病理學(xué):第二節(jié)　高血壓

高血壓（hypertension)為人類最常見的疾病之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約5000萬人，每年新發(fā)病例約120萬人。廣義而言，體循環(huán)長(zhǎng)期持續(xù)的不正常的血壓升高稱為高血壓。

正常人的血壓在不同的生理狀況下有一定的波動(dòng)幅度。收縮壓和舒張壓均隨年齡的增長(zhǎng)而升高，但是，舒張壓升高不明顯。因此，舒張壓升高是判斷高血壓的重要依據(jù)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)建議，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．正常成人血壓 收縮壓為18.6kPa（140mmHg)或以下，舒張壓在12kPa（90mmHg)或以下。

2．成年人高血壓 收縮壓為21.3kPa（160mmHg)或以上和（或)舒張壓在12.6kPa（95mmHg)或以上。

3．臨界性高血壓 收縮壓高于18.6kPa而低于21.3kPa，舒張壓高于12kPa而低于12.6kPa。

高血壓可分為特發(fā)性高血壓（essential hypertension)和繼發(fā)性高血壓（secondary　hypertension)。前者又稱原發(fā)性高血壓（primary hypertension)，后者又稱為癥狀性高血壓（symptomatic hypertension)。前者原因尚未完全明了，后者由某些疾病引起，如慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺和垂體的腫瘤等。本節(jié)僅敘述原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓將在以后各章節(jié)有關(guān)疾病中述及。

原發(fā)性高血壓比較常見，多發(fā)生于中年（35～40歲)以后，男性與女性的患病率無明顯差別。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，近年來，隨著生理學(xué)、遺傳學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，以及自發(fā)性高血壓大鼠模型的gydjdsj.org.cn/job/建立，許多研究已達(dá)到分子水平。目前，各種學(xué)說中以Page的鑲嵌學(xué)說（mosaic theory)比較全面，認(rèn)為高血壓并非由單一因素引起，而是由彼此之間相互影響的多種因素造成。

1．遺傳因素 約75％的原發(fā)性高血壓患者具有遺傳素質(zhì)（genetic predisposition)，同一家族中高血壓患者常集中出現(xiàn)。據(jù)信原發(fā)性高血壓是多基因遺傳病。據(jù)報(bào)道，高血壓患者及有高血壓家族史而血壓正常者有跨膜電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，其血清中有一種激素樣物質(zhì)，可抑制Na+/K+－ATP酶活性，以致鈉鉀泵功能降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度增加，動(dòng)脈壁SMC收縮加強(qiáng)，腎上腺素能受體（adrenergic receptor)密度增加，血管反應(yīng)性加強(qiáng)。這些都有助于動(dòng)脈血壓升高。近來研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素（AGT)基因可能有15種缺陷，正常血壓的人偶見缺陷，而高血壓患者在AGT基因上的3個(gè)特定部位均有相同的變異�；几哐獕�gydjdsj.org.cn/shiti/的兄弟或姐妹可獲得父母的AGT基因的同一拷貝。有這種遺傳缺隱的高血壓患者，其血漿血管緊張素原水平高于對(duì)照組。

2．膳食電解質(zhì) 一般而言，日均攝鹽量高的人群，其血壓升高百分率或平均血壓高于攝鹽量低者。WHO在預(yù)防高血壓措施中建議每人每日攝鹽量應(yīng)控制在5g以下。一項(xiàng)由32個(gè)國(guó)家參加共53個(gè)中心關(guān)于電解質(zhì)與血壓關(guān)系的研究結(jié)果表明，中國(guó)人群尿鈉平均值為206mmol/24h，比其它中心高43mmol/24h，尿鈉/鉀比達(dá)6.7，是其它中心的2倍多。尿鈉最高的是天津（242mmol/24h)。這與中國(guó)膳食的高鈉、低鉀有關(guān)。鉀能促進(jìn)排鈉，吃大量蔬菜可增加鉀攝入量，有可能保護(hù)動(dòng)脈不受鈉的不良作用影響。鈣可減輕鈉的升壓作用，我國(guó)膳食普遍低鈣，可能加重鈉/鉀對(duì)血壓的作用。增加膳食鈣攝量的干預(yù)研究表明，鈣的增加使有些患者血壓降低。

3．社會(huì)心理應(yīng)激 據(jù)調(diào)查表明，社會(huì)心理應(yīng)激與高血壓發(fā)病有密切關(guān)系。應(yīng)激性生活事件包括：父母早亡、失戀、喪偶、家庭成員車禍死亡、病殘、家庭破裂、經(jīng)濟(jì)政治沖擊等。遭受生活事件刺激者高血壓患病率比對(duì)照組高。據(jù)認(rèn)為，社會(huì)心理應(yīng)激可改變體內(nèi)激素平衡，從而影響所有代謝過程。

4．腎因素 腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞分泌抗高血壓脂質(zhì)如前列腺素、抗高血壓中性腎髓質(zhì)脂等分泌失調(diào)，排鈉功能障礙均可能與高血壓發(fā)病有關(guān)。

5．神經(jīng)內(nèi)分泌因素 一般認(rèn)為，細(xì)動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)是本病發(fā)病的重要神經(jīng)因素。但是，交感神經(jīng)節(jié)后纖維有兩類：①縮血管纖維，遞質(zhì)為神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY)及去甲腎上腺素；②擴(kuò)血管纖維，遞質(zhì)為降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP)及P物質(zhì)。這兩種纖維功能失衡，即前者功能強(qiáng)于后者時(shí)，才引起血壓升高。近年來，中樞神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽，以及各種調(diào)節(jié)肽與高血壓的關(guān)系已成為十分活躍的研究領(lǐng)域。據(jù)報(bào)道，CGRP可能抑制大鼠下丘腦去甲腎上腺素的釋放，在外周它可能抑制腎上腺神經(jīng)受刺激時(shí)去甲腎上腺素的釋放。有報(bào)道，從哺乳動(dòng)物心臟和腦中分離出利鈉肽（A、B及C型)，啟示了人體內(nèi)有一個(gè)利鈉肽家族。近來在局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS)的研究取得了新進(jìn)展。將小鼠腎素基因（Ren-2基因)經(jīng)微注射裝置注入大鼠卵細(xì)胞，形成了轉(zhuǎn)基因大鼠種系TGR（mREN2)27，這種動(dòng)物血壓極高。用Northern印跡雜交法證明，Ren-2轉(zhuǎn)基因表達(dá)在腎上腺、血管、胃腸及腦，并可表達(dá)于胸腺、生殖系統(tǒng)和腎。由于其表達(dá)于血管壁，可能使血管的血管緊張素形成增加，從而發(fā)生高血壓和血管SMC肥大。

二、類型和病理變化

（一)良性高血壓

良必高血壓（benign　hypertension)又稱緩進(jìn)型高血壓。早期多無癥狀，往往是偶然發(fā)現(xiàn)。開始表現(xiàn)為全身細(xì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈痙攣，呈間斷性，血壓亦處于波動(dòng)狀態(tài)，其后血壓呈持續(xù)性升高。出現(xiàn)心血管并發(fā)癥者，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)疾病的進(jìn)展。晚期可因心力衰竭、心肌梗死或腦出血致死。因腎功能衰竭致死者少見。

1．動(dòng)脈系統(tǒng)病變

（1)細(xì)動(dòng)脈：是指中膜僅有1～2層SMC的細(xì)動(dòng)脈（arteriole)及直徑約1mm 及以下的最小動(dòng)脈。常累及腹腔器官、視網(wǎng)膜及腎上腺包膜的細(xì)動(dòng)脈，最嚴(yán)重的是腎臟入球動(dòng)脈。由于細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣，血管內(nèi)壓持續(xù)升高，內(nèi)皮細(xì)胞雖可通過其細(xì)胞骨架的適應(yīng)性來加強(qiáng)適應(yīng)，但仍不能承受血管內(nèi)壓力升高的作用而被分開，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙擴(kuò)大，血漿蛋白（含免疫球蛋白及纖維蛋白原)滲入內(nèi)皮下間隙。局部區(qū)域中膜SMC可發(fā)生壞死，溶酶體酶釋出，并可引起局部性蛋白溶解，以致該處管壁通透性升高。血漿蛋白的滲入連同由未壞死SMC產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維及蛋白多糖使細(xì)動(dòng)脈壁細(xì)胞愈來愈減少而陷于玻璃樣變，形成細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis)。鏡檢下，細(xì)動(dòng)脈內(nèi)皮與中膜SMC之間有玻璃樣物質(zhì)沉積，其內(nèi)的膠原纖維亦陷于均質(zhì)化。隨著疾病的發(fā)展，細(xì)動(dòng)脈管壁愈來愈增厚、變硬，管腔狹窄，甚至可使管腔閉塞。

（2)肌型器官動(dòng)脈：主要累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎動(dòng)脈（弓形及小葉間動(dòng)脈常被累及)。表現(xiàn)為中膜SMC肥大和增生，中膜內(nèi)膠原、彈性纖維及蛋白多糖增加，使中膜增厚。內(nèi)膜亦有血漿蛋白滲入，SMC增生，產(chǎn)生膠原和彈性纖維，內(nèi)彈力膜分裂，管腔可有某種程度狹窄。

2．心臟的病變 主要為左心室肥大，這是對(duì)持續(xù)性血壓升高，心肌工作負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)。在心臟處于代償期時(shí)，肥大的心臟心腔不擴(kuò)張，甚至略微縮小，稱為向心性肥大（concentric hypertrophy)。心臟重量增加，一般達(dá)400g以上，甚至可增重1倍。肉眼觀，左心室壁增厚，可達(dá)1.5～2cm；左心室乳頭肌和肉柱明顯增粗（圖8-11)。鏡檢下，肥大的心肌細(xì)胞變粗，變長(zhǎng)，并有較多分支。細(xì)胞核較長(zhǎng)、較大（可形成多倍體)。由于不斷增大的心肌細(xì)胞與毛細(xì)血管供養(yǎng)之間的不相適應(yīng)，加上高血壓性血管病，以及并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化所致的血供不足，便導(dǎo)致心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張，稱為離心性肥大（eccentric hypertrophy)。嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。

圖8-11 高血壓病時(shí)左心室向心性肥大（心臟橫斷面)

左心室壁增厚，乳頭肌顯著增粗

3．腎的病變 表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎，為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性病變。

肉眼觀，腎體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕，一側(cè)腎重量一般小于100g（正常成年人一側(cè)腎重約為150g)。表面布滿無數(shù)均勻的紅色細(xì)顆粒。切面，腎皮質(zhì)變薄，一般在2mm左右（正常厚3～5mm)。髓質(zhì)變化不明顯，但腎盂和腎周圍脂肪組織明顯增生。

鏡檢下，腎細(xì)動(dòng)脈硬化明顯，小葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。依病程而有多少不等的入球動(dòng)脈及腎小球發(fā)生玻璃樣變（圖8-12)。附近的腎小管由于缺血而萎縮、消失，間質(zhì)結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。該處由于腎實(shí)質(zhì)萎縮和結(jié)締組織收縮而形成凹陷的固縮病灶，周圍健存的腎小球發(fā)生代償性肥大，所屬腎小管亦呈代償性擴(kuò)張，使局部腎組織向表面隆起，形成肉眼所見的無數(shù)紅色細(xì)顆粒（由于該處血供良好而呈紅色)。

圖8-12 高血壓病之腎

腎小球入球小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性，腎小球纖維化，玻璃樣變

臨床上，可多年不出現(xiàn)腎功能障礙。晚期由于病變的腎單位越來越多，腎血流量逐漸減少，腎小球?yàn)V過率逐漸降低�；颊呖砂l(fā)生水腫、出現(xiàn)蛋白尿及管型。嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

4．腦的病變 高血壓時(shí)，由于腦內(nèi)細(xì)動(dòng)脈的痙攣和病變，患者可出現(xiàn)不同程度的高血壓腦病（hypertensive　encephalopathy)癥狀，如頭痛、頭暈、眼花等，甚至出現(xiàn)高血壓危象�；颊哂忻黠@的中樞神經(jīng)癥狀，如意識(shí)模糊、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙及癲癇發(fā)作等。

（1)腦動(dòng)脈病變：嚴(yán)重的病例細(xì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，可并發(fā)血栓形成及微動(dòng)脈瘤（microaneurysm)。后者好發(fā)于殼核、丘腦、腦橋、小腦和大腦，這些部位也是高血壓性腦出血及腦梗死發(fā)生率最高之處。

（2)腦軟化：由于細(xì)動(dòng)脈、小動(dòng)脈病變?cè)斐善渌�供養(yǎng)區(qū)域腦組織缺血的結(jié)果，腦組織內(nèi)可出現(xiàn)多數(shù)小軟化灶，即微梗死灶（microinfarct)。鏡檢下，梗死灶內(nèi)腦組織壞死液化，形成染色較淺、質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。灶內(nèi)可見壞死的細(xì)胞碎屑，周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生及少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。最后，壞死組織被吸收，由膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。由于軟化灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。

（3)腦出血：是高血壓最嚴(yán)重的且往往是致命性的并發(fā)癥。多為大出血灶，常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。出血區(qū)域的腦組織完全被破壞，形成囊腔狀，其內(nèi)充滿壞死的腦組織和凝血塊。有時(shí)出血范圍甚大，可破入側(cè)腦室（圖8-13)。引起腦出血的原因一方面由于細(xì)、小動(dòng)脈的病變，另一方面，腦出血多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)域（尤以豆?fàn)詈俗疃嘁?，供養(yǎng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出，直接受到大腦中動(dòng)脈壓力較高的血流沖擊，易使已有病變的豆紋動(dòng)脈破裂出血。此外，血壓突然升高（如情緒激動(dòng)時(shí))亦易使病變的動(dòng)脈破裂出血。臨床上，患者常驟然發(fā)生昏迷、呼吸加深和脈搏加快。嚴(yán)重者可發(fā)生陳－施（Cheyne-Stokes)呼吸、瞳孔反射及角膜反射消失、肢體弛緩、肌腱反射消失、大小便失禁等癥狀。出血灶擴(kuò)展至內(nèi)囊時(shí)，引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。出血灶破入側(cè)腦室時(shí)，患者發(fā)生昏迷，常導(dǎo)致死亡。左側(cè)腦出血常引起失語(yǔ)，腦橋出血可引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。

圖8-13 高血壓病之腦出血

大腦左側(cè)內(nèi)囊出血并破入側(cè)腦室

5．視網(wǎng)膜的病變 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈亦常發(fā)生硬化。眼底鏡檢查可見這些血管迂曲，顏色蒼白，反光增強(qiáng)，呈銀絲樣改變。動(dòng)、靜脈交叉處?kù)o脈呈受壓現(xiàn)象。嚴(yán)重者視乳頭發(fā)生水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，患者視物模糊。

（二)惡性高血壓

惡性高血壓（malignant　hypertension)又稱為急進(jìn)型高血壓，可由良性高血壓惡化而來，或起病即為急進(jìn)性。病理變化主要見于腎和腦。

1．腎的變化 鏡檢下，可見細(xì)動(dòng)脈壞死（arteriolonecrosis)（纖維素樣壞死)，壞死累及內(nèi)膜和中膜，并有血漿成分內(nèi)滲（insudation)，使管壁極度增厚。HE染色切片上，受累血管壁呈嗜伊紅性和折光性，免疫組織化學(xué)檢查證明其中含有纖維蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體�？梢姾怂槠�，但炎性細(xì)胞浸潤(rùn)極少見。有時(shí)可見到壞死性細(xì)動(dòng)脈炎，在壞死的血管壁及周圍有單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但這種動(dòng)脈炎不累及弓形動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈。入球動(dòng)脈壞死常波及腎小球，使腎小球毛細(xì)血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死。細(xì)動(dòng)脈壞死常并發(fā)血栓形成，可引起出血及微梗死。小動(dòng)脈的變化頗具特征性，表現(xiàn)為增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎（proliferative endarteritis)，內(nèi)膜顯著增厚，其內(nèi)有多數(shù)SMC增生，并呈向心性排列，形成層狀蔥皮樣病變。SMC產(chǎn)生大量膠原及蛋白多糖，管腔陷于高度狹窄。然而，這些變化并非惡性高血壓所特有，類似的變化亦見于腎移植慢性排斥反應(yīng)、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化等。肉眼觀，腎表面平滑，可見多數(shù)出血點(diǎn)，切面可見多數(shù)斑點(diǎn)狀微梗死灶。

2．腦的變化 腦的細(xì)、小動(dòng)脈亦可發(fā)生同樣病變，常引起局部缺血、微梗死和腦出血。

臨床上，有嚴(yán)重的高血壓，血壓值超過30.66/17.3kPa（230/130mmHg)�？砂l(fā)生高血壓腦病。常有持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿�；颊叨嘤谝荒陜�(nèi)因尿毒癥、腦出血或心力衰竭致死。