥物 | 氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦 |
| 不良反應(yīng) | 腹瀉、血鉀升高、血管性水腫（少見) |
| 禁忌癥 | 同ACEI（雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女禁用) |
4、利尿藥
| 利尿藥 | |||
| 適應(yīng)癥：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一 | |||
| 分類 | 代表藥物 | 不良反應(yīng) | 禁忌癥 |
| 噻嗪類利尿劑 | 氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺 | 血鉀降低、血鈉降低、血尿酸升高 | 痛風(fēng)者禁用；高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用 |
| 袢利尿劑 | 呋塞米（不常用) | 血鉀降低 | |
| 保鉀利尿劑 | 阿米洛利、氨苯蝶啶 | 血鉀升高 | |
| 醛固酮拮抗劑 | 螺內(nèi)酯 | 血鉀升高，男性乳房發(fā)育 | |
5、β受體阻斷劑（β-RB)
| β受體阻斷劑（β-RB) | |
| 適應(yīng)癥 | 適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者 |
| 代表藥物 | 比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾 |
| 不良反應(yīng) | 支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖脂代謝 |
| 禁忌癥 | 高度心臟傳導(dǎo)阻滯為禁忌證； 非選擇性β受體阻斷劑禁用于哮喘患者； 慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用 |
| 特殊之處 | 有反跳現(xiàn)象醫(yī)學(xué).全.在.線.提供. gydjdsj.org.cn |
2.【問題】不同的高血壓治療藥物使用時(shí)需注意區(qū)分，如以下例題，如何作答？
（1)以下抗高血壓藥物中，屬于利尿藥的是
A.纈沙坦
B.氨氯地平
C.維拉帕米
D.氨苯蝶啶
E.依那普利
【答案與解析】D
A.纈沙坦——ARB
B.氨氯地平——CCB
C.維拉帕米——CCB
D.氨苯蝶啶——利尿劑
E.依那普利——ACEI
（2)男性，72歲，高血壓病史3年，血壓165／95mmHg，伴2型糖尿病。首選降壓藥物是
A.利尿劑
B.β-受體阻滯劑
C.ACEI類
D.心痛定
E.利血平
【答案與解析】C
高血壓合并糖尿病首選ACEI類或者ARB類抗高血壓藥，因ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。
（3)治療高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛何種藥物為宜
A.β-受體阻滯劑
B.利血平
C.甲基多巴
D.硝苯地平
E.可樂定
【答案與解析】A
對(duì)于合并心肌梗死和心力衰竭患者，首先考慮選擇ACEI或ARB和β受體阻滯劑，降壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。
β受體阻斷劑尤其適用于高血壓伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者醫(yī)學(xué).全.在.線.提供. gydjdsj.org.cn。
（4)患者女，68歲，既往有高血壓，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，因水腫復(fù)診，體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，血壓172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h(正常值﹤150mg/24h)，血尿酸416μmol/L(正常值180～440μmol/L)，血鉀6.1mmol/L(正常值3.5～5.5mmol/L)，在已經(jīng)服用氨氯地平的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用下列哪種藥品
A.螺內(nèi)酯
B.呋塞米
C.卡托普利
D.纈沙坦
E.拉西地平
【答案與解析】B
此題需綜合考慮各項(xiàng)藥物的藥理作用和禁忌癥。
排除法選擇，患者已經(jīng)在使用地平類的降壓藥物，聯(lián)合治療高血壓最好選不同作用機(jī)制的藥物，首先排除E項(xiàng)；患者有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，這是ACEI和ARB類的共同禁忌癥，所以C、D項(xiàng)都排除；從患者的血鉀水平可以看出，高血鉀，而螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿劑，會(huì)升高患者的血鉀水平，所以不宜使用，排除A項(xiàng)。
故此題選B，呋塞米屬于袢利尿劑，可以利尿排鉀，而且高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用，如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑。
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