黃煌教授臨證病案:20080026慢性胃炎案

某男，75歲
08年08月30日初診
體型中等偏胖
慢性胃炎30余年。一月前胃部不適，經(jīng)治療后2008年8月20日某醫(yī)院復(fù)查：胃角潰瘍疤痕（S2期)，慢性淺表性胃炎，萎縮性胃炎，食道炎。
饑餓后胃中不適,多食后腹脹，無(wú)泛酸，喜歡糯米食；舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟。
囑咐不要過(guò)度饑餓。
處方【？】
用藥三周后復(fù)診，饑餓不適感、腹脹等癥狀均好轉(zhuǎn)。
請(qǐng)寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考

半夏瀉心湯加肉桂

大柴胡湯

半夏瀉心湯多用于上嘔下瀉而中痞的情況,病機(jī)多寒熱互見(jiàn)或虛實(shí)錯(cuò)雜,故用辛開(kāi)苦降兼以甘緩為治,而本患者不唯年齡偏大而且病程也較長(zhǎng),當(dāng)考慮其有虛證存在的可能,其體形中等偏胖,并無(wú)泛酸嘔吐腹瀉及舌紅苔黃等表現(xiàn),舌暗淡苔薄脈弦又偏軟,饑時(shí)感覺(jué)不適乃虛,食后又覺(jué)脹當(dāng)屬脾運(yùn)無(wú)力,經(jīng)查其胃角潰瘍疤痕,又當(dāng)考慮有瘀,拙見(jiàn)似當(dāng)增強(qiáng)其功能兼以化瘀為治?而本患者不唯年齡偏大而且病程也較長(zhǎng),當(dāng)考慮其有虛證存在的可能,其體形中等偏胖,并無(wú)泛酸嘔吐腹瀉及舌紅苔黃等表現(xiàn),舌暗淡苔薄脈弦又偏軟,饑時(shí)感覺(jué)不適乃虛,食后又覺(jué)脹當(dāng)屬脾運(yùn)無(wú)力,經(jīng)查其胃角潰瘍疤痕,又當(dāng)考慮有瘀,拙見(jiàn)似當(dāng)增強(qiáng)其功能兼以化瘀為治?試擬黃芪建中湯合桂枝茯苓丸枳術(shù)丸意加減:
  黃芪20    桂枝6    肉桂6(后下)    赤白芍12(各)      生甘草3      丹皮6      桃仁6      枳殼12  白術(shù)10茯苓12      干姜6      紅棗15
本文來(lái)自:黃煌經(jīng)方沙龍-http://www。hhjfsl。com-中醫(yī)經(jīng)方專業(yè)學(xué)術(shù)
本文來(lái)自:黃煌經(jīng)方沙龍-http://www。hhjfsl。com-中醫(yī)經(jīng)方專業(yè)學(xué)術(shù)論壇試擬黃芪建中湯合桂枝茯苓丸枳術(shù)丸意加減:
  黃芪20    桂枝6    肉桂6(后下)    赤白芍12(各)      生甘草3      丹皮6      桃仁6      枳殼12  白術(shù)10茯苓12      干姜6      紅棗15
本文來(lái)自:黃煌經(jīng)方沙龍-http://www。hhjfsl。com-中醫(yī)經(jīng)方專業(yè)學(xué)術(shù)

同意四樓的觀點(diǎn)！

引 20070092胃中燒灼不適案 黃波按語(yǔ)：
慢性胃炎常用的經(jīng)方有半夏瀉心湯、大柴胡湯、小建中湯、解郁湯、理中湯等。

------黃師認(rèn)為半夏瀉心湯是慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍的專方。尤其適用于慢性胃炎見(jiàn)粘膜水腫、糜爛、有斑點(diǎn)狀出血等，同時(shí)伴有幽門螺桿菌感染者。一般患者體質(zhì)尚可，唇紅，咽紅，舌紅，舌苔多見(jiàn)黃膩，腹瀉，多伴有睡眠障礙等，常見(jiàn)于中青年男子。此患者慢性胃炎已有4年，雖有胃中不適感，但無(wú)惡心嘔吐、舌紅苔膩、焦慮等癥，故本方尚不合適。

------大柴胡湯多用于膽汁返流性胃炎表現(xiàn)為泛酸、上腹部按之滿痛者，患者體質(zhì)多壯實(shí)。此患者雖形體偏胖，血脂偏高，有腹脹，然并無(wú)腹痛，且腹部肉松，稍有風(fēng)吹即腹瀉，平時(shí)大便稀，舌暗胖均提示患者體質(zhì)較差，大柴胡湯不適合。

------小建中湯所治療的胃病以消瘦、腹痛、大便干結(jié)等為特征，而解郁湯適用于功能性胃腸病，本例均不合適。

------理中湯是溫?zé)嵝晕改c藥，適用于虛寒性胃腸病。患者多有分泌亢進(jìn)，如多涕、多涎、多尿、胃酸多等，膚色暗無(wú)光澤，無(wú)渴感，口水多，腹脹，大便不成形，舌體胖大，舌苔水滑，脈沉者。此患者面色暗，勞動(dòng)強(qiáng)度大，長(zhǎng)期疲勞，腹脹，大便稀，易瀉，舌暗胖等均提示胃腸分泌亢進(jìn)而消化吸收功能下降，患者胃中不適燒心感可能與胃酸分泌過(guò)多有關(guān)。加入少量附子、砂仁加強(qiáng)溫胃的功效。因患者胃寒故喜辛辣以暖胃。

------五苓散是黃師臨證治療高脂血癥和高尿酸血癥的常用方，其特點(diǎn)是患者平時(shí)食欲旺盛，但多吃常常腹瀉，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少運(yùn)動(dòng)，此多見(jiàn)于中年男子。另五苓散尚有解酒毒之功，對(duì)此案患者甚為合拍。


經(jīng)方方證既可以表現(xiàn)為某種疾病，或某疾病的某一階段，又可以是幾種疾病的特定組合在某個(gè)體上的表現(xiàn)。應(yīng)用時(shí)，要求我們對(duì)常用經(jīng)方的主治疾病譜要做到心中有數(shù)，結(jié)合具體病例，臨證細(xì)心鑒別，方能保證療效。

患者病程長(zhǎng)，“舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟”，“喜歡糯米食”，考慮為虛證，小建中湯證；“饑餓后胃中不適,多食后腹脹，無(wú)泛酸”，消化功能差，加山藥、砂仁。綜上，本案用小建中湯加山藥砂仁。

再思考，基于以下的看法，本案可用八味解郁湯。
1.患者體型偏胖不適宜建中湯類方證；
2.“饑餓后胃中不適,”對(duì)饑飽比較敏感：
3.“多食后腹脹”，為氣滯適宜四逆散：
4.“無(wú)泛酸”，排除實(shí)證，不宜用半夏瀉心湯及大柴胡湯類方：
5.“喜歡糯米食”飲食習(xí)慣不好宜導(dǎo)致胃病，黃師經(jīng)常用半夏厚樸湯治療小兒厭食證，故此可以推想用半夏厚樸湯改善患者的不良飲食習(xí)慣：
6.“舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟”為四逆散苔脈證；
7.二便不詳，不知問(wèn)診沒(méi)問(wèn)還是沒(méi)錄下來(lái)，對(duì)方證的判斷不利。
個(gè)人的一點(diǎn)淺見(jiàn)，請(qǐng)大家指正！

引用第8樓空穴來(lái)風(fēng)于2008-09-24 22:14發(fā)表的  :
再思考，基于以下的看法，本案可用八味解郁湯。
1.患者體型偏胖不適宜建中湯類方證；
2.“饑餓后胃中不適,”對(duì)饑飽比較敏感：
3.“多食后腹脹”，為氣滯適宜四逆散：
4.“無(wú)泛酸”，排除實(shí)證，不宜用半夏瀉心湯及大柴胡湯類方：
.......

有道理，

要是按我的經(jīng)驗(yàn)是以香砂六君子湯加枳殼，蘇梗，當(dāng)歸即可。此高嶺老人，病史又長(zhǎng)，脾虛無(wú)疑是其本，兼有氣滯血瘀，上方是為確當(dāng)。不一定非得選經(jīng)方，如果一定要選經(jīng)方，那就是黃芪建中湯加當(dāng)歸，枳殼，蘇梗了，以我看這個(gè)病人沒(méi)有半夏瀉心湯的適應(yīng)癥。

可以考慮五苓散加味，.二便不詳，不知問(wèn)診沒(méi)問(wèn)還是沒(méi)錄下來(lái)，對(duì)方證的判斷不利  或半夏厚樸湯加味    病案不全只能這樣考慮

小建中湯合半夏厚樸湯加肉桂  饑餓后胃中不適,喜歡糯米食；舌暗淡，苔薄，脈弦偏軟。提示中焦不足多食后腹脹,多食后腹脹,提示氣機(jī)不暢

柴樸湯應(yīng)該有效。

喜歡甜食，方中當(dāng)用飴糖，潰瘍，用黃芪可治，故用黃芪建中湯。

多食后腹脹，而黃芪滯氣，故加陳皮，砂仁。病程長(zhǎng)，脈軟，當(dāng)考慮虛癥。體偏胖，也是黃芪證。故還是用黃芪建中湯加陳皮，砂仁。

宜用半夏瀉心湯和桂枝湯加陳皮，調(diào)情志，節(jié)飲食，勞逸結(jié)合即可。

樓主有意把案例診察資料精簡(jiǎn)，可引發(fā)我們思考、探討、、、、、、誠(chéng)良苦用心，謝謝！

此案食道至胃角呈多發(fā)性、多種病變，年齡大、病程長(zhǎng)；考慮為上消化道粘膜防御保護(hù)因素及抗病修復(fù)能力低下。

治當(dāng)營(yíng)養(yǎng)振奮為本；黃芪桂枝五物湯、小建中湯加砂仁、山藥均當(dāng)有效，劑量宜小。

如從專病論治考慮亦可用半夏瀉心湯一試；半夏瀉心湯對(duì)上消化道炎癥性胃部不適有卓效；考慮到虛的表現(xiàn)（脈弦

偏軟之弦為年齡因素)可以將參棗的比例調(diào)大些。

記得陳瑞春老講課時(shí)曾強(qiáng)調(diào)半夏瀉心湯證的舌苔應(yīng)為黃膩苔與白苔相夾，方有良效。此證可否用四逆散合桂枝人參湯？

黃師處方：黃芪建中湯
生黃芪30肉桂10赤白芍10生甘草6干姜6紅棗20生麥芽30

看來(lái)我還是沒(méi)有把握好方證，仍然有見(jiàn)病治病的想法......

我也是慢性胃炎  但是我不懂醫(yī)理 怎么才可以只好呢

真是精彩��！謝謝各位老師的分析

請(qǐng)問(wèn)各位大師，藥房沒(méi)有飴糖賣，黃師用生麥芽代替，效果怎么樣��？藥量要注意什么啊

半夏瀉心是慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍的專方。一般患者體質(zhì)尚可，唇紅，咽紅，舌紅，舌苔多見(jiàn)黃膩，腹瀉，多伴有睡眠障礙等�；颊呶秆�4年，雖有胃中不適感，但無(wú)惡心嘔吐、舌紅苔膩、焦慮等癥，故本方尚不合適。

大柴胡湯多用于膽汁返流性胃炎表現(xiàn)為泛酸、上腹部按之滿痛者，患者體質(zhì)多壯實(shí)。此患者雖形體偏胖，血脂偏高，有腹脹，然并無(wú)腹痛，且腹部肉松，稍有風(fēng)吹即腹瀉，平時(shí)大便稀，舌暗胖均提示患者體質(zhì)較差，大柴胡湯不適合。

-小建中湯所治療的胃病以消瘦、腹痛、大便干結(jié)等為特征。

。而解郁湯適用于功能性胃腸病

理中用于虛寒性胃腸病。患者多有分泌亢進(jìn)，膚色暗無(wú)光澤，無(wú)渴感，口水多，腹脹，大便不成形，舌體胖大，舌苔水滑，脈沉。此患者面色暗，勞動(dòng)強(qiáng)度大，長(zhǎng)期疲勞，腹脹，大便稀，易瀉，舌暗胖等均提示胃腸分泌亢進(jìn)而消化吸收功能下降，患者胃中不適燒心感可能與胃酸分泌過(guò)多有關(guān)。加入少量附子、砂仁加強(qiáng)溫胃的功效。因患者胃寒故喜辛辣以暖胃。

五苓散是臨證治療高脂血癥和高尿酸血癥的常用方，其特點(diǎn)是患者平時(shí)食欲旺盛，但多吃常常腹瀉，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少運(yùn)動(dòng)，此多見(jiàn)于中年男子。另五苓散尚有解酒毒之功，對(duì)此案患者甚為合拍。

天下道路千萬(wàn)條，條條大路通羅馬。

洛陽(yáng)可到，太陽(yáng)不可到；抬頭見(jiàn)日，不見(jiàn)洛陽(yáng)。你說(shuō)太陽(yáng)近還是洛陽(yáng)近？

為什么

黃芪胖軟尊榮貌，易汗畏風(fēng)稀便到。貪食肢麻懶運(yùn)動(dòng)，多風(fēng)多濕浮腫泡。

黃芪桂枝五物湯

某男，75歲
體型中等偏胖虛體

舌暗淡，苔薄，虛寒

病位在胃

黃芪建中湯

半夏瀉心湯多用于上嘔下瀉而中痞

大柴胡湯多用于上腹部按之滿痛者，患者體質(zhì)多壯實(shí)。

小建中湯所治療的胃病以消瘦、腹痛、大便干結(jié)等為特征。

五苓散特點(diǎn)是患者平時(shí)食欲旺盛，但多吃常常腹瀉，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少運(yùn)動(dòng)，此多見(jiàn)于中年男子。

八味解郁湯，半夏厚樸湯合四逆散。神經(jīng)性。

太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。

半夏瀉心加桂，不效的話則小建中湯，除了體質(zhì)不是桂枝，其余癥狀太符合小建中了

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精彩啊。學(xué)習(xí)了。

體型中等偏胖,近黃芪體質(zhì)


饑餓后胃中不適,多食后腹脹，無(wú)泛酸，喜歡糯米食；舌暗淡.   中焦偏虛
治以黃芪建中湯.  體現(xiàn)了黃師的體質(zhì)思維. 療效如期, 精彩.

黃芪建中湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯。