中西匯通:019 AMI (2)

以下2則醫(yī)案，討論的是上腹疼痛，當(dāng)心肌酶學(xué)與血淀粉酶同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)的診療思維。

急性胸、腹痛，淀粉酶增高——急性心肌梗死

患者男性，66歲。反復(fù)心前區(qū)痛1年，加重15天，上腹痛1天于1996年9月1日入院。

入院前1天上午，餐后1小時(shí)上腹痛，伴胸骨后痛來我院急診。心電圖示缺血改變，經(jīng)抗心絞痛治療，胸痛不緩解，腹痛反而加重，查血淀粉酶 2580U／L，腹部B超示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽管寬0．5cm，胰腺未見異常，診斷急性胰腺炎，予禁食、輸液及消炎治療。當(dāng)晚胸痛加重，憋氣不能平臥，BP 50／40mmHg，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0．1～0．2mV，考慮急性胰腺炎合并急性心肌梗死收入CCU。由于并存急性胰腺炎未予溶栓治療。

既往反復(fù)右上腹痛20余年，否認(rèn)高血壓或糖尿病史。吸煙20支／日已40年。

查體：T 35．8℃，BP 90／70～60／30mmHg，神清，坐位，呼吸急促，皮膚黃染，口唇發(fā)紺，雙肺可聞干羅音，雙肺底濕羅音，心率130次／分，律齊呈奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞雜音，腹軟，臍右側(cè)輕度壓痛，無反跳痛，Murphy征(-)，肝脾未及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素4mg/dl，白蛋白2．2g/dl，血清電解質(zhì)鉀、鈉減低，BUN 56mg／dl，Cr 1．7mg/dl，GPT 156U／L，GOT 181U／L，血?dú)夥治龀实脱跹�癥，神志有時(shí)模糊，呼吸困難明顯，血壓不穩(wěn)定，經(jīng)積極補(bǔ)液，血壓仍低(70～85／50～60mmHg)，尿少，床旁胸像示肺淤血，右心漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)測定PCWP22mmHg。

患者左心功能不全，心臟儲備功能差，并發(fā)生多種心律失常，包括頻繁房早、室早、陣發(fā)性房撲、房顫等，經(jīng)積極治療，3周后血壓逐漸穩(wěn)定，心功能改善，但心絞痛頻繁發(fā)作。9月29日突然左足背痛，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，考慮左下肢動(dòng)脈栓塞，予尿激酶溶栓及抗凝治療，左下肢疼痛緩解，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，11月底吃魚后再次急性胰腺炎發(fā)作，治療后恢恢復(fù)。行冠狀動(dòng)脈造影示3支血管病變。

診斷：冠心病、急性下壁心肌梗死、急性胰腺炎。

文獻(xiàn)曾有急性胰腺炎合并心電圖心肌損害改變的報(bào)告，有的出現(xiàn)左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，個(gè)別甚至有急性胰腺炎酷似急性心肌梗死，錯(cuò)給溶栓劑的報(bào)告，急性胰腺炎時(shí)心電圖ST-T改變的機(jī)制可能有以下幾種可能：①胰蛋白酶分泌增加，通過心肌抑制因子損害心肌。②急性胰腺炎常伴電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鎂可引起心肌復(fù)極的改變。③急性胰腺炎時(shí)容量不足，大量胰激肽、緩激肽釋放致血管擴(kuò)張，血管通透性增加導(dǎo)致低血壓、休克，可減少冠狀動(dòng)脈灌注，造成心電圖心肌缺血改變，尤其在合并冠心病時(shí)更易發(fā)生。但急性胰腺炎合并心肌損傷或心電圖異常往往是短暫的，隨胰腺炎的恢復(fù)心電圖及室壁運(yùn)動(dòng)可恢復(fù)正常：冠脈造影常見冠狀動(dòng)脈正常，而且急性胰腺炎時(shí)罕見心電圖ST段抬高。本例從心電圖和心肌酶譜的演變，急性下壁心肌梗死的診斷無疑，故為急性胰腺炎合并急性心肌梗死。該例心肌梗死發(fā)生在下壁，范圍并不很廣，但臨床表現(xiàn)持續(xù)低血壓，左心衰竭，并出現(xiàn)多種心律失常，3周后血壓才穩(wěn)定，心功能逐漸恢復(fù)，其原因考慮與急性胰腺炎有關(guān)。急性胰腺炎時(shí)，胰蛋白酶和脂酶除了直接損害心肌細(xì)胞，甚至造成心肌細(xì)胞壞死、心肌電活動(dòng)紊亂外，還可增加血小板粘附，使凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓形成。有研究發(fā)現(xiàn)在胰腺炎時(shí)，無心血管病危險(xiǎn)因素的病人中，有較高的血管栓塞發(fā)生率。本例使我們認(rèn)識到急性胰腺炎可以合并急性心肌梗死從而增加病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，在處理上造成較大的困難，需密切觀察病情的發(fā)展，精心治療。在急性胰腺炎合并心電圖異常時(shí)，應(yīng)密切注意心電圖及心肌酶譜的演變以鑒別是否合并心肌梗死，由于并存急性胰腺炎不宜給予溶栓治療。

1、心電圖診斷下壁心梗，要加做V3R~5R，以排除右室梗塞。該患者血壓低，不能排除�？蓞ⅰ�005 右心室梗塞》一文。

2、這是一份西醫(yī)病歷，但文字上還是透露了一些可供辨析方證的字詞，如“急性胰腺炎合并急性心肌梗死”“臍右側(cè)輕度壓痛”，后來又突然出現(xiàn)“左下肢動(dòng)脈栓塞”，2月后再次發(fā)作“急性胰腺炎”。

左下胸痛、心電圖異常、血清酶譜增高——急性胰腺炎

患者女性，74歲。

左下胸與心窩部劇痛4小時(shí)，以冠心病、心絞痛、不除外急性心肌梗死轉(zhuǎn)來，檢查血壓、脈搏、心肺無明顯異常，左中上腹有壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常。查ECG示ST-T改變，提示心肌供血不足，血SGOT(谷草轉(zhuǎn)氨酶)84U／L，SGPT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)70U／L，CPK(肌酸磷酸激酶)1016u／L，LDH(乳酸脫氫酶)1472u／L，Amy(淀粉酶)2350u／L，胸像(-)，B超提示膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺腫大。

經(jīng)禁食、抗炎、抑酸、改善冠狀動(dòng)脈供血等綜合治療后第三天SGPT、SGOT、CPK、LDH降至正常，2周后Amy恢復(fù)正常，監(jiān)測ECG無動(dòng)態(tài)變化，
診斷：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、冠心病。

1．本例高齡女性，有冠心病、心絞痛病史，左下胸痛伴血清酶增高，ECG異常，首先警惕急性心肌梗死是必要的，但需監(jiān)測ECG與血清酶的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)該例治療中ECG與既往ECG無明顯變化，血清酶僅短暫升高，3天即恢復(fù)正常，故尚不足以診斷為心肌梗死，仍考慮為冠狀動(dòng)脈供血不足。
2．病人左胸痛也需排除左肺炎癥、胸膜炎。本例無發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，無胸部異常體征，胸像正常，故可排除肺與胸膜病變。
3．該例左下胸及中上腹痛，左中上腹有壓痛，血淀粉酶明顯升高，B超示胰腺腫大，故急性胰腺炎的診斷可確立。

通過本例應(yīng)考慮：
1．部分中、重度急性胰腺炎者不僅血清淀粉酶升高，也可伴有SGOT、SGPT、CPK、LDH等異常升高。北京協(xié)和醫(yī)院急診科觀察52例急性胰腺炎，有67.3%，病例伴血清酶學(xué)異常，其可能的原因如下：
(1)胰腺細(xì)胞壞死、損傷，細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，且組織酶活力遠(yuǎn)高于血清酶活力。
(2)LDH：除心肌外，胰腺、腎臟損傷時(shí)活性亦可升高。
(3)出血壞死型胰腺炎并發(fā)休克，或并發(fā)多器官功能衰竭時(shí)可致心血管系統(tǒng)損傷，引起血清酶升高，LDH1、CPK2則多在心肌損傷時(shí)才升高。
2、急性胰腺炎與急性心肌梗死血清酶譜演變規(guī)律不同，急性胰腺炎的血清肌酶增高是短暫的，治療3～5日多能恢復(fù)正常，而血清淀粉酶則需1～2周逐漸降至正常。急性心肌梗死的血清肌酶的恢復(fù)需數(shù)周，但不伴血清淀粉酶升高。
3．急性胰腺炎只有少數(shù)伴有ECG異常，以T、ST改變?yōu)橹�，較少有類似心梗的圖形，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)可恢復(fù)。而急性心肌梗死者多有典型的ECG演變過程。
4．急性胰腺炎除酶學(xué)異常外，多有B超與CT顯示胰腺腫大或壞死的改變，而急性心肌梗死則無上述改變。
5．對中、重度急性胰腺炎，尤其是老年病例在綜合治療過程中注意監(jiān)測和保護(hù)心臟是非常必要的，少數(shù)病例可伴發(fā)急性心肌梗死。

感謝夜雨兄為我們提供學(xué)習(xí)資料。

學(xué)習(xí)了。