淋巴瘤是淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。
淋巴系統(tǒng)通過淋巴管網(wǎng)絡(luò)將淋巴細胞這種專業(yè)化的白細胞攜帶到包括骨髓在內(nèi)的人體全身各處(見第167節(jié)圖)。散布于整個網(wǎng)絡(luò)的淋巴結(jié)(常被誤稱為淋巴腺)能收集淋巴細胞。惡變的淋巴細胞(淋巴瘤細胞)可以局限在一個淋巴結(jié)內(nèi)，亦可擴散到人體的任何器官。
淋巴瘤有兩種主要類型：霍奇金淋巴瘤(常稱為霍奇金病)和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤有很多亞類，包括伯基特淋巴瘤和蕈樣霉菌病。
霍奇金病以具有獨特形態(tài)的里-斯氏細胞這一腫瘤細胞為顯著特征。
里-斯氏細胞是一種體積較大的惡性淋巴細胞，具有一個以上的細胞核。它們可在淋巴結(jié)活檢標本中在顯微鏡下觀察到。
霍奇金病按鏡下組織學(xué)特征被分為四種類型。
霍奇金病的四種類型
| 類型 | 鏡下特點 | 發(fā)病比例 | 病程進展 |
| 淋巴細胞優(yōu)勢型 | 里—斯氏細胞很少，但淋巴細胞較多 | 3% | 慢 |
| 結(jié)節(jié)硬化型 | 里—斯氏細胞較少，有其他各種類型白細胞，有片狀纖維結(jié)締組織 | 67% | 一般 |
| 混合細胞型 | 里—斯氏細胞易見，有其他各種類型白細胞 | 25% | 較快 |
| 淋巴細胞消減型 | 大量里—斯氏細胞，很少淋巴細胞，有廣泛的纖維結(jié)締組織 | 5% | 很快 |
【病因】
在美國每年有6000～7000例新病例被發(fā)現(xiàn)。本病男性較多見，即每2例女性即有3例男性。任何年齡均可發(fā)病，但10歲前發(fā)病少見。15～34歲和60歲以上年齡組中最常見。本病病因未明，病毒如E-B病毒被某些權(quán)威懷疑與發(fā)病有關(guān)，但本病無傳染性。
【癥狀】
當(dāng)病人出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，霍奇金病一般才被發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大最常見于頸部，亦可在腋窩或腹股溝。淋巴結(jié)腫大常為無痛性，可在飲酒后出現(xiàn)疼痛，持續(xù)數(shù)小時。胸部或腹部的深部淋巴結(jié)腫大常在X線胸片或CT掃描時被無意發(fā)現(xiàn)。
霍奇金病除淋巴結(jié)腫大外還可出現(xiàn)其他癥狀，如發(fā)熱、盜汗以及體重減輕�？捎袩o明顯原因的gydjdsj.org.cn/yaoshi/皮膚瘙癢。一些病人有周期熱，即幾天高熱后又間隙以數(shù)天至數(shù)周的正�；虻陀谡ｓw溫。其他癥狀的出現(xiàn)取決于淋巴瘤的生長部位。病人亦可無癥狀或僅有少數(shù)癥狀。
霍奇金病的癥狀
| 癥狀 | 原因 |
| 紅細胞（貧血)、白細胞、血小板數(shù)量減少、骨痛 | 淋巴瘤侵犯到骨髓 |
| 肌無力；聲嘶 | 淋巴結(jié)腫大壓迫脊髓神經(jīng)或支配聲帶的神經(jīng) |
| 黃疸 | 淋巴瘤阻斷了肝內(nèi)膽汁的流動 |
| 面部、頸部浮腫，以及上肢水腫（上腔靜脈綜合征) | 腫大的淋巴結(jié)阻斷了頭部血液向心臟回流 |
| 下肢腫脹（腿、腳) | 淋巴瘤阻斷了下肢淋巴液的回流 |
| 肺炎樣病變 | 淋巴瘤侵犯到肺 |
| 抗感染能力下降，對真菌、病毒感染的易感性增加 | 疾病還在繼續(xù)擴散 |
【診斷】
在霍奇金病，淋巴結(jié)常呈無痛性緩慢長大。亦無明顯感染。當(dāng)病人有感冒或其他感染時，淋巴結(jié)可迅速長大，但此非霍奇金病典型表現(xiàn)。若淋巴結(jié)增大持續(xù)一周以上時，醫(yī)生應(yīng)懷疑到霍奇金病。尤其是當(dāng)病人尚有發(fā)熱、盜汗和體重減輕時醫(yī)生更應(yīng)疑診。
血細胞計數(shù)異常及其他血液檢驗可以提供一些支持證據(jù)，但要明確診斷，醫(yī)生必須對受累淋巴結(jié)進行病理活檢，以查看是否有里-斯氏細胞的存在�；顧z類型取決于是哪個淋巴結(jié)腫大和需要多少組織才能確診。醫(yī)生必須切取足夠的組織以便能區(qū)分與霍奇金病相似的其他淋巴結(jié)腫大疾病，如非霍奇金淋巴瘤，其他有類似癥狀的腫瘤、傳染性單核細胞增多癥、弓形體病、巨細胞病毒疾病、白血病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病以及艾滋病。
若腫大淋巴結(jié)靠近頸部表面，可用穿刺活檢。此操作需皮膚局麻，然后用針和注射器取出一小塊組織。若取出的組織太少不能確診和分型，需作一小切口再取出一較大的組織塊。若腫大淋巴結(jié)不靠近體表，如位于胸部的深部，則需采用較復(fù)雜的手術(shù)。
霍奇金病的分期
治療之前，醫(yī)生必須確定淋巴瘤擴散的程度--疾病的分期。單一的捫診僅能查到單一的腫大淋巴結(jié)，而分期方法能查到更多的隱匿病灶。本病按擴散的程度和癥狀分為四期。治療的選擇以及預(yù)后均以分期作為基礎(chǔ)。Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期病人有良好的治愈機會，而50％以上的Ⅳ期病人亦有較好的治愈機會。
每一期又根據(jù)有(A)無(B)以下癥狀之一再分亞類：不明原因發(fā)熱(連續(xù)3天體溫超過38℃)，盜汗以及在最近6個月內(nèi)體重?zé)o故下降10％以上。例如，Ⅱ期可又分為ⅡA或ⅡB。
多種方法可用于分期或評估霍奇金病。胸部X線攝片可幫助發(fā)現(xiàn)心臟周圍的淋巴結(jié)腫大。淋巴管X線顯像已被腹部和盆腔的CT掃描所大量取代。后者既快又舒適，且能準確地探測到腫大的淋巴結(jié)或淋巴瘤是否向肝臟或其他器官擴散。
鎵同位素掃描是另一種可用于分期并監(jiān)測療效的方法。小劑量鎵注射入血后2～4天行同位素掃描，可以顯示出內(nèi)臟器官的影
像。
有時，需要作外科剖腹探查以確定淋巴瘤是否播散。在此過程中，外科醫(yī)生常同時做脾臟切除術(shù)以及肝臟活檢以確定淋巴是否擴散到這些器官。剖腹探查只有當(dāng)其結(jié)果可能影響到治療的選擇時，例如醫(yī)生很想知道是否應(yīng)采取放射治療或化療或兩種同時治療，才考慮進行這種有創(chuàng)性檢查。
霍奇金病的分期和預(yù)后
| 分期 | 擴散范圍 | 治愈可能性*（%) |
| Ⅰ | 局限在身體一個部位的淋巴結(jié)（如右側(cè)頸部) | ﹥95 |
| Ⅱ | 同側(cè)橫膈（上或下)兩個或兩個部位以上的淋巴結(jié)受累（如頸部和腋窩) | 90 |
| Ⅲ | 橫膈上下淋巴結(jié)均受累（如頸部和腹股溝) | 80 |
| Ⅳ | 淋巴結(jié)和其他部位受到侵犯（如骨髓、肺、肝) | 60～70 |
| *無病存活15年 |
【治療】
兩種有效的治療分別是放射治療和化學(xué)治療。通過一種或兩種治療大多數(shù)霍奇金病均可被治愈。
單獨放射治療可使90％以上的Ⅰ期或Ⅱ期病人達到治愈。治療常在門診進行，療程約4～5周。放射投照部位為受累淋巴結(jié)和周圍淋巴結(jié)。胸部明顯腫大的淋巴結(jié)在放療之前或之后應(yīng)給予化學(xué)治療。通過這種聯(lián)合治療，85％的病人可被治愈。
Ⅲ期霍奇金病的治療隨不同的情況而有差異。若病人無癥狀，有時可給予單獨的放射治療。然而僅65％～75％的病人可被治愈。加入化學(xué)治療可使治愈的可能性提高到75％～80％。若病人有癥狀，應(yīng)給予化學(xué)治療或再加入放射治療。此類病人治愈率介于70％～80％。
對Ⅳ期病人一般用聯(lián)合化療。兩種常用的聯(lián)合化療方案為MOPP(氮芥、長春新堿、甲基芐肼和強的松)方案和ABVD(阿霉素、博來霉素、長春花堿和氮烯咪胺)方案。每一化療周期持續(xù)1個月，總療程為6個月或6個月以上。尚有其他聯(lián)合化療方案。即使對這一晚期病人，尚有50％以上的病人可被治愈。
作出使用化療的決定對病人和醫(yī)生來說都是困難的。盡管化療能極大地改善病人的gydjdsj.org.cn/Article/治愈機會，但其副作用是顯著的。這類藥物可引起短暫或持久的不育，增加感染的危險性以及引起脫發(fā)。一些病人在放療或化療以后5～10年或更長時間可以發(fā)生白血病及其他腫瘤。同時使用放化療者機率可能更大。
放療或化療后病情無改善，或雖有改善但在6～9個月內(nèi)又復(fù)發(fā)者比1年后才復(fù)發(fā)的病人其長期存活的機會較少。進一步使用大劑量放化療與骨髓移植或外周血干細胞移植(見第170節(jié))聯(lián)合應(yīng)用對部分病人可能有益。但這種治療可出現(xiàn)嚴重的致命性感染；約20％～40％的骨髓移植病人在3年后仍免除了霍奇金病，因而極可能被治愈。最好的療效出現(xiàn)在年齡小于55歲且健康情況較好的病人。
霍奇金病的聯(lián)合化療方案
| 方案 | 藥物 | 評價 |
| MOPP | 氮芥 長春新堿 甲基芐肼 強的松 | 最早的方案，1968年開始使用，目前已少用 |
| ABVD | 阿霉素 博萊霉素 長春花堿 氮烯咪胺 | 為減少MOPP的副作用如不育、白血病而提出的替代方案，副作用有心、肺毒性。治愈率與MOPP相當(dāng)。比MOPP常用 |
| Ch/VPP | 瘤可寧 長春花堿 甲基芐肼 強的松 | 脫發(fā)較MOPP和ABVD少見 |
| MOPP/ABVD | MOPP和ABVD交替使用 | 為改善總體治愈率而推出。但此結(jié)果尚未得到證實。無復(fù)發(fā)生存率有所改善 |
| MOPP/ABVD 雜交方案 | MOPP，交替使用 阿霉素、博萊霉素 長春花堿 | 為改善總體治愈率并降低MOPP/ABVD的毒性而改良推出。尚在評估中 |
非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)并常播散到全身各處的一組相關(guān)的惡性腫瘤。
本病部分進展很慢(數(shù)年)，部分播散迅速(數(shù)月)。非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病常見。在全美每年約診斷5萬名新病例。而新的病例數(shù)還在增多，尤其在老年人及艾滋病感染者中。
非霍奇金淋巴瘤病因未明。一些證據(jù)提示與尚未確定的病毒有關(guān)。但本病未表現(xiàn)出傳染性。一種少見的進展迅速的非霍奇金淋巴瘤與HTLV-Ⅰ(人類T細胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的感染有關(guān)，這種病毒為逆轉(zhuǎn)錄病毒，與引起艾滋病的人類免疫缺陷病毒在功能上相似。非霍奇金淋巴瘤可以是艾滋病的并發(fā)癥之一，這與每年新病例的增加有一定關(guān)系。
【癥狀】
初發(fā)癥狀多為某一部位的淋巴結(jié)增大，如頸部、腹股溝或人體其他任何部位。淋巴結(jié)增大較慢且為無痛性。偶爾，扁桃體部位的淋巴結(jié)增大可引起吞咽困難。胸部或腹部的深部淋巴結(jié)增大可壓迫各種器官，引起呼吸困難、納差、嚴重便秘、腹痛，或進行性腿部腫脹。若淋巴瘤侵犯血液可并發(fā)白血病。淋巴瘤和白血病有很多相似點(見第157節(jié))。非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病更易侵犯骨髓、胃腸道和皮膚。
在兒童，非霍奇金淋巴瘤的首發(fā)癥狀常為淋巴瘤細胞浸潤骨髓、血液、皮膚、腸管、腦和脊髓，而非淋巴結(jié)腫大。浸潤可引起貧血、皮疹以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如無力和異常感覺。腫大的淋巴結(jié)多位于深部，引起胸腔積液和呼吸急促；亦可壓迫腸管引起納差或嘔吐；或者可以阻斷淋巴管引起體液的潴留。
非霍奇金淋巴瘤的癥狀
| 癥狀 | 原因 | 發(fā)生概率（%) |
| 呼吸困難面部水腫 | 胸腔淋巴結(jié)腫大 | 20～30 |
| 納差、嚴重便秘、腹痛或腹脹 | 腹部淋巴腫大 | 30～40 |
| 腿部進行性腫脹 | 腹股溝或腹部淋巴管阻塞 | 10 |
| 體重減輕，腹瀉吸收不良（干擾了營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和轉(zhuǎn)運入血) | 小腸浸潤 | 10 |
| 肺周液體積聚（胸腔積液) | 胸腔淋巴管阻塞 | 20～30 |
| 皮膚增厚、變黑、發(fā)癢 | 皮膚浸潤 | 10～20 |
| 體重減輕、發(fā)熱、盜汗 | 疾病在全身擴散 | 50～60 |
| 貧血（紅細胞數(shù)量不足) | 消化道出血、脾大、脾功能亢進、異�？贵w破壞紅細胞（溶血性貧血)、淋巴瘤侵犯骨髓、化療或放療后骨髓造血不足 | 30，最終幾乎達100 |
| 容易發(fā)生嚴重細菌感染 | 骨髓和淋巴結(jié)浸潤使抗體產(chǎn)生減少 | 20～30 |
【診斷和分期】
診斷非霍奇金淋巴瘤必須進行淋巴結(jié)活檢以鑒別霍奇金病和其他引起淋巴結(jié)腫大的疾病。
根據(jù)淋巴結(jié)的顯微鏡下改變和淋巴瘤起源的淋巴細胞類型(B或T淋巴細胞，見第156節(jié))，非霍奇金淋巴瘤可以進行分型。盡管已有多種修正的分期系統(tǒng)，一種將細胞類型與預(yù)后相關(guān)的分期系統(tǒng)目前仍被使用。它將淋巴瘤分為：低度惡性，預(yù)后較好；中度惡性，預(yù)后介于低度和高度之間；高度惡性，預(yù)后最差。由于這種分型未考慮治療與預(yù)后的關(guān)系，因而有一定誤導(dǎo)：許多低度惡性淋巴瘤經(jīng)數(shù)年或十年以后成為一種致命性疾病；另有很多中高度惡性淋巴瘤目前已能得到完全治愈。
本病常在就診時即已廣泛播散；僅有10％～30％的病例仍局限于人體某一部位。要確定疾病播散的程度和淋巴瘤組織的多少(分期)，常采用腹部和盆腔的CT掃描；鎵掃描亦有一些幫助。很少需要外科途徑來進行分期。多數(shù)情況下應(yīng)作骨髓活檢。本病的分期與霍奇金病相似，但在判斷預(yù)后方面不太準確。能較準確判斷預(yù)后的新的分期系統(tǒng)已被修改提出，主要基于某些血液檢驗結(jié)果以及病人的總體狀況。
【治療】
對某些病人而言，完全的治愈是可能的。對另外部分病人，治療能延長生命并改善癥狀達數(shù)年之久。治愈或長期存活的可能性大小取決于淋巴瘤的類型以及治療時疾病所處的分期。一般而言，來源于T淋巴細胞的淋巴瘤對治療的反應(yīng)較B細胞淋巴瘤差。年齡超過60歲、有全身淋巴瘤播散和大量的腫瘤、嚴重疲乏無力臥床不起者，其治愈的可能性較低。
早期病例(Ⅰ期和Ⅱ期)常用放射治療處理局部淋巴瘤以及鄰近區(qū)域。盡管放射治療一般不能治愈低度惡性淋巴瘤，但它能使病人生存期延長5～8年。對中度患者放療可使生存期延長2～５年。而對高度惡性淋巴瘤患者，放射治療僅能使病人生存期延長6個月～1年。然而，只要在病程早期即開始治療，單純聯(lián)合化療，或與放射治療一起能使50％以上的中高度惡性淋巴瘤獲得治愈。
大多數(shù)病人均在確診時即為晚期病例(Ⅲ期和Ⅳ期)。低度惡性者也許不需要立即治療，但應(yīng)嚴密觀察以確定尚無嚴重的潛在并發(fā)癥。化療適用于中度惡性者。高度惡性者由于病情進展迅速，應(yīng)立即給予強化化療。
目前已有很多潛在有效的化學(xué)治療方案�；煂Φ投葠盒哉呖山o予單次單劑量藥物，對中高度惡性者應(yīng)各種藥物一起聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合化療的進步已使晚期病人的完全治愈率提高到50％～60％。研究者們正在研究強化化療方案與生長因子和骨髓移植的使用。
正在研究的新治療方法有與毒素結(jié)合的單克隆抗體(免疫球蛋白)，即抗體含有毒性物質(zhì)如放射性同位素以及稱為蓖麻蛋白的植物蛋白質(zhì)。這些經(jīng)裁剪制造的抗體能特異性附著到淋巴瘤細胞上，釋放出毒性物質(zhì)而殺傷淋巴瘤細胞。
標準化療方案對復(fù)發(fā)后病人療效有限。新的二線藥物方案正在試用，它們比其他治療危險性大，但可以提供較好的治愈機會。
骨髓移植(見第170節(jié))的骨髓可從病人自身獲得(凈化淋巴瘤細胞)，亦可從相合的供者處取得。骨髓移植在55歲以下者成功率最高。用標準化療方案不能治愈的病人有30％～50％可通過骨髓移植而被治愈。但它有某些危險性。約5％的病人可在移植后早期死于感染。骨髓移植亦正在用于化療早期反應(yīng)好，但又很容易復(fù)發(fā)的病人。
非霍奇金淋巴瘤的聯(lián)合化療方案
| 方案 | 藥物 | 評價 |
| 單劑藥物治療 | 瘤可寧或環(huán)磷酰胺 | 用于低度惡性淋巴瘤，使淋巴結(jié)縮小，改善臨床癥狀 |
| CVP（COP) | 環(huán)磷酰胺 長春新堿 強的松 | 用于低度和部分中度惡性淋巴瘤以使淋巴結(jié)縮小，改善癥狀。反應(yīng)較單劑藥物作用快 |
| CHOP | 環(huán)磷酰胺 阿霉素 長春新堿 強的松 | 為中度和部分高度惡性淋巴瘤的標準治療方案。對高危組病人正在試用大劑量方案 |
| C-MOPP | 環(huán)磷酰胺 長春新堿 甲基芐肼 強的松 | 為老方案；用于中度和部分高度惡性淋巴瘤；亦用于有心臟疾患不能耐受阿霉素者 |
| M-BACOD | 甲氨蝶呤 博來霉素 阿霉素 環(huán)磷酰胺 長春新堿 地塞米松 | 較CHOP方案毒性大，需嚴密監(jiān)測肺、腎功能；總的療效與CHOP相似 |
| Pro MACE/CytaBOM | 甲基芐肼 甲氨蝶呤 阿霉素 環(huán)磷酰胺 足葉乙甙 交替使用 阿糖胞苷 博來霉素 長春新堿 甲氨蝶呤 | ProMACE方案與CytaBOM方案交替使用，總的療效與CHOP相似 |
| MACOP-B | 甲氨蝶呤 阿霉素 環(huán)磷酰胺 長春新堿 強的松 博來霉素 | 主要優(yōu)點為療程短（僅12周)，但需每周用藥（其他多數(shù)方案均為每3～4周一個療程，共6個療程)；總的療效與CHOP相似 |
伯基特淋巴瘤是一種高度惡性的非霍奇金淋巴瘤，它起源于B淋巴細胞，容易播散到淋巴系統(tǒng)以外的部位如骨髓、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及腦脊液。
伯基特淋巴瘤可發(fā)生于任何年齡，但最常見于兒童和青年，特別是男性病人。亦可并發(fā)于艾滋病人。
與其他淋巴瘤不同，本病有特殊的地理分布：它最常見于中非，在美國很少見。本病由E-B病毒所致。E-B病毒在美國居民可引起傳染性單核細胞增多癥；但有伯基特淋巴瘤的病人并不傳播本病。為什么同樣的病毒在不同地域引起不同的疾病目前尚未闡明。
【癥狀】
大量的淋巴瘤細胞可積聚在淋巴結(jié)和腹部器官中引起相應(yīng)部位的腫脹。淋巴瘤細胞可侵犯小腸引起腸梗阻和腸道出血。頸部和頜骨可腫脹，有時出現(xiàn)疼痛。
【診斷和治療】
要明確診斷，醫(yī)生必須做異常組織的病理活檢。還必須進行有關(guān)檢查以明確疾病的播散范圍(分期)。很少有病變僅局限在一個部位的。若確診時淋巴瘤已播散到骨髓、血液以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則預(yù)后很差。
若不給予治療，本病將迅速發(fā)展而危及生命。有時可能需行外科治療以去除受累的腸段，以免發(fā)生出血、梗阻及穿孔。化療應(yīng)強有力。藥物包括聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長春新堿、阿霉素以及阿糖胞苷。化療能使80％的局部病變者和70％的輕度進展者達到治愈。對廣泛播散的病人，僅有50％～60％的治愈率。若有骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，則治愈率降低到20％～40％。
蕈樣霉菌病是一種少見的、持續(xù)而緩慢生長的非霍奇金淋巴瘤，它來源于成熟T淋巴細胞，病變主要累及皮膚；亦可以播散到淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官。
蕈樣霉菌病由于起病隱匿、生長緩慢，因此早期常不被發(fā)現(xiàn)。以后出現(xiàn)經(jīng)久不消的瘙癢性皮疹。可有局部皮膚增厚。瘙癢性皮膚最后可發(fā)展為結(jié)節(jié)并緩慢播散。
有時，蕈樣霉菌病可發(fā)展成白血病(Sézary綜合征)，其異常淋巴細胞出現(xiàn)在血中，皮膚瘙癢加重，變干、發(fā)紅以及脫屑。
【診斷和治療】
即使通過活檢，醫(yī)生在病程早期也很難診斷此病。隨著病程的進展，活檢可發(fā)現(xiàn)皮膚內(nèi)有淋巴瘤細胞。大多數(shù)病人確診的年齡均大于50歲。不給予治療，他們亦能存活7～10年。
皮膚的增厚部位可用β射線放療。亦可用日光和可的松樣類固醇藥物治療。氮芥局部皮膚用藥能減輕瘙癢，縮小病灶范圍。干擾素亦能減輕癥狀。若病變播散到淋巴結(jié)和其他器官，則需要化療。
