外科學總論:第一節(jié)　燒傷

一、概述

燒傷為平、戰(zhàn)時常見外傷。平時燒傷發(fā)生率約為外科住院病?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

顯著的成績。已有燒傷總面積100％，Ⅱ度達96％的燒傷傷員搶救成功的報道，不少基層單位在簡陋條件下也成功地治愈了燒傷面積90％以上的傷員，使我國的燒傷治療效果達到國際先進水平。

燒傷的治療，不僅僅是為了挽救病員生命，還要盡可能減輕或避免畸形，恢復功能和勞動能力。燒傷早期的治療，就應考慮到晚期外形容貌和功能恢復問題，以滿足病人生理、心理、社會的需要。

二、致傷原因和傷情判斷

（一)致傷原因：燒傷的致傷原因很多，根據(jù)全軍燒傷整形專業(yè)組48978例住院燒傷病人統(tǒng)計，最常見的熱力燒傷，占90％，如沸水，火焰，熱金屬、沸液、蒸汽等；其次為化學燒傷，如強酸、強鹼、磷、鎂等，占7％；再次為電燒傷，占4％；其它還有放射性燒傷，閃光燒傷等。其中生活上的燙傷和火焰燒傷占84％，但隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，非生活燒傷增多。應該指出，平時90％左右的燒（燙)傷是可以避免的。

（二)傷情判斷：燒傷嚴重程度的判斷，主要依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷，傷前的體質(zhì)強弱，有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。

1．面積估計：以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來計算。中國人體表面積的計算常用中國九分法和手掌法、即簡單實用、又便于記憶，兩者常結(jié)合應用。

（1)中國九分法：即將全身體表面積劃分為若干9％的倍數(shù)來計算（如表1－19)。

表1－19 人體表面積估計的中國九分法

成人：頭頸9％；雙上肢各占9％；軀干前后（各占13％)及會陰部（1％)占3×9％；臀部及雙下肢占5×9％＋1％（圖1－49)

（2)手掌法：五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1％，此法不論年齡大小與性別，均以傷員自已手掌面積的大小來估計（圖1－50)。對小面積的燒傷直接以手掌法來計算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使用更為方便。

（3)小兒面積估計：小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：

頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡)

臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)

2．燒傷深度的識別

我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深達肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算。臨床上為表達方便，將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷（圖1－51)。

（1)Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內(nèi)痊愈、脫細屑、不留瘢痕。

（2)Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。

淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞，愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。

深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗微痛

圖1－49 人體各部位體表面積估計

。創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程。由殘存的毛囊，汗腺水上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。

（3)Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗易拔出而不感疼痛。燙傷的

Ⅲ度創(chuàng)面可呈蒼白而潮濕。在傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面，面積較大的多需植皮方可愈合，且常遺留瘢痕攣縮畸形。

圖1－50 手掌法

以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，抓住了燒傷深度識別的主要特點，這樣易懂易記。由于皮膚的厚薄在不同個體與不同部位有較大差異，不同年齡也有差異，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷在早期有時難以準確區(qū)分�？稍谥委熯^程中加以核實，一般在2－3周后創(chuàng)面屬于深Ⅱ度或Ⅲ度將明朗。小兒皮膚薄，常易把Ⅲ度燒傷誤認為深Ⅱ度燒傷，應特別注意。

圖1－51 燒傷深度的三度四分法組織學示意圖

3．燒傷部位：面部、手部和足部是身體的外露部分，為最常見的燒傷部位。所謂特殊部位燒傷是指面、手、足、會陰部的燒傷，呼吸道燒傷及眼球燒傷，因為這些部位重要，直接影響生命或功能的恢復，在戰(zhàn)時平時燒傷搶救中都必須加以注意。

燒傷的輕重，取決于燒傷面積、深度和特殊部位燒傷情況。面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情重；也與傷員的年齡、體質(zhì)強弱、有無全并傷、有無慢性疾病以及救治時是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場救護時還要注意有無復合傷或中毒等。因此要從各方面去綜合判斷。

4．燒傷嚴重程度的分類：1970年全國燒傷會議提出的標準：

輕度燒傷　總面積9％以下的Ⅱ度燒傷

中度燒傷　總面積10－29％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下。

重度燒傷　總面積30－49％，或Ⅲ度面積10－19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復合傷、中重度吸入性損傷者。

特重燒傷　總面積50％以上，Ⅲ度20％以上。

三、現(xiàn)場急救與后送

（一)現(xiàn)場急救：

1．滅“火”：要迅速采取有效措施盡快滅火，消除致傷原因。熱力致傷者，可行“創(chuàng)面冷卻療法”。用清潔水（如自來水、河水、井水等)，水溫5－200C，冷敷或浸泡創(chuàng)面，需持續(xù)1／2－1小時，以取出后不痛或稍痛為止。適用于中、小面積燒傷，特別是頭、面、四肢。

（1)一般火焰的滅火：保持鎮(zhèn)靜，忌奔跑，跑則風大加重燃燒。迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。他救時，將傷員按倒，同時用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土壓滅火焰。

（2)凝固汽油燃燒的滅火：凝固汽油彈爆炸時，即用雨衣或他物遮蓋身體，待油滴落下后拋掉遮蓋物，離開燃燒區(qū)。滅火時忌直接用手去撲打，可用濕布或砂土覆蓋，或跳入水中，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道。

（3)磷燒傷：磷的特點是在空氣中自然，在皮膚上越燒越深。磷可經(jīng)創(chuàng)面吸收，造成肝、腎損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。磷及磷的氧化物接觸皮膚粘膜，均可造成燒傷。處理磷燒傷的創(chuàng)面宜用濕布復蓋浸入水中，用1％硫酸銅溶液浸洗后移除黑色磷化銅顆粒，并用2－3％碳酸氫鈉液中和磷酸。切忌將創(chuàng)面暴露于空氣中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂類，溶解后被吸收)。用濕布掩蓋口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用過錳酸鉀液浸濕的布效果好。

（4)化學燒傷的急救：各種強酸鹼燒及皮膚，應立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間。瀝青燒及皮膚時，亦迅速用水沖洗冷卻，然后結(jié)合清創(chuàng)術(shù)用甘油或汽油洗去瀝青。

2．保護創(chuàng)面：滅火后除必要時脫去衣服 （或順衣縫剪開)外，將傷員安置于擔架或適當?shù)牡胤剑�可用各種現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷，沒有必要去作其他創(chuàng)面處理。

3．止痛：燒傷后疼痛是很劇烈的，必需及時予止痛劑，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。

4．補充液體：口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料。如病情嚴重，有條件時應及早靜脈輸液（如生理鹽水、右旋醣酐、血漿等)。切忌口服大量無鹽茶水或單純輸入大量5％葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。

燒傷飲料片：每片含食鹽0．3克，小蘇打0．15克，魯米那0．005，糖適量。溶于100毫升水中即為燒傷飲料。

5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并傷的處理。眼燒傷時應沖洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破傷風抗毒素1500單位。天冷時注意保暖。

（二)傷員的后送與住院處理：

當從現(xiàn)場搶救出大批燒傷傷員時，對中小面積燒傷原則上應就近組織搶救，以便及時治療，減輕痛苦。對于大面積燒傷傷員，也應就地搶救，有時需考慮轉(zhuǎn)送到條件較好的醫(yī)療單位。轉(zhuǎn)送傷員時，最好在傷后4小時內(nèi)送達目的地。如不能此時間送到，應就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。轉(zhuǎn)送途中必要時應設法輸液，給鎮(zhèn)靜劑，盡量減少顛簸。戰(zhàn)時如不能就地救治休克，必須在休克期轉(zhuǎn)送時，則應在中途設立中轉(zhuǎn)站，進行分段輸液。

傷員送到醫(yī)院后處理：面積20％以下者，可口服燒傷飲料，創(chuàng)面清創(chuàng)后包扎或暴露。燒傷面積21－40％者，可口服補液加靜脈輸液，其靜脈補液中以晶體為主，膠體可用右旋醣酐。面積在40％以上者，進行靜脈輸液，并應考慮輸血，適量口服液體。

對于嚴重大面積燒傷傷員的接診處理：

1．了解傷員一般情況，有無休克、呼吸道燒傷及合并傷。估計燒傷面積與深度。

2．進行輸液配血。有休克或休克先兆者，輸液愈早愈好，勿延誤時間。同時制訂初步輸液計劃。

3．酌情給止痛劑。休克嚴重病員止痛劑應自靜脈注射。

4．放留置導尿管，記錄每小時尿量，必要時測尿比重。

5．中重度呼吸道燒傷，或面頸部深度燒傷后喉頭水腫呼吸困難，應作氣管切開。給氧。

6．選用抗菌藥物。如未注射過破傷風毒素時應予注射。

7．病情穩(wěn)定或休克好轉(zhuǎn)后，及早施行肢體環(huán)狀焦痂切開減壓，取暴露或包扎療法。

8．做好各項病情觀察（如脈搏、呼吸、血壓、液體出入量等)與詳細記錄。

四、燒傷病程及發(fā)病規(guī)律

燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應。全身反應的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。

（一)休克期（體液滲出期)：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，可分為兩個時期。①立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5－羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。40－60分鐘后消失。②延遲時相：燒傷1－2小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內(nèi)皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當于血漿蛋白濃度的50－80％，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大（成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重燒傷在傷后2－4小時，重度燒傷在4－8小時即可陷入嚴重休克狀態(tài)。

與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細胞膜功能改變（水、鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出)與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，（低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括預防腎功衰竭)是休克期的主要矛盾。

防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的能透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般36－48小時（嚴重燒傷甚至可達72小時)，燒傷后24－36小時后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。

（二)急性感染期：燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。

創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3－5天自行消退。嚴重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細菌進入血液循環(huán)導致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內(nèi)臟和防御功能尚未恢復或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。

除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染――敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關(guān)系。

急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3－4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預防和治療是此期的主要矛盾。

（三)修復期

傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復期。沒有明顯感染的淺Ⅱ度燒傷可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度燒傷，面積很小的（直徑在3～5cm以內(nèi)者)可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此，積極主動地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。

深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預防，還要逐步練習肢體功能活動，一般需待3－6個月以后才考慮整形修復以改進功能；重燒傷傷員內(nèi)臟器官亦需要一個恢復過程，臨床上稱為康復期。

五、燒傷休克

（一)特點

1．休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正�；蚱�高，這是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。

2．休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與嚴重程度與 燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴重，持續(xù)時間越長。一般為2－3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。

3．有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。

（二)主要表現(xiàn)

1．脈搏（心率)增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴重時可增至130次／分以上，脈搏細弱，聽診心音遙遠，第一音減弱。

2．尿量減少（一般指成人尿量每小時在20毫升以下)：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴重損害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在10．7kPa以下。

3．口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。

4．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。

5．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。

6．末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴重時，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細血管充盈不良。

7．血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償?shù)木壒�，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細血管床擴大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴重。在嚴重燒傷傷員。如有條件測中心靜脈壓。

8．化驗檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。

（三)防治

燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見第五章)。補液療法為當前防治休克的主要措施。

1．輸液治療：主要目的是補充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實施輸液治療時，輸進去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機體負擔，增加以后感染機會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時扶持機體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎。

（1)輸液計算法：

①全國公式（1970年全國燒傷會議推薦)燒傷后第1個24小時輸液量，為每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1．5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0．5：1．0（2：1)，傷情嚴重者為0．75：0．75（1：1)。

輸液速度 液量的1／2在傷后6～8小時內(nèi)輸入，另1／2在后16小時均勻輸入。

燒傷后第2個24小時，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個24小時的一半，水份仍為2000ml。

膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1．25％碳酸氫鈉液，1．86％乳酸鈉溶液)，電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)　，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。

舉例 燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0 )。體重60kg，第1個24小時輸入量：

電解質(zhì)溶液 50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml)

膠體液 50×60×0．5＝1500ml

基礎水份 2000ml

輸入總量 6500ml

傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻為第1個24小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3250ml。

第2個24小時輸入量 電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。

②簡化公式 系上述公式的基礎上加以簡化，計算較方便而省略體重，運用于青壯年，第1個24小時輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0)×100＋1000

總量中：電解質(zhì)液（總量－2000)×2／3

膠體液 （總量－2000)×1／3

基礎水份 2000ml

輸液速度及尿量要求同前一公式。

第2個24小時電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個24小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。

③小兒輸液公式 燒傷后第1個24小時輸液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量)�；�礎水份，嬰兒100－140ml ／kg／d，兒童以70－100 ml／kg／ d較合適，維持尿量1ml／ kg小時。

Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。

燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應選用血漿。

成批收容或在戰(zhàn)時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個24小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補4ml。

（2)調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點、年齡、體質(zhì)強弱，開始輸液治療的早晚等，作適當?shù)恼{(diào)整，達到下列臨床監(jiān)測指標。①尿量保持50－60ml／小時，70％以上燒傷患者，尿量應維持在80－100ml／小時；②脈搏120次／分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2．67kPa 以上；④紅細胞5×1012／L以下，血細胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高于160mmol／L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖。

在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應先輸入膠體液。

（3)休克期可能遇到一些問題

①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應快一些，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體（可致肺水腫)，應觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標，每小時調(diào)整輸液量；第二個24小時輸液量也要相應調(diào)整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時，應迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應快一些，同時嚴密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。

②少尿與無尿：按前述方法進行輸液治療，在排除導尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時，首先應考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補足血容量后再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇)或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應嚴格控制，同時進行急性腎功衰竭的其他治療。

③ 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應適當增加輸液量，維持尿量80－100ml／小時，輸堿性溶液鹼化尿液，并應用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護作用。

④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認為是疼痛所致，應加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。

2．其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次)，減少不必要的搬運，注意保暖，必要時間歇給氧，預防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。

[病例討論] 傷員××× 男　45歲 燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次／分，呼吸24次／分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克后無好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：（1)如何輸液以增加尿量；（2)躁動怎樣解決；（3)四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦。

六、燒傷創(chuàng)面處理

燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個治療過程中的重要環(huán)節(jié)　。一般處理原則為保護創(chuàng)面，減少滲出；預防和控制創(chuàng)面感染，選用適當?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；積極預防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復功能和外貌。

（一)清創(chuàng)術(shù)：休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進行、操作要輕巧，絕不容許過分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導致或加重休克。

清創(chuàng)的方法與步驟：

1．簡單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。

2．污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進行皮膚消毒。

3．水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴禁撕去。

（二)各種創(chuàng)面處理原則：

Ⅰ度燒傷無需特殊處理。

淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑（如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等)，磺胺嘧啶銀（鈰、鋅)霜劑，糊劑涂布包扎。6－8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。

深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外涂5－10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑，每日1－2次，使壞死組織變成干痂，可最大程度地保留皮膚附件上皮，經(jīng)3周左右可獲痂下愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面感染，應及時去除痂皮，創(chuàng)面取半暴露或包扎。最好用異體皮，異種皮、凍干皮等覆蓋。超過3周或預計在3周內(nèi)不能自愈的深Ⅱ度燒傷，應將創(chuàng)面壞死組織切除或消除，在新的基礎上植皮，以縮短愈合時間和獲得好的功能恢復。

Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。傷后即取暴露療法，涂磺胺嘧啶銀或3％碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時保護創(chuàng)面，減少滲出，減輕細菌侵入。然后按計劃分期批地切除焦痂（壞死組織)，植皮。已分離的壞死組織可剪去，如有殘存的壞死組織，繼續(xù)涂磺胺嘧啶銀；如為肉芽創(chuàng)面，可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷，感染一經(jīng) 制，即行植皮，消滅創(chuàng)面。

（三)包扎、暴露和半暴露療法

1．暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜)使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時，應整頓室內(nèi)衛(wèi)生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時，必須注意無菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布墊如浸濕應隨時更換。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當中藥制劑外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。

暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。

暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。

2．包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應有3－5厘米厚，必要時上石膏托固定四肢于功能位。包扎時壓力應均勻，患肢遠側(cè)端雖無燒傷亦應包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾)尖應露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時，及時檢查創(chuàng)面更換敷料。如無感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。

包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者。

優(yōu)點是護理方便，對病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。

3．半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。

實施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點。對去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時植皮。

（四)深度創(chuàng)面的處理方法

1．早期切痂�、蠖葻齻�焦痂（即壞死組織)對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積Ⅲ度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區(qū)多次供皮，大大地發(fā)揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術(shù)安全性顯著提高，且已普遍開展，公認療效良好。

適應證　明確的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度燒傷10％以下，燒傷總面積不大，供皮區(qū)較多者，可在急診入院時或傷后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自體網(wǎng)狀或植皮；②Ⅲ度燒傷20-29％之間，總面積49％以下，可在傷后5－10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度燒傷30％以上，總面積50％以上，可在休克平穩(wěn)后水腫回吸收進展良好時，認真訂好手術(shù)計劃，5－15天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過20％較妥。當然具體實施時，隨臨床情況有所變化，應仔細考慮，傷員全身情況、醫(yī)務人員技術(shù)條件、有無質(zhì)量良好的異體皮或異種皮源，有無充足的血源以及麻醉選擇等，以保護早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結(jié)合創(chuàng)面感染情況去考慮，感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂干燥者，可稍向后延。②手術(shù)方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術(shù)。創(chuàng)面止血要完善。同種異體皮的質(zhì)量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴重后果。手術(shù)宜分組進行，一或二組切痂，另一組準備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術(shù)時間。術(shù)中做好創(chuàng)面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計切痂植皮手術(shù)時間長者，放留置導尿管以便術(shù)中監(jiān)測尿量。

2．削痂　即在休克期后將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區(qū)的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色，有血管栓塞，說明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現(xiàn)黃色顆粒，表示已達脂肪層。已削成Ⅲ度的創(chuàng)面應覆蓋自體皮。深Ⅱ度創(chuàng)面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創(chuàng)面。由于削痂深度不易準確，常常偏淺偏深，近年來臨床應用已較少，僅用于手部、關(guān)節(jié)區(qū)的深Ⅱ度燒傷，削痂后立即自體植皮。

3．自然脫痂　即在傷后取暴露療法，經(jīng)2－3周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現(xiàn)肉芽組織、應盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創(chuàng)面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度燒傷，未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門診病人等。因其創(chuàng)面愈合時間較長，植皮區(qū)遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。

4．剝痂　可避免自然脫痂時間長，感染重而采用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷12－16天左右，Ⅲ度焦痂開始松動或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘余壞死組織削除，或甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。術(shù)中多次沖洗創(chuàng)面，制造一個新的感染輕的創(chuàng)基。

5．燒傷創(chuàng)面植皮法　植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應有計劃地分期批清除焦痂植皮，爭取在傷后6－7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。

（1)自體篩狀植皮：用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手術(shù)刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0．5－1．0cm，密度視需要而定。這樣皮片既可擴大面積，又有利于創(chuàng)面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面，可以預防或減輕燒傷后畸形，遠期效果良好。

（2)網(wǎng)狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網(wǎng)狀切皮機上切出規(guī)則而密集的網(wǎng)孔，皮片拉開即成網(wǎng)狀，擴大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴大1．5、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創(chuàng)面。該法節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時間，適用于深度燒傷切、削痂后的創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面。擴大3倍者為最常用，1．5倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。為了減少網(wǎng)眼處創(chuàng)面暴露，常需用網(wǎng)狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。

（3)自體小片植皮：將薄皮片剪切成0．3－0．5或1．0cm以下的方形或長方形小塊，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距0．5cm左右，又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單，皮片生長條件較gydjdsj.org.cn/Article/低，常用于肉芽創(chuàng)面，可擴大植皮面積，節(jié)省供皮區(qū)。但比較費時且遠期遺留斑狀瘢痕，易造成關(guān)節(jié)部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。

（4)大張篩狀異體（種)皮嵌植點狀自體皮：大面積Ⅲ度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機切出許多“門”形孔，2－3天后打開包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0．3－0．5cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創(chuàng)面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長，逐漸擴大，取代異體皮而融合成片，使創(chuàng)面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。

（5)自體及異體（種)皮相間移植：常用新鮮異體（種)皮，液氮儲存皮，剪成寬0．3－0．5cm點狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創(chuàng)面。異體（種)皮與自體皮生長后，創(chuàng)面得到初步覆蓋，隨后出現(xiàn)排異反應，由兩側(cè)的自體上皮擴展而愈合。該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質(zhì)量較好，自體皮移植間距合適，生長擴散后可獲得一次性封閉創(chuàng)面的良好效果。

（6)微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過1．0mm2，在等滲鹽水中驅(qū)散。傾注于綢布上，在托盤內(nèi)放一均勻布滿小孔的漏小盤，上放綢布、皮片，加生理鹽水達到漏盤的1／3－1／2。雙手提起托盤，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布后，再遇水則源于水面，此時絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤，鹽水經(jīng)綢布、漏盤孔緩緩流進托盤，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創(chuàng)面。這樣供皮區(qū)與受皮區(qū)面積之比可達1：18，創(chuàng)面愈合時間5－8周。殘留創(chuàng)面需補充植皮。本法簡便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。

（7)自體表皮細胞培養(yǎng)與移植：是80年代發(fā)展的新動向。據(jù)報道，取自體表皮基底細胞進行細胞培養(yǎng)，3周左右在培養(yǎng)瓶內(nèi)擴展生長成一張復層表皮皮片。許多張培養(yǎng)皮片移植于部分燒傷創(chuàng)面，成功地治愈一些危重燒傷病例。移植后8天形成角質(zhì)層，3個月后有10層表皮細胞，基底膜發(fā)育良好，表皮下網(wǎng)織纖維較完整。國內(nèi)許多單位正加緊進行研究。由于表皮細胞培養(yǎng)傳代技術(shù)復雜，上皮細胞生長中抗感染能力弱，過渡到臨床廣泛應用尚需攻克一些難關(guān)，但其發(fā)展前景將使燒傷治療改觀。

（8)供皮部題：燒傷傷員的供皮區(qū)必須十分珍惜，應做到有計劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復的需要。應用頭皮作供皮區(qū)由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強，切取薄皮后能較快愈合，6－7天可以重復切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發(fā)生長。四肢軀干的非燒傷區(qū)，淺Ⅱ度及深Ⅱ度愈合區(qū)，亦可在首次供皮后2－3周重復供皮。

廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用異體（種)皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暫時覆蓋創(chuàng)面、預防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭得時間。

異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。

此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應范圍，臨床應用均可取得一定效果。

（五)創(chuàng)面用藥：

燒傷外用中草藥 我國各地應用中草藥治療燒傷創(chuàng)面的方劑很多，有用于止痛、消炎、收斂的；有用于化腐、拔毒、促進壞死組織脫落的；有用于生肌、收口、促進上皮生長加速愈合、減少疤痕形成的�？筛鶕�(jù)淺二度、深二度、三度創(chuàng)面的情況、暴露或包扎療法，以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應用于二度創(chuàng)面的制劑。

地白忍合劑：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，過濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，過濾，為第二次濾液。收第一、二液6000毫升，濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。

紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一兩，黃蠟一兩，凍片5分，香油一斤。上藥四味入香油內(nèi)炸枯去渣，再入黃蠟溶化，過濾，待涼后加入冰片，攪勻即可。適用于包扎或暴露療法。

燒傷藥粉：酸棗樹皮4份，地榆三分，黃柏三份，甘草少量，分別加工成細粉，過110目篩，混勻，裝瓶高壓滅菌后備用。

虎杖煎劑：虎杖80克、黃連2．5克、金銀花6克。將虎杖洗凈切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制隨時攪拌，半小時后加入他藥煮兩小時以上，得100毫升煎液。

虎杖糊劑，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌，用時以濃茶水調(diào)成糊狀，并加冰片少許。

其他抗菌藥物：

（1)磺胺嘧啶銀（AgSD)：對綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細胞攝入，與菌體中的DAN結(jié)合，改變其結(jié)構(gòu)，從而抑制了細菌的繁殖。

用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時調(diào)配成5－10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面，每日1－2次，用于暴露療法。配成1％磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創(chuàng)面，用于Ⅱ度創(chuàng)面的包扎療法。

磺胺嘧啶銀需用銀為原料 ，價格較貴，國內(nèi)已報道用鈰，鋅制成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、并已初步應用于臨床，可供選用。

（2)磺胺米�。撼Ｓ闷浯姿猁}，抗菌作用不受對氨苯甲酸的影響，能滲入燒焦痂，對化膿和有壞死組織的創(chuàng)傷感染也有作用，抗菌譜較廣，可用于綠膿桿菌的創(chuàng)面感染。

用法：臨用時配成10％水溶液或冷霜軟膏，外用。

七、燒傷感染

全身侵襲性感染即創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關(guān)鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現(xiàn)毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

（一)燒傷創(chuàng)面膿毒癥：細菌在燒傷創(chuàng)面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創(chuàng)面感染嚴重、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點或壞死斑，進而細胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內(nèi)，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性，即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。

處理原則與敗血癥同（見下文)。強調(diào)預防為主，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩(wěn)渡過休克期甚為重要。在創(chuàng)面滲出高峰期前應用對燒傷創(chuàng)面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是并鍵。積極處理創(chuàng)面，盡早以手術(shù)或非手術(shù)的方法去除感染創(chuàng)面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創(chuàng)面。

（二)燒傷敗血癥：根據(jù)一組5506例傷員統(tǒng)計發(fā)生敗血癥501例，發(fā)生率9．1％死亡177例，敗血癥死亡率35．3％（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數(shù)的56．6％，居死亡首位)。因此，敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預防，早診斷、早處理。

燒傷敗血癥發(fā)生時機，多集中在傷后3周內(nèi)。傷后3－7天（水腫回吸收期)為第一個高峰；脫痂時（10－20天)為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。

感染入侵途徑：深二度與三度創(chuàng)面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。有些嚴重病例腸道內(nèi)源性感染亦有可能，就予以注意。

燒傷創(chuàng)面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發(fā)生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩(wěn)、早期創(chuàng)面處理不完善、焦痂溶解期創(chuàng)面處理有缺欠，大面積切痂或創(chuàng)面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導致敗血癥的發(fā)生，應予警惕。

（三)燒傷敗血癥的主要表現(xiàn)及診斷

主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39．5－400C或反常的下降；②心率加快達140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創(chuàng)面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數(shù)目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮��；⑥白細胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據(jù)這2－3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細菌培養(yǎng)結(jié)果。另外，敗血癥發(fā)生前24－48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血癥時數(shù)量增加，纖維連結(jié)蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血癥的確診應該是除臨床癥狀外，還必須有血培養(yǎng)陽性結(jié)果為依據(jù)。

如果出現(xiàn)明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創(chuàng)面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結(jié)合創(chuàng)面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進一步明確菌種計數(shù)，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人, 死后心血培養(yǎng)仍未生長細菌，這與大劑量的抗生素應用有關(guān)，也與創(chuàng)面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環(huán)的細菌內(nèi)毒素的重要致死作用有關(guān)。

（四)燒傷敗血癥的防治

1．堅持嚴格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴格無菌操作，及時防治靜脈炎。為防導管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應由四肢遠側(cè)開始，盡量遠離創(chuàng)面和避免通過創(chuàng)面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創(chuàng)面的踝部靜脈切開，要妥善保護，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應立即拔管，創(chuàng)面敞開�？傊�，導管敗血癥應十分警惕，并注意預防。

2．營養(yǎng)與支持療法　這是防治感染的基礎。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ（4000kcal)以上蛋白質(zhì)100－150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養(yǎng)補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據(jù)病人飲食習慣改進烹調(diào)技術(shù)和內(nèi)容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5－10％，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間)，其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內(nèi)可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g／L以上，血漿白蛋白30g／L以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。

3．正確處理創(chuàng)面　是防治全身感染關(guān)鍵之一。燒傷休克較穩(wěn)定后及早清創(chuàng)，外用AgSD，盡早暴露創(chuàng)面�？贵w休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身，處理并烤干創(chuàng)面，有利于預防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創(chuàng)面保持干燥，經(jīng)常檢查有無痂下積膿，及時引流。已發(fā)生敗血癥的情況下施行切痂手術(shù)應慎重考慮。衡量病人對手術(shù)的耐受性，不但要找準創(chuàng)面感染病灶，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術(shù)，應力求簡單有效，時間短，僅作搶救性病灶切除，然垢用異體（種)皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發(fā)生敗血癥者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結(jié)合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創(chuàng)面應防止過長時間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等，在敗血癥時需每天檢查并及時更換。

4．合理使用抗菌藥物　抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發(fā)揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G－桿菌屬感染，綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。

在用藥方法上，臨術(shù)未明確細菌學診斷和藥敏結(jié)果前，可參照創(chuàng)面上分離到的菌種和藥敏結(jié)果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內(nèi)靜滴，每種抗生素間獨給予。2－3種抗生素交替滴入，聯(lián)合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24－36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發(fā)生率較高，手術(shù)前、手術(shù)操作過程中和手術(shù)后均要靜滴抗生素，直到術(shù)后3－4天全身情況較穩(wěn)定。

八、特殊原因燒傷及特殊部位燒傷

（一)電燒傷

電流通過人體引起的局部損傷稱電燒傷。臨床表現(xiàn)有入口與出口，常呈橢圓形，一般限于導電體接觸的部位，但實際破壞較深，可達肌肉，骨骼或內(nèi)臟，以入口處更嚴重。外觀局部黃褐或焦黃，嚴重者組織完全炭化、凝固，邊緣整齊，干燥，早期疼痛較輕，水腫不明顯但在24－48小時后，周圍組織出現(xiàn)炎癥反應和明顯水腫。電燒傷的周圍皮膚常因電火花或衣服著火燒傷，一般也多為深度燒傷。

由于電流穿過皮膚后，迅速沿體液及血管運動（血液含電解質(zhì)，易于導電)，使鄰近組織和血管壁損傷，發(fā)生變性及血栓形成。傷后一周左右開始出現(xiàn)進行www.med126.com性組織壞死，傷口擴大加深，嚴重者往往有成群肌肉壞疽；或因血管破裂發(fā)生大出血。

局部以采用暴露療法為好。四肢環(huán)狀電燒傷應作筋膜切開減壓。壞死組織盡早切除，切除范圍可稍大些，包括壞死的肌肉甚至骨骼，肢體壞死者予截肢。有時需要進行皮瓣移植（帶蒂或游離)，有利于未切除干凈的間生態(tài)組織的活存，達到一期愈合；范圍大者可用異體皮覆蓋，2－3天后，啟視創(chuàng)面，如有壞死組織，可進一步清創(chuàng)（有時需反復2－3次)待創(chuàng)面干凈后，再進行游離植皮。

（二)強酸燒傷

常見的是硫酸，硝酸，鹽酸燒傷。它們的特點是使組織脫水，組織蛋白沉淀凝固，故少有水皰，迅速成痂。一般來說，燒傷越深，韌度越硬，顏色越深（棕黃，黃褐)，但由于痂色的掩蓋，深度常不易判斷。早期感染較輕。深度酸燒傷脫痂較遲，愈合較慢。

（三)強堿燒傷

常見者為苛性堿，氨，石灰等。堿可使組織細胞脫水與皂化脂肪，堿離子與蛋白結(jié)合形成堿性蛋白，可穿透到深部組織。因此，如果早期處理不及時，創(chuàng)面可繼續(xù)擴大或加深，并引起疼痛，苛性鹼燒傷創(chuàng)面，早期潮紅或有小水皰，一般均較深。焦痂或壞死組織脫落后創(chuàng)面凹陷，邊緣潛行，往往經(jīng)久不愈。強鹼燒傷后急救時用清水沖洗的時間要求長一些，一般不用中和劑。

（四)磷燒傷

磷與空氣接觸后迅即燃燒。 附著于皮膚的磷粒仍繼續(xù)燃燒，使創(chuàng)面不斷加深。磷燃燒產(chǎn)物五氧化二磷對細胞有脫水和奪氧作用，遇水成磷酸后，還可進一步對組織產(chǎn)生損害。故磷燒傷是熱力與化學復合傷，一般均較深，嚴重者可達肌肉與骨骼。創(chuàng)面呈棕褐色，有時甚至肌肉，骨骼均為黑色。磷顆粒和五氧化二磷煙霧吸入后可引起嚴重呼吸道燒傷和肺水腫；至創(chuàng)面和粘膜吸收后可引起全身中毒，嚴重者可導至肝、腎功能衰竭，迅速死亡。

（五)氫氟酸燒傷

除同一般酸類燒傷外，尚有溶解脂肪和脫鈣的作用。燒傷皮膚呈現(xiàn)紅斑或皮革樣焦痂，隨即發(fā)生壞死，并繼續(xù)向四周和深部侵蝕，有時可深至骨骼使之壞死，形成難以治愈的潰瘍，疼痛較劇。關(guān)鍵在于早期處理，用大量水沖洗或侵泡，或用飽和氯化鈣或25％硫酸鎂溶液浸泡，使表面殘存的氫氟酸沉淀為氟化鈣，氟化鎂。用鈣離了透入治療創(chuàng)面效果更好。

（六)凝固汽油燒傷

凝固汽油是一種粘稠物質(zhì)，裝填于燃燒武器內(nèi)的燃燒劑，燃燒時間長，溫度高（可達30000C)粘著于物體及皮膚上易移除，燃燒時可產(chǎn)生大量一氧化碳。除可造成深度燒傷外并中引起呼吸道燒傷，一氧化碳中毒和窒息等。有時凝固汽油中含有磷作為點火劑，故有磷燒傷的可能。處理同磷燒傷及一般燒傷。

（七)手部燒傷

手是人的勞動器官，結(jié)構(gòu)精細，深度燒傷如果處理不當常遺留畸形和功能障礙。為了盡可能地保存手的功能，凡深度燒傷，在傷員全身情況充許下，均應早期切（削)痂，并植以大張中厚自體皮，如因故未能早期切痂，應及早剝（脫)痂，然后植大張中厚皮，術(shù)后及早加強功能鍛煉。

（八)呼吸道燒傷

多見于頭面部傷傷員，大多數(shù)為吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體所致，呼吸道燒傷可分為三類：①輕度燒傷在咽喉以上，表現(xiàn)為口、鼻、咽粘膜發(fā)白或脫落，充血水腫，分泌物增多，鼻毛燒焦并有刺激性咳嗽，吞咽困難或疼痛等。②中度：燒傷在支氣管以上，出現(xiàn)聲嘶和呼吸困難，早期痰液較稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮嗚或干羅音。經(jīng)氣管切開后嚴重呼吸困難往往可改善。③重度：燒傷深及小支氣管，呼吸困難發(fā)生較早而且嚴重，往往不能因氣管切開而改善，肺水腫出現(xiàn)亦較早，肺部呼吸音減低并有干濕羅音。根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，呼吸道燒傷診斷并不困難。輕度者也無需特別處理，中、重度呼吸道燒傷應密切觀察。如有呼吸困難，應早行氣管切開給氧；控制輸液量，防止脫水腫；必要時可用利尿劑。如有哮嗚音，用異丙腎上腺素霧化吸入以解痙。選用有效的抗生素，加強氣管切開后的護理。常見的并發(fā)癥有窒息、肺水腫、肺炎、呼吸道出血、肺纖維性變及支氣管狹窄等。

（九)面部燒傷

面部燒傷的特點：①面部血液循環(huán)豐富，組織疏松，水腫較劇，發(fā)生休克機會增多；②由于面部焦痂，水腫易轉(zhuǎn)向頸部軟組織，致呼吸困難，或壓迫頸靜脈誘發(fā)腦水腫；③常合并呼吸道燒傷；④五官分泌增多，創(chuàng)面易感染。處理：采用暴露療法；并及時處理呼吸道燒傷及角膜燒傷；一般不行早期切痂，可在傷后2－3周，清除焦痂，作顏面部分區(qū)大片植皮術(shù)。

（十)會陰燒傷

創(chuàng)面易被大小便污染，溶易感染，加這部位特殊，處理時應注意：①宜采用暴露療法，雙下肢分開，會陰充分暴露；②大小便后應予沖洗，應保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀溝兩側(cè)粘連愈合；⑤深度燒傷脫痂后盡早作會陰分區(qū)植皮。