按:本文原發(fā)表于仲景學(xué)苑論壇,現(xiàn)轉(zhuǎn)于此。
仲景撰用醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方之精粹,“并平脈辨脈”,而為《
傷寒雜病論》,故《傷寒論》開篇之《辨脈法》、《平脈法》二篇,實(shí)為仲景總結(jié)兩漢時(shí)期的脈學(xué)理論,參以自以的臨床實(shí)錄而作,是其為三陰三陽辨證所設(shè)之眼目。仲景之三陰三陽,為百病立法,而將《辨脈》、《平脈》二篇至于開篇,即平脈辨證是三陰三陽之眼目。故仲景三陰三陽之病理,當(dāng)首先從此二篇中探求。
1.何為病理
中醫(yī)本無“病理”一詞,歷代對病因、病機(jī)皆論述頗詳,然對“病理”始終無明確闡述。其實(shí),病因、病機(jī)、病理三者,病因是引導(dǎo)疾病發(fā)生的因素,病機(jī)是疾病在人體內(nèi)所產(chǎn)生的變化機(jī)轉(zhuǎn),而病理則是在病因作用下、病機(jī)所形成的一種人體異常狀態(tài)。即病因是原因,病機(jī)是過程,而病理是結(jié)果。
現(xiàn)代中醫(yī),多將病理與病機(jī)相混,認(rèn)為中醫(yī)的病機(jī)就是西醫(yī)的病理,如《中醫(yī)病理》中沈炎南先生的序即說:“病理,中醫(yī)稱為病機(jī)”。其實(shí),中醫(yī)的病機(jī),更多的是相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“
病理生理學(xué)”——即疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制。誠然,病理與病機(jī)無法割裂開來,但其本質(zhì)仍是不一樣的。正確認(rèn)識(shí)病理的概念,有助于形成更為清晰的中醫(yī)臨床思維。而張仲景更是一個(gè)有著極為出色的臨床思維的醫(yī)家,他雖然沒有提出相關(guān)的概念,卻將病因、病機(jī)、病理三者完美地融入到了條文之中,對疾病的發(fā)生、發(fā)展、狀態(tài)及治療有著極為清晰的脈絡(luò),試舉例說明。
《傷寒論》97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下……小
柴胡湯主之!痹诖藯l文之中,病因?yàn)椋骸把獨(dú)馊、腠理開、邪氣入”——其中內(nèi)因?yàn)楸咎摚庖驗(yàn)楦行;病機(jī)為:邪氣與正氣相搏;病理為:結(jié)于脅下。因此,對于這個(gè)病理的治療的關(guān)鍵,就在于開結(jié),主方即為
小柴胡湯。而149條又進(jìn)一步論述了小柴胡湯主“陽微結(jié)”的機(jī)理。
《傷寒論》及《金匱要略》之中,包含著豐富的病理學(xué)思維,且其以陰陽為綱,其內(nèi)涵高于三陰三陽。正確認(rèn)識(shí)仲景的陰陽病理綱要,對于把握仲景臨床思維有著極大的意義。
2.《傷寒雜病論》病理綱要
仲景的病理學(xué)思維,隱含在條文的字里行間。作為《傷寒論》一書的開篇,《辨脈法》的條文及其排列順序,體現(xiàn)了仲景的病理學(xué)理念。前10條為仲景病理總綱。
2.1條文述略
第1條:“問曰:脈有陰陽,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。”
此條本身提示辨脈當(dāng)首辨陰陽,而放在《傷寒論》全書之中,則可知仲景全書以陰陽為要,而辨陰陽之關(guān)鍵就在于辨脈。這是陰陽總綱。
第2條:“問曰:脈有
陽結(jié)、陰結(jié)者,何以別之?答曰:其脈浮而數(shù),能食,不大便者,此為實(shí),名曰陽結(jié)也,期十七日當(dāng)。黄涿}沉而遲,不能食,大便反鞕,名曰陰結(jié)也,期十四日當(dāng)劇。”
第3第:“問曰:病有灑淅惡寒,而復(fù)
發(fā)熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之;陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂
陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足,陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂
陰不足?答曰:尺脈弱,名曰陰不足,陽氣下陷入陰中,則發(fā)熱也。”
此二條,緊接著陰陽總綱,將陰陽之病理大要分列而出——陰陽結(jié)、陰陽不足。
第4條:“陽脈浮,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈沉者,榮氣微也;其脈浮,而汗出如
流珠者,衛(wèi)氣衰也。榮氣微者,加燒針,則血留不行,更發(fā)熱而躁煩也!
此條承上條,進(jìn)一步論述陰陽不足這一病理內(nèi)涵——血?dú)鈽s衛(wèi)衰微。而榮衛(wèi)衰微又作何指?考《平脈法》曰:“衛(wèi)氣弱,名曰惵;榮氣弱,名曰卑;惵卑相摶,名曰損!笨梢,陰陽不足的病理內(nèi)涵,當(dāng)以一“損”字概括。損其與結(jié)相對,一為病理虧虛狀態(tài),一為病理聚集狀態(tài),此即仲景之病理綱要。
第5條:“脈藹藹如車蓋者,名曰陽結(jié)也;脈累累如循長竿者,名曰陰結(jié)也。脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也;脈縈縈如蜘蛛絲者,陽氣衰也;脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。”
此條承上文,為病理更深一層立論。前半段承第2條,論述“結(jié)”之深聚凝實(shí)者;后半段承3、4條,論述“損”之形氣虧甚者。
第9條:“脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉(zhuǎn)索無常也。”
第10條:“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相摶,此名為革。婦人則半產(chǎn)、漏下,男子則亡血、失精。”
此二條以弦脈為例,論述結(jié)、損二綱之辨及臨床意義。弦主少陽春生之氣,臨床最為常見,《素問》謂:“凡十一臟皆取決取膽也”,從平脈辨證法的角度分析,即十一臟皆取決于少陽之生氣,臨床表現(xiàn)上即取決于弦之太過與不及。故從病理的角度,弦亦有結(jié)、損之分。第9條論弦之常,其與緊相類,主“結(jié)”。而第10條又論弦之變,弦若兼大軟之象,甚則芤象,則主“損”。前者小柴胡湯、柴胡
桂枝干
姜湯之類,后者即主以桂枝加
龍骨牡蠣湯。故小柴胡湯主結(jié),
桂枝湯主損也。此二方誠為仲景群方魁首。而若能明結(jié)、損之要義,則能明此二方之機(jī)理,進(jìn)一步明其加減變化、類方出入,在臨床上自能圓通。
2.2病理綱要
從上述條文可以總結(jié)出:《傷寒雜病論》之病理,以陰陽為經(jīng),以結(jié)、損為緯。陰陽之中,各有結(jié)、損。結(jié)、損之中,又有微、甚之別。結(jié)、損,是與三陰三陽相平行交錯(cuò)的概念。
(1)結(jié)
結(jié),《說文》:“締也”,就繩子綁在一起所成的那個(gè)“疙瘩”。在病理當(dāng)中,就是即一種正邪搏結(jié)的狀態(tài)。根據(jù)陰陽屬性的不同,程度微甚的差異,結(jié)可分為陽微結(jié)、陰微結(jié)、純陽結(jié)、純陰結(jié)四大類。
[相關(guān)條文]
《傷寒論》148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也,脈沉亦在里也。汗出為陽微,假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里、半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解!
此條首次提出“陽微結(jié)”、“純陰結(jié)”的概念。
陽微結(jié),即陽氣微有結(jié)滯的病理狀態(tài)。可見“頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細(xì)而沉緊”等癥,與《辨脈法》第2條陽結(jié)之“脈浮而數(shù)、能食、不大便”相比,癥狀相似而稍輕,故謂其為“微結(jié)”。《辨脈法》謂“形冷、惡寒者,此三焦傷也”,即少陽三焦受邪,元?dú)獠荒芊蟛迹思幢緱l“微惡寒、手足冷”之機(jī)理。故仲景斷其病位在少陽,病理為陽微結(jié),治法當(dāng)開少陽之結(jié)滯,處以小柴胡湯。方中柴胡故重,用至八兩,能 “主心腹,去腸胃中結(jié)氣、飲食
積聚、寒熱邪氣,推陳致新”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),其開結(jié)之功無疑。
陰微結(jié),書中未提及,為根據(jù)“陽微結(jié)”推導(dǎo)而來。陽微結(jié)者,陽氣稍有郁結(jié),代表方為小柴胡湯;陰微結(jié),當(dāng)為陰邪稍有凝滯的病理狀態(tài),代表方證當(dāng)為小柴胡湯證之陰面,即小柴胡湯證有陰證轉(zhuǎn)機(jī)者——柴胡桂枝
干姜湯證。其主證“胸脅滿微結(jié)”,即為陰邪微結(jié)之表現(xiàn)。
純陰結(jié),仲景并未詳細(xì)論述,根據(jù)條文可知其為陰邪結(jié)滯極甚的病理狀態(tài),病位以少陰、厥陰為主,主脈當(dāng)見沉緊,治療當(dāng)以破陰開結(jié)為要,用藥非
烏頭、
附子、
細(xì)辛,難以建功。而《辨脈法》第2條之陰結(jié)為“脈沉遲、不能食、大便鞕”,純陰治之病癥表現(xiàn)當(dāng)較此為甚,如脈沉緊弦、累累如循長竿,大便鞕,四肢厥冷,脅下、腹中絞痛。據(jù)此,可知其代表方證為
大黃附子湯證。
烏頭湯證、赤丸證、大烏頭煎證等,亦屬此種病理狀態(tài)。
純陽結(jié),書中未提及,為根據(jù)“陽微結(jié)”、“純陰結(jié)”推導(dǎo)而來,是一種陽熱之氣結(jié)聚極甚的病理狀態(tài)。其癥狀表現(xiàn)較《辨脈法》陽結(jié)之“脈浮而數(shù)、能食、不大便”更甚,可見脈洪數(shù)或沉滑、高熱、
便秘等。又168條謂:“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加
人參湯主之!笨芍冴柦Y(jié),病位以陽明為主,代表方證為
白虎湯、承氣湯類證。
(2)損
損,是榮衛(wèi)血?dú)獾壬镔|(zhì)之虧虛所形成的病理狀態(tài),仲景常有“形體損分”、“形損故也”等。而損與虛又有別,“虛”為病機(jī)、為過程,“損”為病理、為結(jié)果。如《金匱·婦人雜病》篇謂:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水諸絕。至有歷年,血寒積結(jié)胞門,寒傷經(jīng)絡(luò),凝堅(jiān)在上,
嘔吐涎唾,久則肺
癰,形體損分……”此段因?yàn)橄扔刑撨@一病機(jī),而后經(jīng)過了一系列的病機(jī)轉(zhuǎn)化,最后形成了“形體損分”這一“損”的病理狀態(tài)。治療上,當(dāng)從“損”中求之。
《辨脈法》第4、5條為損態(tài)的綱領(lǐng)性條文,從其“血虛”、“榮氣微”、“衛(wèi)氣衰”、“陽氣微”、“陽氣衰”、“亡其血”等語可知,根據(jù)物質(zhì)層次的不同,“損”可分為榮衛(wèi)之損、津血之損、真陽之損等。
榮衛(wèi)之損,即《平脈法》所謂:“衛(wèi)氣弱,名曰惵;榮氣弱,名曰卑;惵卑相摶,名曰損”。榮衛(wèi)之損,是損的第一位病理層次,也是易達(dá)到的狀態(tài)。故《金匱要略·
虛勞篇》,調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)之桂枝湯類方可占到半壁江山。其以桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、
黃芪建中湯為調(diào)補(bǔ)榮衛(wèi)治虛損的主力。另
薯蕷丸一方,補(bǔ)虛祛風(fēng),亦不離桂枝湯。
津血之損,為津液、陰血之虧虛所致。此病態(tài)最典型者,常見于肺痿,其因各種因素導(dǎo)致“重亡津液”,屬津液之損,故治以
麥門冬湯;再進(jìn)一步,津虧及血,致陰血之損,則治以炙
甘草。故此二方,為津血之損病態(tài)的代表方證。
真陽之損,即命門真火受損。命門之火,是人生立命之本。仲景治病,隨處可見其固護(hù)真陽之深意。此病態(tài)的代表方證為
天雄散證。天雄散,《金匱》有方無論,后世多從《醫(yī)方考》所載,其謂:“此為補(bǔ)陽攝陰之方,治男子失精、腰膝冷痛”。
腎氣丸證,腎氣不化,命火有虧,亦屬此態(tài)。
3.病證詳論
仲景書中,多處包括有結(jié)、損二綱的運(yùn)用,結(jié)者開之、損者益之。又結(jié)、損不可截然分割,?上嗷ゼ鎶A、互為因果,一種病態(tài)又可以是另一種病態(tài)的原因,如結(jié)中有損、損中有結(jié)、結(jié)而致?lián)p、損而致結(jié),治療亦需從其標(biāo)本以分次遞治之。特以《婦人雜病》篇為例說明。
此篇第8條:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,至有歷年,血寒積結(jié)胞門,寒傷經(jīng)絡(luò)。凝堅(jiān)在上,嘔吐涎唾,久成肺癰,形體損分。在中盤結(jié),繞臍寒疝,或兩脅疼痛,與藏相連;或結(jié)熱中,痛在關(guān)元;脈數(shù)無瘡,肌若魚鱗,時(shí)著男子,非止女身。在下未多,經(jīng)候不勻,冷陰掣痛,少腹惡寒,或者引腰脊,下根氣街,氣沖急痛,膝脛疼痛,奄忽眩冒,狀如厥癲,或有憂慘,悲傷多嗔。此皆
帶下,非有鬼神,久則羸瘦,脈虛多寒!
虛、積冷、結(jié)氣,為婦人病因病機(jī)三綱,而這三者所成之病理,虛多致“損”(如漏下之
膠艾湯證,即屬津血之損),積冷有因“損”致“結(jié)”者(如真陽之損而致沉寒內(nèi)結(jié),如妊娠
腹痛之附子湯證),亦有本即為“結(jié)”者(如癥病之桂枝
茯苓丸證),結(jié)氣當(dāng)屬“結(jié)”(如梅核氣)。然又常損中有結(jié)、結(jié)中有損,損中有結(jié)者如產(chǎn)后虛羸腹中刺痛之
當(dāng)歸建中湯證,結(jié)中有損者如
溫經(jīng)湯證肝寒血瘀夾虛、產(chǎn)后熱重下利致虛——
白頭翁加甘草
阿膠湯證。
婦人病因三綱,常相兼作用,共同致病。故若單以此三因而為婦人病之綱領(lǐng),則綱不舉而目不張,如虛多夾有積冷、積冷又常兼有結(jié)氣,臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,故臨床最常用的溫經(jīng)湯,即三者相兼存在。然不論其病因有多少,最終呈現(xiàn)出來的病理狀態(tài)則是相對固定的,治療上也就較為明晰。
婦人病如此,臨床各科疾病都如此。婦人病因有三綱,仲景亦有針對全局的“三因致病”說。因此,將病因與病理相結(jié)合,能對疾病之發(fā)生、發(fā)展更為清晰,在治療之時(shí)也能更為從容、次遞分明,如此方能做到層層深入、治病于先。
(林樹元 2013年秋)