白血病是血細胞的腫瘤。
白血病一般累及白細胞。大多數(shù)類型的白血病病因未明。一種稱為HTLV-Ⅰ(人類T細胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的病毒與引起艾滋病的病毒很相似，被高度懷疑為導致一種少見類型白血病即成人T細胞白血病的病因。暴露于射線、某些化學物質(zhì)如苯以及使用抗腫瘤藥物能增加發(fā)生白血病的危險性�；加心承┻z傳性疾病的病人，如21三體綜合征以及范科尼貧血發(fā)生白血病的機會更高。
白細胞來源于骨髓中的造血干細胞(見第152節(jié)圖)。白血病產(chǎn)生于干細胞向白細胞成熟過程障礙并引起癌性改變。這種改變常累及染色體片段的重排(染色體為細胞的復雜遺傳物質(zhì))。由于染色體重排(染色體移位)干擾了細胞分裂的正�？刂�，受累細胞無限制增殖產(chǎn)生癌變。它們最終占據(jù)骨髓，取代了骨髓中的正常細胞。這些白血病(癌)細胞亦可以侵犯其他器官，如肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟以及腦。
白血病以發(fā)病快慢及受累細胞的不同可分為四種主要類型。急性白血病發(fā)展快；慢性白血病發(fā)展慢。淋巴細胞性白血病累及淋巴細胞；髓性(髓細胞性)白血病累及髓細胞。髓細胞發(fā)育成粒細胞，又稱中性粒細胞。
白血病的主要類型
| 類 型 | 發(fā) 病 | 受累細胞 | 每年全美診斷例數(shù) |
| 急性淋巴細胞白血病 | 快 | 淋巴細胞 | 5 200 |
| 急性髓性白血病 | 快 | 髓細胞 | 7 000 |
| 慢性淋巴細胞白血病，包括Sézary綜合征和毛細胞白血病 | 慢 | 淋巴細胞 | 8 500 |
| 慢性髓細胞白血病 | 慢 | 髓細胞 | 5 800 |
急性淋巴細胞(淋巴母細胞)白血病是一種危及生命的疾病，其正常情況下能發(fā)育為淋巴細胞的細胞發(fā)生惡變，并迅速取代骨髓中的正常細胞。
急性淋巴細胞白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，占15歲以下兒童全部腫瘤的25％。多累及3～5歲兒童，亦累及青少年，較少累及成年人。
正常可發(fā)育為淋巴細胞的早期未成熟細胞發(fā)生惡變。這些白血病細胞在骨髓中積聚，破壞并取代正常造血細胞。它們可釋放到血中并到達肝、脾、淋巴結(jié)、腦、腎以及生殖器官，在這些部位能繼續(xù)生長和繁殖。它們能激惹腦膜引起腦膜炎，亦能引起貧血、肝、腎功能衰竭以及其他器官損害。
【癥狀】
初始癥狀一般是由于骨髓不能產(chǎn)生足夠的正常血細胞。這類癥狀包括乏力和氣短(貧血所致)；感染和發(fā)熱(正常白細胞減少所致)，以及出血(血小板減少所致)。一些病人，嚴重感染可能是首發(fā)癥狀；而另一些病人起病可較隱匿，出現(xiàn)進行性乏力、疲倦和蒼白。出血可表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜以及刷牙后出血。顱內(nèi)的白血病細胞可引起頭痛、嘔吐和煩躁，而骨髓中的白血病細胞可引起骨和關節(jié)疼痛。
【診斷】
常用血液檢驗如全血細胞計數(shù)(見第152節(jié))能提供病人患有白血病的第一個證據(jù)。白細胞總數(shù)可以降gydjdsj.org.cn低、正�；蛟龈�，但紅細胞和血小板數(shù)量幾乎均有降低。更重要的是，顯微鏡下可見到血液標本中出現(xiàn)有未成熟白細胞(原始細胞)。由于正常血中無原始細胞，它們的出現(xiàn)即為白血病診斷所需要的依據(jù)。然而，必須進行骨髓活檢(見第152節(jié))以證實診斷，并確定白血病的分型。
【預后和治療】
在白血病無有效治療之前，大多數(shù)急性白血病患者均在診斷后4個月內(nèi)死亡。目前，許多病人已能治愈。約90％以上的急性淋巴細胞白血病患者(多為兒童)給予一個療程的化學治療即能使病情獲得控制(緩解)。許多病人會復發(fā)，但50％的兒童病例經(jīng)治療5年后可仍無白血病復發(fā)跡象。3～5歲兒童預后最好；20歲以上者預后較差。初診白細胞計數(shù)低于25000/μl的兒童或成人患者預后較好，白細胞計數(shù)增高者預后較差。
治療的目標是通過摧毀白血病細胞以獲得完全緩解。此時，正常細胞能在骨髓中重新生長。接受化療者需住院數(shù)天或數(shù)周，這將視骨髓恢復的快慢而定。在正常骨髓功能恢復之前，病人可能需要輸血以糾正貧血，輸注血小板以治療出血，以及使用抗生素以治療感染。
治療常用數(shù)種藥物的聯(lián)合化學治療，每一劑量的藥物在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)被反復給予。聯(lián)合化療方案用藥有口服強的松，每周一次長春新堿，以及靜脈給予蒽環(huán)類抗生素或門冬酰胺酶。其他藥物尚在研究之中。
治療顱內(nèi)白血病常用甲氨蝶呤直接注入腦脊液中，并給予顱腦放療。即使醫(yī)生無明確證據(jù)表明顱內(nèi)有腫瘤播散，也常給予局部的某種治療。
gydjdsj.org.cn/zhicheng/以摧毀白血病細胞為目的的初次強化化療完成后數(shù)周或數(shù)月，即應開始再次治療(鞏固化療)以殺滅任何殘存的白血病細胞。治療一般需持續(xù)2～3年。有些療程可能短些。
白血病細胞在治療后可重新出現(xiàn)(復發(fā))，常出現(xiàn)在骨髓、腦及睪丸。骨髓中白血病復發(fā)常較嚴重�；熜柚匦麻_始，盡管大多數(shù)病人對化療有反應，但再復發(fā)的危險性很大。骨髓移植為這類病人提供了最好的治愈機會，但只有當能獲得組織配型完全相合的骨髓供者時，才能進行這種治療。這種供者幾乎都來自病人近親(見第170節(jié))。顱內(nèi)白血病復發(fā)一般用化療藥物作椎管內(nèi)注射，每周1～2次。睪丸白血病復發(fā)的治療可用化學治療加放射治療。
急性髓細胞(髓細胞性、髓性、髓性單核細胞性)白血病是一種危及生命的疾病，其髓細胞(正�？砂l(fā)育為粒細胞)發(fā)生惡變并迅速取代骨髓中的正常細胞。
此類白血病可累及各年齡組病人，但多見于成人。暴露于大劑量射線以及某些腫瘤化學藥物的使用可以增加罹患急性髓性白血病的危險。
白血病細胞積聚在骨髓，毀壞并取代正常的造血干細胞。它們可釋放到血中，到達其他器官繼續(xù)生長繁殖。它們能在皮內(nèi)或皮下形成小塊腫瘤(綠色瘤)，亦能引起腦膜炎、貧血、肝腎衰竭以及其他器官損害。
【癥狀和診斷】
初始癥狀多由于骨髓不能產(chǎn)生足夠的正常血細胞。這類癥狀包括乏力、呼吸急促、感染、發(fā)熱和出血。其他癥狀可有頭痛、惡心、煩躁以及骨和關節(jié)疼痛。
全血細胞計數(shù)能提供病人罹患白血病的首要證據(jù)。顯微鏡下可見到血中有未成熟白細胞(原始細胞)。當然，一般總要做骨髓活檢以確診并確定白血病分型。
【預后和治療】
50％～85％的急性髓性白血病病人對治療有反應。20％～40％的病人在治療后5年仍顯示出無病征象。年齡50歲以上、曾經(jīng)化療或放療后繼發(fā)的急性髓性白血病患者預后最差。
治療目標為迅速達到緩解，即毀滅所有白血病性細胞。然而，相對于其他白血病類型而言，急性髓性白血病僅對較少的藥物有效。并且，治療常使病情在緩解前有所加重。病情加重是因為治療所帶來的骨髓抑制作用，使白細胞尤其是粒細胞數(shù)量減少，這樣容易招致感染。醫(yī)務人員應采取細致的護理措施預防感染，并立即使用抗生素治療發(fā)生的任何感染。有時需要輸紅細胞及血小板。
首次化療一般用7天的阿糖胞苷和3天的柔紅霉素。有時還會加入其他藥物，如硫鳥嘌呤、長春新堿以及強的松等。但這些藥物的作用是有限的。
病情緩解后一般還應接受進一步化療(鞏固化療)數(shù)周至數(shù)月，以便能保證盡可能多地殺滅白血病細胞。
通常不需要針對顱腦的治療。長期的治療亦未顯示出能改善生存率。骨髓移植能根除殘存的白血病細胞，適用于對化療反應不佳的病人，亦適用于第一療程反應較好的年輕病人。
慢性淋巴細胞白血病以大量的異常成熟淋巴細胞(白細胞一種類型)增多和淋巴結(jié)腫大為特征。
約3/4以上的病人年齡超過60歲；男性較女性發(fā)病多2～3倍。此類白血病在日本和中國較少見，并且在已移居美國的日本人中仍然少見。這說明遺傳因素在發(fā)病中起著某種作用。
惡變的成熟淋巴細胞數(shù)量首先在淋巴結(jié)內(nèi)增多。然后可擴散至肝、脾并使其腫大。當這些淋巴細胞侵犯骨髓時，逐漸使正常造血細胞減少，導致貧血、血中白細胞和血小板減少。抗體這一幫助防御感染的蛋白質(zhì)其水平和活性均下降。機體防御外來物質(zhì)的免疫系統(tǒng)亦常常失調(diào)，并與正常機體組織發(fā)生反應，損害正常組織。這種失調(diào)的免疫活性能引起紅細胞和血小板的破壞、血管炎、關節(jié)炎(類風濕性關節(jié)炎)，以及甲狀腺的炎癥(甲狀腺炎)。
慢性淋巴細胞白血病可因受累細胞不同而分為幾種類型。B細胞白血病(B淋巴細胞白血病，見第167節(jié))最常見，約占全部慢性淋巴細胞白血病的3/4以上。T細胞白血病(T淋巴細胞白血病)很少見。其他類型有Sezary綜合征(蕈樣霉菌病的白血病期，見第158節(jié))和毛細胞白血病，后者是一種少見的白血病類型，產(chǎn)生的大量異常細胞在顯微鏡下可見到明顯的絨毛狀突出物。
【癥狀和診斷】
在病程早期，大多數(shù)病人無自覺癥狀，僅有淋巴結(jié)腫大。癥狀可有疲倦、食欲不振、體重下降、活動后氣急及因脾大所致的腹脹感。T細胞白血病可在病程早期侵犯皮膚，出現(xiàn)Sezary綜合征樣的少見皮疹。病情進展時，病人可出現(xiàn)面色蒼白和牙齦出血。一般在病程后期才會發(fā)生細菌、病毒以及真菌感染。
有時，因其他原因查血細胞計數(shù)時本病才被偶然發(fā)現(xiàn)。血細胞計數(shù)顯示淋巴細胞數(shù)量明顯增高--大于5000個/μl。此時，一般需做骨髓活檢。如病人患有慢性淋巴細胞白血病，其骨髓中可見到大量異常的淋巴細胞。血液檢驗還可提示病人有貧血、血小板減少，以及抗體滴度下降。
【預后】
大多數(shù)慢性淋巴細胞白血病進展較慢。醫(yī)生需確定病程已進展到什么程度(分期)以預測病人將來的恢復前景。分期基于以下因素：血和骨髓中的淋巴細胞數(shù)量，脾臟和肝臟大小，貧血的有無，以及血小板數(shù)量。B細胞白血病確診后常能存活10～20年，病程早期一般不需治療。有重度貧血和血小板數(shù)量低于100萬個/μl的病人較其他病人更容易在數(shù)年內(nèi)死亡。一般來說，死亡的發(fā)生是由于骨髓不再能產(chǎn)生足夠的正常血細胞以攜帶氧氣、抵御感染以及防止出血。患T細胞白血病者預后多較差。
也許因為與免疫系統(tǒng)的變化有關，患慢性淋巴細胞白血病者容易發(fā)生其他腫瘤。
【治療】
由于慢性淋巴細胞白血病進展較慢，許多病人可多年不需治療，直到淋巴細胞開始明顯增多，淋巴結(jié)腫大以及紅細胞和血小板減少時才考慮治療。貧血者可輸血及注射紅細胞生成素(一種刺激紅細胞形成的藥物)。血小板輸注用于血小板減少者，感染時可用抗生素治療。放射治療用于局部不適者，可使淋巴結(jié)、肝、脾縮小。
用于治療的藥物本身并不能治愈本病，亦不能使存活期延長，并具有嚴重的副作用。過度治療帶來的危險性遠遠大于治療不足。當淋巴細胞數(shù)量太高時，醫(yī)生可能給予單獨的抗腫瘤藥物或同時給予皮質(zhì)激素。強的松以及其他皮質(zhì)激素對晚期病人有時能迅速改善病情。然而這種反應常較短暫，并且長期使用此類藥物會帶來許多不良反應，例如會增加嚴重感染的危險性。對B細胞白血病，治療藥物有烷化劑，它通過ＤＮＡ交聯(lián)作用而殺滅腫瘤細胞。對毛細胞白血病。α-干擾素和噴司他丁具有很高的療效。
慢性髓細胞(髓性，骨髓性，粒細胞性)白血病是骨髓中髓細胞惡變產(chǎn)生大量異常粒細胞的一種疾病。
本病可累及任何年齡及性別的人群，但在10歲以下兒童中較少見。
大多數(shù)白血病性粒細胞產(chǎn)生于骨髓，但部分可產(chǎn)生于脾臟和肝臟。這類細胞包括有從不成熟到成熟各階段細胞，而在急性髓性白血病僅能見到不成熟類型細胞。白血病性粒細胞能逐漸"逐"出骨髓中的正常血細胞，常引起正常骨髓被大量纖維組織所取代。病程中可有越來越多的不成熟粒細胞進入血液和骨髓(加速期)。此時可出現(xiàn)貧血和血小板減少，未成熟白細胞(原始細胞)比例亦可顯著增加。
有時，白血病性粒細胞發(fā)生進一步改變，病程進展到原始細胞危象。在原始細胞危象期，惡變的干細胞僅能產(chǎn)生不成熟粒細胞，此乃疾病惡化的征象。此時，皮膚、骨骼、顱腦以及淋巴結(jié)等處可出現(xiàn)綠色瘤(即粒細胞迅速產(chǎn)生的腫瘤)。
【癥狀】
病程早期可無癥狀。亦可有疲乏、無力、納差、體重下降、發(fā)熱或盜汗，可自感腹脹--這一般由脾臟腫大所致。淋巴結(jié)可有腫大。經(jīng)一定時間出現(xiàn)紅細胞和血小板減少時，病人病情加重，產(chǎn)生面色蒼白、牙齦腫脹及出血。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，充滿白血病性粒細胞的皮膚結(jié)節(jié)形成(綠色瘤)是特別令人擔憂的征象。
【診斷】
慢性髓細胞白血病常通過簡單的血液檢驗而明確診斷。血象可顯示白細胞計數(shù)異常增高，達5萬～100萬個/μl(正常時低于11000個)。顯微鏡下可見到血中有不同發(fā)育階段的未成熟白細胞(分化)，這種未成熟細胞正常情況下只在骨髓中能見到。其他類型的白細胞如嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞數(shù)量亦增多，還可見到幼稚的紅細胞。
為建立診斷需要作染色體或染色體片段分析的檢驗。白血病細胞的染色體核型分析總顯示有染色體的重排。常出現(xiàn)費城染色體(粘附有另一染色體的特異性片段)以及其他異常染色體重排。
【治療和預后】
盡管大多數(shù)治療不能治愈本病，但它們確能延緩本病的進展。約20％～30％的病人于確診后2年內(nèi)死亡，以后每年約25％的病人死亡。許多病人能存活4年或4年以上，但最終死于加速期或原始細胞危象期。原始細胞危象的治療與急性淋巴細胞白血病相似。發(fā)生原始細胞危象后平均存活時間僅約2個月，化學治療能使存活期延長到8～12個月。
若白細胞計數(shù)降至5萬/μl以下時即可認為治療獲得成功。即使目前最好的治療也不可能殺滅所有的白血病細胞。唯一的治愈機會是骨髓移植(見第170節(jié))。骨髓移植在病程早期療效最好，在加速期或急變期時療效較差。移植的骨髓必須來源于組織配型完全相合的某一供者，多為患者的同胞近親。近來，α-干擾素顯示能使骨髓恢復正常，達到緩解，但還不知道是否有長期益處。
羥基脲作為口服藥是本病最常用的化療藥物。馬利蘭對本病亦有幫助，但由于其嚴重的毒性作用，一般只作為短期用藥。
除藥物治療外，脾區(qū)放射治療有時也能降低白血病細胞的數(shù)量。有時需行外科脾切除以減輕腹部不適，增加血小板數(shù)量，減少輸血次數(shù)。
